奧巴馬醫(yī)改上線風(fēng)波

31歲的得州工程師蘇立文（Mark Sullivan）最近心情輕松。在一家科技企業(yè)打工兩年后，他打算創(chuàng)立一家可視化處理消費(fèi)者信息的公司。然而令他為難的是，辭職意味著將失去已有的醫(yī)療保險(xiǎn)，這無(wú)形中增加了他創(chuàng)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)問(wèn)題如今得到了解決。

10月1日，蘇立文在剛上線的Healthcare.gov成功注冊(cè)，他花了四天時(shí)間瀏覽網(wǎng)站提供的76份健康保險(xiǎn)計(jì)劃，最終為自己選購(gòu)了保費(fèi)較低的青銅保險(xiǎn)計(jì)劃。為此，他將每個(gè)月支付150美元的保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)他的經(jīng)濟(jì)狀況，政府為他提供每月82美元的稅收優(yōu)惠，即每月實(shí)際花費(fèi)78美元就可獲得醫(yī)療保險(xiǎn)。蘇立文對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)，如果沒(méi)有奧巴馬醫(yī)改（Obamacare），他的公司Vasolo可能到現(xiàn)在還沒(méi)開(kāi)業(yè)。

蘇立文是2010年通過(guò)的《可支付健康保險(xiǎn)法》（又被稱為“奧巴馬醫(yī)改”）的典型受惠者，該法案針對(duì)65歲以下沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保的美國(guó)人。不過(guò)，和熟悉網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的蘇立文相比，不少美國(guó)人在使用剛剛上線的全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)交易平臺(tái)Healthcare.gov時(shí)并不太順利。他們發(fā)現(xiàn)登陸這個(gè)網(wǎng)站的等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，注冊(cè)過(guò)程中一些下拉選項(xiàng)為空白，而且注冊(cè)成功后可能無(wú)法再次登陸。

不久，美國(guó)媒體開(kāi)始鋪天蓋地地披露新網(wǎng)站的各種其他毛病，例如保險(xiǎn)公司無(wú)法正確調(diào)取用戶信息、用戶的隱私存在潛在的泄露隱患等等。除了聯(lián)邦政府的網(wǎng)站，一些由州政府自主運(yùn)營(yíng)的線上醫(yī)療保險(xiǎn)交易所也出現(xiàn)類似問(wèn)題，包括加利福尼亞、馬里蘭、紐約、科羅拉多、華盛頓特區(qū)和俄勒岡州等。

代表Healthcare.gov的線上醫(yī)療保險(xiǎn)交易所是《可支付健康保險(xiǎn)法》的核心組成部分，旨在為沒(méi)有醫(yī)保的美國(guó)人提供公共醫(yī)保產(chǎn)品，同時(shí)為沒(méi)有支付能力的人提供稅收優(yōu)惠或補(bǔ)貼。網(wǎng)站上線后碰到的技術(shù)障礙，成為共和黨人攻擊奧巴馬醫(yī)改政策新的火力點(diǎn)。

賓夕法尼亞大學(xué)沃頓商學(xué)院研究醫(yī)療健康管理的教授柯斯達(dá)德（Jonathan Kolstad）對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示，聯(lián)邦政府運(yùn)營(yíng)的線上交易所比以前在麻省及猶他州成功運(yùn)營(yíng)的同類產(chǎn)品要復(fù)雜得多，前者涉及對(duì)使用聯(lián)邦交易所的30多個(gè)州的醫(yī)保產(chǎn)品的個(gè)性化，收集大量的收入和身份信息，并通過(guò)國(guó)稅局和國(guó)土安全部的資料庫(kù)進(jìn)行驗(yàn)證和核準(zhǔn)，因此在技術(shù)上確實(shí)存在巨大的挑戰(zhàn)。

不過(guò)，如果不盡快排除網(wǎng)站的障礙，就意味著打亂整個(gè)醫(yī)改的進(jìn)程，更會(huì)損害奧巴馬的聲譽(yù)。按《可支付健康保險(xiǎn)法》，2014年的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)在2014年3月31日之前完成注冊(cè)登記，如果參保人希望所購(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)在2014年1月1日生效，則必須在2013年12月15日前購(gòu)買(mǎi)。

至今，網(wǎng)站的技術(shù)問(wèn)題尚未得到完全解決，副總統(tǒng)拜登與衛(wèi)生和公共服務(wù)部部長(zhǎng)凱瑟琳·賽比留斯已分別公開(kāi)道歉，主管Healthcare.gov的首席技術(shù)官員Tony Trenkle于11月7日辭職負(fù)責(zé)。

讓夾心層有醫(yī)保

美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中少有未實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國(guó)家。自杜魯門(mén)總統(tǒng)以來(lái)，歷屆美國(guó)總統(tǒng)都試圖在醫(yī)療改革上有所作為，但迫于利益集團(tuán)和其他異議者的壓力很難成功。2010年，在奧巴馬的大力推動(dòng)下，國(guó)會(huì)通過(guò)了《可支付健康保險(xiǎn)法》，成為美國(guó)邁向全民醫(yī)保的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

美國(guó)的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)主要依靠市場(chǎng)定價(jià)，這與加拿大、德國(guó)等其他發(fā)達(dá)國(guó)家依靠政府定價(jià)的做法不同，也造成了美國(guó)醫(yī)療行業(yè)的許多高價(jià)傳奇。美國(guó)知名記者布瑞爾（Steven Brill）2013年初發(fā)表在《時(shí)代周刊》上的封面文章《痛苦的藥片：為什么醫(yī)療費(fèi)用正讓我們傾家蕩產(chǎn)》（Bitter Pill： Why Medical Bills Are Killing US）中指出，美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的價(jià)格主要由賣(mài)方把控，醫(yī)院往往過(guò)度診斷、漫天要價(jià)，醫(yī)療器材生產(chǎn)商和制藥商為了盈利，脫離實(shí)際需求地開(kāi)發(fā)和推銷更新更貴的產(chǎn)品，助推費(fèi)用上漲；美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利水平之高，使不少醫(yī)院和企業(yè)成為當(dāng)?shù)氐闹еa(chǎn)業(yè)，這也使它們得以利用強(qiáng)大的政治和經(jīng)濟(jì)影響力，長(zhǎng)期在國(guó)會(huì)游說(shuō)、保持醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀。

一些咨詢機(jī)構(gòu)的報(bào)告顯示，美國(guó)人每年在醫(yī)療上的開(kāi)銷大約占GDP的20%，比世界上排名前十位的國(guó)家的總和還多；大約有60%的申請(qǐng)個(gè)人破產(chǎn)的案例與無(wú)力承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)相關(guān)。共和黨前總統(tǒng)候選人洪博培（Jon Huntsman）近期接受《華爾街日?qǐng)?bào)》專訪時(shí)估計(jì)，美國(guó)每年在醫(yī)療上的浪費(fèi)高達(dá)總費(fèi)用的40%-50%。

高額的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于沒(méi)有醫(yī)保的人來(lái)說(shuō)無(wú)疑是痛苦的經(jīng)歷。根據(jù)美國(guó)人口統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)，2012年大約有4800萬(wàn)美國(guó)人沒(méi)有醫(yī)保，占美國(guó)總?cè)丝诘募s15.7%，這些人是美國(guó)醫(yī)保政策的夾心層，他們往往沒(méi)有固定職業(yè)或者雇主不提供醫(yī)療保險(xiǎn)，其收入既沒(méi)有窮到享受Medicaid的程度，又沒(méi)有富到愿意自己支付醫(yī)療保險(xiǎn)的地步；加上年齡又不到65歲，因此也無(wú)法享受Medicare提供的醫(yī)保。Medicaid和Medicare是由美國(guó)政府資助的兩項(xiàng)最重要的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，前者針對(duì)收入在貧困線以下的家庭和個(gè)人，后者針對(duì)65歲以上的美國(guó)人以及65歲以下身體有殘障的人士。

奧巴馬醫(yī)改的主要目的就是為沒(méi)有醫(yī)保的人提供負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)保。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主保羅·克魯格曼在《紐約時(shí)報(bào)》的專欄中將新醫(yī)改的措施歸納為三條基本理念：社群統(tǒng)一費(fèi)率、個(gè)人強(qiáng)制參保與補(bǔ)貼?？唆敻衤M(jìn)一步解釋說(shuō)，所謂“社群統(tǒng)一費(fèi)率”是指保險(xiǎn)公司對(duì)一個(gè)區(qū)域里的所有人——無(wú)論投保前健康狀況如何——使用統(tǒng)一的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這樣就保證已經(jīng)患病的人不會(huì)因保費(fèi)太高被排除在外；如此一來(lái)勢(shì)必增加保險(xiǎn)公司的成本，因此必須實(shí)行“個(gè)人強(qiáng)制參?！?，要求盡量多的健康人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，從而平攤保險(xiǎn)池內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)；最后，可能還是有一部分人無(wú)法承擔(dān)費(fèi)用，那么政府必須提供一定數(shù)額的補(bǔ)助或稅收優(yōu)惠?？唆敻衤鼜?qiáng)調(diào)“這三者缺一不可”。

奧巴馬在2009年在國(guó)會(huì)聽(tīng)證會(huì)上表示，新的醫(yī)改旨在建立一個(gè)非盈利的公共保險(xiǎn)醫(yī)療交換市場(chǎng)，為沒(méi)有保險(xiǎn)的人提供可支付的保險(xiǎn)；它不會(huì)影響現(xiàn)存的保險(xiǎn)合同和政策，政府通過(guò)提供可選項(xiàng)，吸納保險(xiǎn)用戶，從另一方面來(lái)說(shuō)也是通過(guò)市場(chǎng)的調(diào)解促進(jìn)保險(xiǎn)公司降低保費(fèi)、提高服務(wù)、從政府手中贏得更多消費(fèi)者。

2013年10月1日，花費(fèi)超過(guò)4億美元打造的一站式網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)Healthcare.gov上線?？滤惯_(dá)德對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示，采取網(wǎng)上醫(yī)保交易有如下好處：首先網(wǎng)絡(luò)為申請(qǐng)人、保險(xiǎn)公司、政府和醫(yī)院提供最快捷和迅速的信息索取平臺(tái)，方便提供個(gè)性化服務(wù)，其次通過(guò)把所有信息聚集在一個(gè)池子里有助于把控風(fēng)險(xiǎn)，最后通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化網(wǎng)站可以減少保險(xiǎn)公司對(duì)患病投保人的歧視。官方公布資料顯示，平臺(tái)上線的第一個(gè)月只有10.6萬(wàn)人注冊(cè)，官方原本預(yù)計(jì)到明年3月31日，將有700萬(wàn)人通過(guò)網(wǎng)站購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，現(xiàn)在前景未卜。

不過(guò)，推行奧巴馬醫(yī)改藍(lán)圖需要大量資金作為后盾。根據(jù)保守派智庫(kù)傳統(tǒng)基金會(huì)的預(yù)計(jì)，在2014年-2023年期間，新醫(yī)改將增加1.8萬(wàn)億美元的政府支出，用于支付在保險(xiǎn)交換市場(chǎng)的補(bǔ)助和因Medicaid受益人群擴(kuò)大產(chǎn)生的花費(fèi)。目前，美國(guó)政府已經(jīng)有接近17萬(wàn)億美元的債務(wù)，其中大部分來(lái)自已存在的福利項(xiàng)目。

老布什總統(tǒng)的醫(yī)改顧問(wèn)、沃頓商學(xué)院教授保利（Mark Pauly）對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者解釋說(shuō)，新醫(yī)改的主要資金來(lái)自節(jié)省其他政府資助醫(yī)保計(jì)劃的經(jīng)費(fèi)（特別是Medicare），其次是增加對(duì)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、高收入人群的稅收。這種劫富濟(jì)貧的方法也使醫(yī)保法案在國(guó)會(huì)屢遭阻撓。

在政府債臺(tái)高筑的情況下，奧巴馬試圖達(dá)到在控制成本的同時(shí)提高醫(yī)保質(zhì)量的目標(biāo)，但和很多人一樣保利并不看好這種愿景。他說(shuō)：“政府曾經(jīng)做過(guò)一些實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證，至今為止這些實(shí)驗(yàn)都不太成功。我們能做的就是賭一把，希望它在實(shí)踐中能奏效吧?！?/p>

現(xiàn)實(shí)難題

奧巴馬醫(yī)改倡導(dǎo)了一系列創(chuàng)新性但頗具爭(zhēng)議的理念。正如保利所說(shuō)，醫(yī)改是否能最終推行下去還要看運(yùn)營(yíng)狀況和實(shí)際效果如何。網(wǎng)站上線一個(gè)多月以來(lái)，既有人像蘇立文一樣歡欣鼓舞，又有一些新的問(wèn)題和矛盾開(kāi)始顯現(xiàn)。

首先，在網(wǎng)站上實(shí)際注冊(cè)的人數(shù)并沒(méi)有達(dá)到官方的期望?！度A爾街日?qǐng)?bào)》和哥倫比亞廣播公司聯(lián)合收集的行業(yè)數(shù)據(jù)顯示，截至11月上旬，僅有大約5萬(wàn)人成功地在聯(lián)邦網(wǎng)站上注冊(cè)。

注冊(cè)人數(shù)過(guò)少對(duì)于社群統(tǒng)一費(fèi)率制是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。在以個(gè)人為主體的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)人承包的金額是否達(dá)到精算價(jià)值來(lái)決定是否賠付保險(xiǎn)，如果沒(méi)有達(dá)到，就可能被拒保；在社群統(tǒng)一費(fèi)率下，保險(xiǎn)公司根據(jù)一個(gè)池子里患病幾率進(jìn)行估算，給出標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格，如果這個(gè)池子里的投保人不夠多，無(wú)法構(gòu)成健康人和患病者的均勻、自然分布，就會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)幾率，從而提高整體的保費(fèi)。

其次，時(shí)至年末，不少已購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的消費(fèi)者收到了保險(xiǎn)公司取消醫(yī)保或增加保費(fèi)的通知。新法律為保險(xiǎn)公司的醫(yī)保政策設(shè)置了“基本權(quán)益”，例如必須包含生育保險(xiǎn)、牙醫(yī)保險(xiǎn)、個(gè)人實(shí)際付費(fèi)的上限要求等等，因此保險(xiǎn)公司以此前條款不符合《可支付健康保險(xiǎn)法》為由，予以清退。

這令許多人感到憤怒，因?yàn)閵W巴馬在解釋醫(yī)改思路時(shí)強(qiáng)調(diào)，如果消費(fèi)者喜歡現(xiàn)有的保險(xiǎn)，他們可以繼續(xù)擁有它，網(wǎng)上交易所的存在不會(huì)影響已有的保險(xiǎn)計(jì)劃。家住舊金山的作家Lisa Buchanan對(duì)媒體表示，她和她丈夫已被告知如果還想使用同樣的保險(xiǎn)，明年的保費(fèi)接近翻倍。

全國(guó)公共政策研究中心的高級(jí)研究員David Hogberg告訴《財(cái)經(jīng)》記者，受影響的人主要是個(gè)人保險(xiǎn)市場(chǎng)的客戶，包括小企業(yè)老板、合同工、自由職業(yè)者等，大約有1400萬(wàn)到1800萬(wàn)人，根據(jù)不同機(jī)構(gòu)做的估計(jì)報(bào)告，這個(gè)市場(chǎng)中將有50%-98%的人被要求取消已有的保險(xiǎn)計(jì)劃。

Hogberg認(rèn)為，執(zhí)行奧巴馬醫(yī)改一定會(huì)增加所有人的保費(fèi)，基于兩條理由：首先，醫(yī)改要求保險(xiǎn)公司提供更多的福利，更多福利意味著對(duì)保險(xiǎn)公司的需求增加，會(huì)導(dǎo)致更高的價(jià)格；其次，如果人們直接決定如何在醫(yī)保上花錢(qián)，他們就會(huì)克制對(duì)醫(yī)保的需求，從而降低價(jià)格。而現(xiàn)在服務(wù)和價(jià)格決定權(quán)被政府統(tǒng)一管理，會(huì)剝奪個(gè)人的積極性，抬高價(jià)格。隨著保費(fèi)的整體水平越來(lái)越高，很多人無(wú)力承擔(dān)，就會(huì)自動(dòng)放棄投保，哪怕每年會(huì)被處以罰款。

最后，新政策出臺(tái)，令不少人需要更換此前使用的保險(xiǎn)服務(wù)，但由于保險(xiǎn)公司和醫(yī)院從新條款和自身利益出發(fā)做出不同的選擇，一些優(yōu)質(zhì)服務(wù)被替換掉了。一名罹患四期膽囊癌的加州患者在《華爾街日?qǐng)?bào)》網(wǎng)站上發(fā)表文章說(shuō)，她能活到今天完全依靠一家保險(xiǎn)公司六年以來(lái)支付的120萬(wàn)美元的醫(yī)療費(fèi)和三家醫(yī)院的共同努力?，F(xiàn)在她的保險(xiǎn)公司決定退出加州市場(chǎng)，她不得不到加州的保險(xiǎn)交易市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)新保險(xiǎn)，但新保險(xiǎn)中沒(méi)有她六年來(lái)使用的醫(yī)療項(xiàng)目和團(tuán)隊(duì)，而且她還被要求在三家醫(yī)院中選擇其中一家，而不是分別選擇三家的某一項(xiàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，這樣就造成她的生命堪憂。

Hogberg指出，醫(yī)改造成的一些負(fù)面影響還沒(méi)有顯現(xiàn)出來(lái)，例如強(qiáng)制50人以上的企業(yè)為全職雇員購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保，否則就會(huì)被罰款。全職雇員指的是每周工作30個(gè)小時(shí)以上的人?！艾F(xiàn)在已經(jīng)有一些公司，甚至包括學(xué)校，通過(guò)減少員工工作時(shí)間的辦法來(lái)規(guī)避在醫(yī)保上的開(kāi)支?！?/p>

不過(guò)，奧巴馬醫(yī)改的支持者認(rèn)為目前的困難是暫時(shí)的，全民醫(yī)保是大勢(shì)所趨、利大于弊。蘇立文表示，網(wǎng)站非常方便，它將所有參加計(jì)劃的保險(xiǎn)項(xiàng)目放在一起，消費(fèi)者很快就能對(duì)比找出最適合的方案，而不用像以前一樣逐一咨詢保險(xiǎn)公司。

柯斯達(dá)德對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)，奧巴馬醫(yī)改允許各州設(shè)計(jì)適合本州情況的實(shí)施方案，未來(lái)肯定會(huì)有修補(bǔ)、提高和個(gè)性化的過(guò)程。他同時(shí)認(rèn)為無(wú)歧視地將更多人拉到醫(yī)保池里來(lái)，正是在發(fā)揮市場(chǎng)之力，只有市場(chǎng)足夠大，才能促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。

這些支持者具備與反對(duì)者相當(dāng)?shù)臎Q心和勇氣，堅(jiān)定地將奧巴馬醫(yī)保推向不可逆轉(zhuǎn)的程度。如伊利諾伊州州長(zhǎng)Pat Quinn所說(shuō)，不要把奧巴馬醫(yī)改當(dāng)作一場(chǎng)百米短跑，而要把它當(dāng)成馬拉松來(lái)對(duì)待。