糖尿?。簺Q勝之役 開頭關(guān)鍵

如果說糖尿病對(duì)于患者來說是一場戰(zhàn)役，那么決定勝敗的轉(zhuǎn)折點(diǎn)恰在這場戰(zhàn)役的開頭?！俺跫?jí)”糖友莫不可因自己血糖值“還不是太高”而掉以輕心。

2012年4月初，58歲的沈阿姨在某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行了糖耐量實(shí)驗(yàn)檢查，其空腹血糖、餐后2小時(shí)的血糖值分別是7.1和12.2mmol/L，被確診為糖尿病。對(duì)此，沈阿姨早有心理準(zhǔn)備，因?yàn)樽约旱哪赣H就是一位糖尿病患者。在長期照顧母親的過程中，她積累了相當(dāng)?shù)淖o(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)糖尿病有著比較深入的認(rèn)識(shí)。因此，在醫(yī)生確診時(shí)，她馬上在腦海中對(duì)自己目前的狀況做了一個(gè)判斷，竟然與大夫的處方相差無幾。醫(yī)生建議：暫時(shí)不需用藥，進(jìn)行生活方式調(diào)節(jié)，減輕體重；每3個(gè)月查一次糖化血紅蛋白，在必要時(shí)，進(jìn)行藥物治療。

半年后，在2012年11月底，沈阿姨例行常規(guī)糖化血紅蛋白檢查，結(jié)果升為6.48%。沈阿姨認(rèn)為血糖值“升高了很多”，于是趕緊就診。大夫說目前的情況可以用藥了，也可以不用藥，再控制一段時(shí)間看看。

這個(gè)醫(yī)囑讓沈阿姨很為難。不用藥呢，怕病情控制不好；用了呢，怕是就要這樣一直用下去了。可沈阿姨的初衷本來很樂觀積極，就是要通過生活方式的調(diào)節(jié)，努力控制好血糖值，盡量推遲用藥時(shí)間，越晚越好。

沈阿姨在網(wǎng)絡(luò)上將自己的情況進(jìn)行了檢索，發(fā)現(xiàn)與自己有同樣疑惑的患者不在少數(shù)。糖尿病用藥，特別是糖尿病初期用藥問題，一直都是很讓患者糾結(jié)的一件事。到底應(yīng)該怎么辦呢？

如果說糖尿病對(duì)于患者來說是一場戰(zhàn)役，那么決定勝敗的轉(zhuǎn)折點(diǎn)恰在這場戰(zhàn)役的開頭?！俺跫?jí)”糖友莫不可因自己血糖值“還不是太高”而掉以輕心。此時(shí)恰是你是否能夠勝券在握的關(guān)鍵。

——解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科教授 陸菊明

生活方式調(diào)節(jié)在初期愈顯重要

陸菊明教授首先肯定了沈阿姨正視疾病的積極平和的心態(tài)，進(jìn)而對(duì)她審慎的負(fù)責(zé)任的態(tài)度非常贊賞。陸教授說，初期糖尿病的控制會(huì)對(duì)糖友接下來的病情發(fā)展、用藥治療、生活質(zhì)量等諸多方面產(chǎn)生重要的影響。越是控制得好，臟器損害越小，病情發(fā)展越慢，為預(yù)防以后進(jìn)行性發(fā)展的病情打下良好的“基礎(chǔ)”。

對(duì)于沈阿姨的病案，陸教授建議的確可以再觀察一段時(shí)間看看。一是因?yàn)閺呐R床來看，11月底的化驗(yàn)結(jié)果和4月初的化驗(yàn)結(jié)果并沒有她認(rèn)為的那樣“升高了很多”，就是說，這半年來，她控制得還不錯(cuò)。二是因?yàn)樯虬⒁痰哪挲g不是太大，控制在這個(gè)程度也還可以。三是因?yàn)樯虬⒁瘫救朔e極進(jìn)行生活方式調(diào)節(jié)，依從性好，態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)，是非常有希望通過自己努力將血糖值控制在理想范圍之內(nèi)的。

對(duì)于從什么時(shí)候開始必須用藥的問題，陸教授認(rèn)為沒有一定之規(guī)。通常只要糖化血糖蛋白的值不是特別高，基本控制在7.0%以下，就可以繼續(xù)進(jìn)行生活方式調(diào)節(jié)。陸教授說，生活方式調(diào)節(jié)很重要，臨床上有用生活方式調(diào)節(jié)控制病情發(fā)展，十多年都控制得很好的真實(shí)案例。

是否開始用藥因人而異

陸教授進(jìn)一步解釋了糖尿病患者開始用藥的時(shí)間點(diǎn)問題。糖化血紅蛋白7.0%并不是用藥與不用藥的一個(gè)節(jié)點(diǎn)，是否用藥因人而異，需要具體問題具體分析。

一個(gè)剛確診患病的糖友，如果糖化血紅蛋白在7.0%以下，就可以暫時(shí)不用藥，但需要每3個(gè)月檢查一次糖化血紅蛋白，必要時(shí)開始服藥。但是如果一個(gè)糖友剛確診就在8.0%以上，同時(shí)伴有多飲、口渴等糖尿病的典型癥狀，那就需要馬上開始服藥了。

另外，是否服藥還跟年齡有密切的關(guān)系。如果上文中沈阿姨的血糖值是一位30歲左右的年輕糖友，那么就建議開始用藥了。對(duì)于年輕的患者，因?yàn)槠漕A(yù)期壽命比較長，所以要求也相對(duì)嚴(yán)格，要求糖化血紅蛋白控制在6.0%以下，在此之上的，建議用藥。

兩大類降糖藥物作用機(jī)理不同

初期用藥一般選擇哪類藥物呢？

陸菊明教授根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)二甲雙胍是大多數(shù)早起糖友開始用藥的首選。陸教授介紹說，目前臨床上使用的降糖藥物一般有幾大類，分別是：雙胍類、磺脲類、格列奈類、TZDs類、ａ–糖苷酶抑制劑、DDP–4抑制劑、GLP–1受體激動(dòng)劑等。

其中磺脲類、格列奈類、DDP–4抑制劑屬于促胰島素分泌劑類藥物，雙胍類、TZDs類、ａ–糖苷酶抑制劑屬于非促胰島素分泌劑類藥物。雙胍類藥物是最為基礎(chǔ)的降糖藥物，磺脲類藥物是控制2型糖尿病的主要用藥。糖尿病一線藥物、二線藥物、三線藥物、四線藥物的概念是：2型糖尿病人一般情況下按此順序選用藥物，口服藥可以用2～3種。

糖尿病患者需要終身服藥

很多患者在患病初期會(huì)問，糖尿病是否可以在控制好的情況下停藥，或者是否可以通過生活方式調(diào)節(jié)而不必服藥。對(duì)于這兩個(gè)問題的答案，陸教授表示很遺憾，都是不可以。

糖尿病是患者胰島功能不足或者缺失引起的。隨著時(shí)間的推移，患者年齡的增長，胰島的功能只會(huì)越來越差。所以糖尿病是一種進(jìn)行性發(fā)展的疾病，糖友一旦開始用藥就不得不終身服藥。即便用藥治療的過程中，病情也會(huì)繼續(xù)進(jìn)行性發(fā)展下去。

陸教授說，臨床上糖化血紅蛋白值大于7.0而小于9.0的患者會(huì)先予以口服藥物的治療。治療一段時(shí)間后，如果血糖控制仍不理想，比如大于9.0就建議其注射胰島素進(jìn)行治療。所以，一般來說，注射胰島素的患者比單純口服藥物的患者病情更重。但是也有可逆的情況。有些患者注射了一段時(shí)間胰島素后，胰島的分泌功能有所恢復(fù)，條件允許時(shí)，可停止注射胰島素，改為口服藥物繼續(xù)治療。這需要具體情況具體分析。

陸菊明，解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)副主任委員，解放軍醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)主任委員。負(fù)責(zé)編寫“2007版和2010年版中國2型糖尿病防治指南”。