冠脈支架不是萬(wàn)能的

一旦得了冠心病，選擇什么方法治療呢？一般采用三種方法：藥物治療；冠脈介入療法；外科搭橋手術(shù)。冠脈介入治療和搭橋手術(shù)總稱為冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)。

外科搭橋術(shù)療效確切

外科搭橋手術(shù)突出的優(yōu)點(diǎn)是能夠徹底根治包括閉塞性病變?cè)趦?nèi)的解剖學(xué)復(fù)雜的冠脈病變，療效確切。但是，搭橋手術(shù)需要在全麻下開胸才能進(jìn)行，有的患者需要在體外循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)面大，住院周期和恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。而且，能否進(jìn)行搭橋術(shù)和術(shù)后效果往往取決于患者自身周圍血管的好壞和心、肝、腎等重要臟器的功能狀況。如果術(shù)前心、肝、腎等重要臟器存在功能不全，自身血管曲張、鈣化或硬化，用作橋血管效果就不好，或者根本就不適合做搭橋手術(shù)。

冠脈介入治療創(chuàng)傷小

冠脈介入治療的特點(diǎn)是不需要外科開胸手術(shù)，無(wú)需全身麻醉，治療創(chuàng)傷小，患者的痛苦較小。其基本方法是在X線透視下通過穿刺血管置入導(dǎo)管，從冠狀動(dòng)脈血管腔內(nèi)通過球囊擴(kuò)張或置入支架開通狹窄的冠狀動(dòng)脈。目前，冠脈支架術(shù)已成為冠脈介入治療的主要手段。

冠脈支架不是萬(wàn)能的

作為一項(xiàng)重要的冠心病血管重建技術(shù)，介入治療不僅用于治療穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，而且能夠用于急性心肌梗塞的再灌注治療，使患者病死率明顯降低。但是，無(wú)論采取哪種治療方法，均需要同時(shí)采取藥物治療。藥物治療以飲食生活習(xí)慣改變及應(yīng)用他汀類調(diào)脂治療為基礎(chǔ)，配合抗血小板藥物、硝酸酯類及β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物，緩解病人的癥狀，延長(zhǎng)壽命。冠心病明確診斷以后一般需要終身服藥。長(zhǎng)期治療的主要目的有兩個(gè)：（1）減少癥狀，改善生活質(zhì)量 。（2）延緩病情發(fā)展，減少心血管事件（如猝死、再次心肌梗死、腦卒中等）的發(fā)生。

術(shù)后支架內(nèi)再狹窄

支架治療冠心病的臨床療效顯著，但也存在缺點(diǎn)。部分患者在支架置入術(shù)后6～8月時(shí)可能發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，造成支架內(nèi)再堵塞。上世紀(jì)末，臨床只有金屬裸支架。該類支架的應(yīng)用明顯降低了單純PTCA術(shù)后的再狹窄和急性、亞急性血栓的發(fā)生率，因此降低了術(shù)后心肌梗死和死亡的發(fā)生率。但是裸支架術(shù)后的再狹窄的發(fā)生率高達(dá)20%～40%，使得部分患者仍需再次接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)治療。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，支架術(shù)后再狹窄的主要原因是冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)膜增生和平滑肌遷移。2002年左右藥物洗脫支架（DES）問世，使得支架內(nèi)再狹窄率降到了5%～10%。這種新型支架將雷帕霉素、紫杉醇等藥物涂在支架上，緩慢釋放，這些藥物能夠抑制血管內(nèi)膜增生和平滑肌遷移，從而降低了支架術(shù)后的再狹窄。一般說(shuō)來(lái)，術(shù)后6～9個(gè)月復(fù)查冠脈造影，如果未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，以后就很少會(huì)出現(xiàn)再狹窄了。因?yàn)檠軆?nèi)膜增生和平滑肌遷移主要在這段時(shí)間內(nèi)發(fā)生。

支架置入的主要風(fēng)險(xiǎn)

支架置入一般有兩個(gè)途徑，一是經(jīng)股動(dòng)脈（下肢）途徑，二是經(jīng)橈動(dòng)脈（上肢）途徑。手術(shù)整個(gè)過程創(chuàng)傷小，療效確切，因此受到醫(yī)生和患者的青睞并不奇怪。但絕不能說(shuō)手術(shù)過程沒有任何風(fēng)險(xiǎn)。最常見的局部并發(fā)癥是產(chǎn)生穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)—靜脈瘺等，其發(fā)生率小于1%。危險(xiǎn)最大的是經(jīng)下肢途徑發(fā)生的腹膜后血腫，其發(fā)生比較隱匿，不易被早期發(fā)現(xiàn)，可能造成大量失血，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。第二是支架內(nèi)血栓形成。支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率比較低，但是一旦發(fā)生可能帶來(lái)急性心肌梗死、猝死等致命性的后果，而且這種災(zāi)難性的并發(fā)癥事先難以預(yù)料。目前藥物洗脫支架的臨床試驗(yàn)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，藥物洗脫支架置入后晚發(fā)血栓的平均發(fā)生率約為0.5%/年。臨床薈萃分析顯示，藥物洗脫支架與金屬裸支架相比較，只是降低了支架再狹窄率，死亡率及心肌梗死的發(fā)生率并未明顯降低；但藥物洗脫支架置入后患者需要更長(zhǎng)時(shí)間的聯(lián)合抗血小板藥物治療以減少支架內(nèi)血栓的發(fā)生。第三為冠狀動(dòng)脈穿孔，主要發(fā)生在手術(shù)當(dāng)中。多因冠脈病變鈣化重，指引鋼絲過硬或選擇支架過大，使冠脈穿孔或破裂，造成心包填塞。遇到這種情況，需要緊急外科治療。若不及時(shí)處理，可危及患者生命。第四是造影劑腎病，指術(shù)后血清肌酐較術(shù)前基線值升高30%以上，嚴(yán)重者需要行透析治療。第五是支架脫落，是指支架沒有正常釋放到冠脈的病變位置，而自行脫入冠狀動(dòng)脈中。隨著導(dǎo)管器材技術(shù)的改進(jìn)，這種情況現(xiàn)在已很少發(fā)生了。

不要因噎廢食

了解上述風(fēng)險(xiǎn)，有的患者可能會(huì)害怕這種手術(shù)，其實(shí)這些并發(fā)癥發(fā)生率很低。就像乘坐飛機(jī)可能會(huì)碰到失事，但是沒有人因?yàn)榕紶栵w機(jī)失事就全盤否定飛機(jī)的優(yōu)點(diǎn)。所以無(wú)需因噎廢食，需要治療時(shí)還是要積極配合，聽從專家的建議，以免延誤治療。正確的治療方式是醫(yī)生根據(jù)病人的冠脈病變情況、年齡、病史、體征和各臟器的功能狀態(tài)綜合評(píng)定來(lái)確定的。一般而言，單純藥物治療適合于早期臨床癥狀輕微、冠脈造影狹窄小于70%的輕度冠心病病人，或高齡、晚期重癥冠心病，或因肝、腎功能既不能耐受搭橋手術(shù)，也不能承受置入支架時(shí)造影劑的損害，只能選擇藥物保守治療。

是否需要行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)需要行冠狀動(dòng)脈造影來(lái)評(píng)定。遇到下述情況醫(yī)生會(huì)建議患者行冠脈支架術(shù)：1.單支冠狀動(dòng)脈狹窄，程度在70%以上，有心肌缺血的客觀依據(jù)，病變血管供血面積較大者。2.多支冠狀動(dòng)脈病變，但病變較局限者。3.近期內(nèi)完全閉塞的血管，血管供應(yīng)區(qū)內(nèi)有存活心肌者。4.冠脈搭橋術(shù)后心絞痛發(fā)作。

怎么治要聽醫(yī)生的建議

選擇何種類型的支架應(yīng)該由醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況而定。為了避免支架內(nèi)血栓這種災(zāi)難性后果，目前采取阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)口服抗血小板治療的方法。置入支架術(shù)后醫(yī)生通常建議患者長(zhǎng)期服用阿司匹林，而氯吡格雷則應(yīng)根據(jù)支架類型聯(lián)合服用。對(duì)于置入金屬裸支架的患者術(shù)后至少聯(lián)合抗血小板治療1個(gè)月，藥物洗脫支架則需12個(gè)月。服用氯吡格雷可能會(huì)產(chǎn)生血小板、白細(xì)胞減低，患者需定期驗(yàn)血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。在支架置入前，醫(yī)生會(huì)對(duì)雙聯(lián)抗血小板治療的可行性進(jìn)行權(quán)衡。如果由于已知的身體或經(jīng)濟(jì)原因患者無(wú)法完成12個(gè)月的氯吡格雷治療，醫(yī)生將考慮避免置入藥物洗脫支架。比如未來(lái)一年內(nèi)需要進(jìn)行有創(chuàng)性或者外科手術(shù)治療，已知氯吡格雷引起明顯血小板、白細(xì)胞減低等，就要考慮其他類型的支架或治療方式。接受冠脈支架治療的患者出院前，專業(yè)醫(yī)師還要對(duì)其進(jìn)行教育，使他們完全理解服用氯吡格雷的必要性以及過早停藥可能會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性后果。停用任何一項(xiàng)抗血小板治療，都應(yīng)該跟經(jīng)治的心臟科醫(yī)生取得聯(lián)系。只有根據(jù)醫(yī)生的建議配合治療，才能達(dá)到理想的效果。

冠脈病變復(fù)雜、介入治療不能達(dá)到完全血運(yùn)重建或者預(yù)期支架術(shù)效果不佳者，醫(yī)生會(huì)往往建議患者行冠脈搭橋術(shù)。例如冠脈病變累及左冠狀動(dòng)脈主干，冠脈走行區(qū)嚴(yán)重鈣化，慢性閉塞合并其他血管嚴(yán)重狹窄者。還有心臟功能欠佳，合并心尖部室壁瘤者，應(yīng)該選擇外科搭橋加室壁瘤切除術(shù)。

總之，合理的治療方式是醫(yī)生根據(jù)病人的冠脈病變情況、年齡、病史、合并疾病以及各臟器的功能狀態(tài)綜合確定的，患者應(yīng)該相信并尊重醫(yī)生的建議，這樣才能達(dá)到較為理想的治療效果。