開放復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折

王金華，靖光武，童 杰

（江漢大學(xué) 附屬醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430015）

三踝骨折是指踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝、外踝和后踝骨折，是一種比較復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。臨床上發(fā)生率較高，如處理不當(dāng)，對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能影響極大，甚至導(dǎo)致一些醫(yī)療糾紛的發(fā)生。江漢大學(xué)附屬醫(yī)院于2007 年7 月－2011 年10 月收治26 例三踝骨折的病例，采用開放復(fù)位、鋼板、空心釘、鋼絲張力帶等方式內(nèi)固定以及術(shù)后康復(fù)治療后，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組26 例，男15 例，女11 例，年齡27～76歲，平均年齡54.3 歲，6 例合并有高血壓病史，3例有糖尿病，2 例合并其他部位骨折。1 例橈骨遠(yuǎn)端骨折，1 例肱骨近端骨折，4 例合并下脛腓韌帶損傷，表現(xiàn)為下脛腓聯(lián)合間隙增大。全部病例常規(guī)血液、肝、腎、心、肺功能檢查及X 線正、側(cè)位拍片（圖1、圖2）和踝關(guān)節(jié)CT 掃描。

圖1 術(shù)前正位片

圖2 術(shù)前側(cè)位片

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

病人收住院后，患肢立即行石膏外固定，10例畸形嚴(yán)重者行跟骨骨牽引。患肢抬高，盡快完成上述術(shù)前檢查，積極治療合并癥，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，控制血壓和血糖，處理好合并的骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折者行閉合復(fù)位、石膏固定，肱骨近端骨折者行閉合復(fù)位、三角巾懸吊固定。同時(shí)使用一些減輕組織腫脹的藥物和甘露醇、β－七葉皂甙等加快腫脹的消退。6 例踝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)水泡，均為已行跟骨牽引的患者，抽盡積水，外涂碘伏，防止皮膚感染，待檢查完畢，水泡消退后準(zhǔn)備手術(shù)。傷后至手術(shù)時(shí)間3～9 d，平均4.5 d。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)采用單側(cè)腰椎麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患肢上止血帶，手術(shù)復(fù)位、固定順序是先作腓骨后外側(cè)縱切口，暴露出后踝和外踝，如后踝骨片完整，直視下復(fù)位，從骨片后方向脛骨前面打入2～3 根銀導(dǎo)針，沿導(dǎo)針方向再由前向后或由后向前置入2～3 根空心螺釘，釘尖正好穿過骨皮質(zhì)為宜。如后踝骨片不完整，則后踝用解剖鋼板螺絲釘固定。后踝固定完成后，同切口復(fù)位外踝。外踝用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板螺絲釘固定。待處理完畢后，再作內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)半弧形切口暴露內(nèi)踝，并直視下復(fù)位，用布巾鉗或復(fù)位鉗暫時(shí)固定。由內(nèi)踝向脛骨上后方向打入克氏針作導(dǎo)針，并作C 臂透視，證實(shí)復(fù)位滿意后再沿導(dǎo)針打入空心螺釘，或作張力帶固定（圖3、圖4）。4 例下脛腓韌帶有損傷者，完成上述內(nèi)固定后，踝關(guān)節(jié)稍背伸中立位，在踝關(guān)節(jié)面上方2 cm 處平行于踝關(guān)節(jié)面的平面方向上，冠狀面上向前成30 °從腓骨的外側(cè)向脛骨的內(nèi)側(cè)鉆入1 枚4.5 mm 松質(zhì)骨螺釘，穿過三層骨皮質(zhì)（腓骨外側(cè)、內(nèi)側(cè)及脛骨側(cè)骨皮質(zhì)）進(jìn)行固定，旋緊后透視下見脛腓聯(lián)合間隙正常，沖洗切口。后外踝切口放置引流管，關(guān)閉切口，下止血帶。

圖3 術(shù)后正位片

圖4 術(shù)后側(cè)位片

1.4 術(shù)后處理

止血帶充氣前30 min，靜脈用1 劑抗生素預(yù)防切口感染，術(shù)后原則上不用抗生素，除非身體其他部位存在感染。術(shù)后是否再行外固定，則根據(jù)手術(shù)中內(nèi)固定的情況而定。如患者年輕，骨質(zhì)量良好，骨折片大而完整，內(nèi)固定可靠，則術(shù)后不作外固定。如內(nèi)固定不夠堅(jiān)固，合并韌帶損傷者，術(shù)后行石膏夾板固定。術(shù)后36 h 左右拔除引流管。未作外固定者術(shù)后第2 天起，鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)地活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，二周后適當(dāng)負(fù)重。術(shù)后行石膏固定的患者，囑早期行腳趾活動(dòng)及小腿肌群等長收縮，石膏固定3～4 周，石膏固定期間扶雙拐下地活動(dòng)，去除石膏后，逐漸加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6 周、12 周、半年復(fù)查X 線片。

1.5 療效評(píng)估方法

術(shù)后定期隨訪，通過拍片了解骨折愈合的情況和時(shí)間，并對(duì)病人的自覺癥狀（主要是疼痛）步態(tài)、回歸社會(huì)等狀況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果用優(yōu)、良、一般、差來表示。優(yōu)：代表骨折已愈合，無疼痛，步態(tài)正常，生活工作正常；良：代表骨折已愈，長時(shí)間行走后有疼痛和輕度腫脹，可正常上班或工作。一般：骨折已愈合或延遲愈合，行走時(shí)有疼痛或輕微跛行；差：骨折未愈，不能行走或影響行走。

2 結(jié)果

本組26 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18 個(gè)月，平均13.6 個(gè)月。骨折在12 周后復(fù)查時(shí)全部骨性愈合，無切口感染、畸形及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。按常規(guī)療效評(píng)估方法，本組優(yōu)18 例、良6 例、一般2 例、差0 例，療效優(yōu)良率在90%以上，療效滿意。

3 討論

三踝骨折是比較復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并有多組韌帶的損傷，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重。如治療不及時(shí)、不全面，容易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［1－2］。目前共識(shí)的觀點(diǎn)是，解剖復(fù)位、可靠內(nèi)固定［3］，但在手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)治療的順序、韌帶損傷修復(fù)的指征方面尚存在一些異議。本文就上述3方面問題談一點(diǎn)體會(huì)。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

三踝骨折由于多因旋轉(zhuǎn)、扭傷暴力所致，傷后骨折處腫脹明顯，國內(nèi)、國外多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)［3－5］，這無疑是正確的。但是，由于各地醫(yī)療條件限制，特別是一些基層醫(yī)院，很難在傷后6～8 h 完成術(shù)前檢查和手術(shù)準(zhǔn)備，因此不能過分強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)。在充分的術(shù)前準(zhǔn)備和水腫消退情況下，再進(jìn)行手術(shù)，依然會(huì)取得滿意的療效。值得注意的是，靜脈滴入抗生素一定要求在上止血帶30 min 前輸入，使手術(shù)區(qū)組織中有足夠濃度的抗生素，因?yàn)樯现寡獛Ш笠炎钄嗔搜貉h(huán)，術(shù)中、術(shù)后用藥意義不大。這點(diǎn)對(duì)于預(yù)防切口感染很重要。本組26 例，手術(shù)在傷后平均4～5 d 進(jìn)行，沒有出現(xiàn)傷口問題。筆者的體會(huì)是充分的術(shù)前準(zhǔn)備，精細(xì)的手術(shù)操作，合理的用藥比過分追求早期手術(shù)更為重要。

3.2 手術(shù)順序的選擇

三踝骨折手術(shù)時(shí)，相對(duì)難點(diǎn)在于后踝的顯露和固定。多數(shù)學(xué)者均認(rèn)同先行后踝的顯露和固定，理由是如先行外踝固定、內(nèi)固定的鋼板可能影響后踝的顯露。也有學(xué)者認(rèn)為可先行外踝復(fù)位和固定，認(rèn)為外踝固定后可提供內(nèi)踝及后踝復(fù)位的參考長度。筆者的體會(huì)是此參考意義不大。因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)面大部分一般是完整的，前踝完整即為后踝及內(nèi)踝復(fù)位提供長度參考基準(zhǔn)。如果是Pilon 骨折，外踝的參考價(jià)值比較重要。因此，筆者認(rèn)同先后踝再外踝的手術(shù)順序。如果有必要，再行下脛腓聯(lián)合的固定處理。

3.3 下脛腓骨聯(lián)合損傷的修復(fù)選擇

下脛腓聯(lián)合有脛腓前韌帶、脛腓后韌帶和骨間韌帶組成，完整的內(nèi)踝和外踝（包括解剖骨折復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定術(shù)后）也對(duì)穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合有協(xié)同作用。三踝骨折，特別是C 型骨折常常合并下脛腓聯(lián)合的損傷，但并非都需要作韌帶的的修復(fù)和固定。選擇下脛腓聯(lián)合修復(fù)和固定的指征：①外踝固定后冠狀面上用復(fù)位鉗或骨鉤向外牽拉腓骨或在矢狀面上向前向后推壓腓骨。如有明顯移動(dòng)感，表示下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。②觀察術(shù)前踝關(guān)節(jié)正位片上脛腓重疊的程度，正常情況下有6 mm 左右的重疊［5］（圖5），重疊小于1 mm 或分離有手術(shù)指征。修復(fù)時(shí)，踝關(guān)節(jié)之所以置于稍背側(cè)中立位，原因在于距骨前寬后窄。背伸后距骨全部正好位于踝穴內(nèi)，以免修復(fù)后下脛腓聯(lián)合過緊。另外，由于腓骨位于脛骨的后外側(cè)，從腓骨外側(cè)向脛骨內(nèi)側(cè)置入松質(zhì)骨螺釘時(shí)，冠狀面上要用1 個(gè)30 °向前的角度（圖6）；如此，螺釘正好位于兩骨的骨髓腔中央。一般固定2～3 個(gè)月后韌帶修復(fù)完成。正常情況下，下脛腓聯(lián)合有0.13～0.18 mm 的活動(dòng)范圍，患者正常活動(dòng)后以免斷釘。故術(shù)后3 個(gè)月后可在局麻下下除該螺釘。近年來，由于腓骨鉤釘?shù)呐R床應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了下脛腓聯(lián)合損傷后的生物力學(xué)固定，有效地解決了下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)問題。

圖5 踝關(guān)節(jié)正位片，正常情況下，踝穴上方1 cm 處，脛腓骨重疊約6 mm

圖6 冠狀面向前約30°角擰入脛腓聯(lián)合螺釘

總之，三踝骨折患者，經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，合理用藥，解剖復(fù)位，可靠的內(nèi)固定，正確有效的康復(fù)治療，就能取得滿意的治療效果。

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［5］ 威斯.骨折［M］.李正維，呂智，王守豐，等譯.2 版.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005：551－567.