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    心電圖對(duì)心尖肥厚型心肌病的診斷價(jià)值

    2013-12-23 05:27:54朱海云
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2013年14期
    關(guān)鍵詞:波群肥厚型心尖

    朱海云

    甘肅省武威市人民醫(yī)院功能科,甘肅武威 733000

    心尖肥厚型心肌病(apical hypertrophic cardiomyopathy,AHCM)是指局限于左心室乳頭肌水平以下心尖部的肥厚型心肌病,主要累及左心室,好發(fā)于中老年男性,屬于原發(fā)性肥厚型心肌病中的特殊類型。 它是1976 年由日本學(xué)者首先報(bào)道的一種特殊類型的心肌病[1]。本病臨床比較少見,隱匿性較強(qiáng),約占肥厚型心肌病的16.8%,好發(fā)于30~50 歲男性,患者多無明顯癥狀,時(shí)有胸悶、頭暈、心前區(qū)疼痛等癥狀。 AHCM 的胸痛癥狀和冠心病類似,需要注意鑒別。AHCM 患者胸痛持續(xù)時(shí)間較長,硝酸甘油不能緩解,體格檢查心臟大小以及心音都無異常,一般診斷無法進(jìn)行鑒別,常常引起臨床上的漏診或誤診。

    隨著超聲技術(shù)心電圖在臨床上的廣泛應(yīng)用,大大提高了AHCM 的檢出率。 研究發(fā)現(xiàn),AHCM 患者的心電圖有一定的特殊性。 本研究對(duì)AHCM 患者心電圖資料進(jìn)行回顧性分析, 發(fā)現(xiàn)心電圖在診斷AHCM 上具有很好的臨床價(jià)值,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下:

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    選取2011 年2 月~2012 年6 月武威市人民醫(yī)院56 例經(jīng)臨床和二維超聲心動(dòng)圖(UCG)檢查確診為AHCM 的患者作為觀察組,其中,男35 例,女21 例,年齡39~75 歲,平均(60.3±5.8)歲。將同期進(jìn)行體檢的56 名受試者作為對(duì)照組,其中,男40 例,女16 例,年齡41~78 歲,平均(61.5±4.9)歲。 觀察組患者均無高血壓、冠心病、糖尿病等其他慢性疾病史。 患者主要臨床表現(xiàn)為輕微胸悶11 例,胸痛、心悸16 例,頭暈、乏力10 例,無明顯癥狀者19 例。 兩組一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    心電圖檢查:采用喜鵲XD-7100 數(shù)字式單道自動(dòng)心電圖檢查儀對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。 心電圖特征性改變包括[2]:①Q(mào)RS 波群的改變;②ST 段下移;③T波;④病理性Q 波。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察胸前導(dǎo)聯(lián)最大QRS 波群振幅、各導(dǎo)聯(lián)ST 段水平、T 波形態(tài)和振幅。 QRS 波群的測量均以P-R 段為零電位線,每個(gè)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測量3 個(gè)QRS 波群、ST-T 波群,取其平均值。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析, 計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者QRS 波群比較

    QRS 復(fù)合波所占時(shí)間代表心室肌興奮傳播所需時(shí)間,正常人為0.06~0.10 s。 兩組患者QRS 時(shí)限均正常。 觀察組有48 例電壓異常增高,表現(xiàn)為V3~V6 R 波異常高大,2.6 ~5.4 mV,尤以V3~V5 為甚,R V5+S V1=3.9 mV +7.0 mV。觀察組患者心前導(dǎo)聯(lián)QRS 波群時(shí)間延長, 且QRS 波群振幅在不同導(dǎo)聯(lián)上變化明顯,都超過正常值,與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。 見表1。

    表1 兩組患者QRS 波群比較[n(%)]

    2.2 兩組患者各導(dǎo)聯(lián)ST 段水平的改變

    正常心電圖S-T 段向上偏移,在肢體導(dǎo)聯(lián)及心前導(dǎo)聯(lián)V4~V6 不應(yīng)超過0.1 mV,心前導(dǎo)聯(lián)V1~V3 不超過0.3 mV。本研究觀察組患者有38 例V3~V6 ST 段均呈水平樣下移,幅度在0.1~0.4 mV 之間,另12 例患者在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)上,ST 段下移0.1 mV,與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。 見表2。

    表2 兩組患者各導(dǎo)聯(lián)ST 段水平比較[n(%)]

    2.3 兩組患者T 波的改變情況比較

    T 波方向正常時(shí)應(yīng)與QRS 波群的主波方向一致,在Ⅰ、Ⅱ、V4~V6 導(dǎo)聯(lián)直立,aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置。 本研究觀察組患者中有42 例V3~V6 T 波倒置, 其中,36 例倒置T 波深達(dá)10~16 mm,另12 例表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置4 mm,與對(duì)照組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。 見表3。

    表3 兩組患者T 波改變情況比較[n(%)]

    2.4 兩組患者病理性Q 波的出現(xiàn)情況

    正常心電圖除aVR 導(dǎo)聯(lián)可呈Qs 或Qr 型外,其他導(dǎo)聯(lián)Q 波的振幅不得超過同導(dǎo)聯(lián)R 波的1/4,時(shí)間不超過0.04 s,而且無切跡。 超過正常范圍的Q 波稱為異常Q 波,常見于心肌梗死患者。 在本次研究中,有所有患者均未出現(xiàn)病理性Q 波。 臨床上對(duì)非Q 波出現(xiàn)的心肌梗死患者需要借助其他診療方法加以區(qū)分。

    3 討論

    AHCM 是肥厚型心肌病的一種,約占肥厚型心肌病的25%,主要累及左心室乳突肌以下的心尖部,是非梗阻性肥厚型心肌病的一個(gè)亞型[3],其臨床癥狀和體征不明顯,常常造成漏診,經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn):患者心前導(dǎo)聯(lián)QRS 波電壓增高及巨大倒置T 波(>1. 0 mV)。 到目前為止,AHCM的病因機(jī)制還不明確,有研究報(bào)道其可能與常染色體隱性遺傳或心肌對(duì)兒茶酚胺類反應(yīng)異常有關(guān),部分患者具有遺傳病史[4]。 由于該病多無明顯的臨床癥狀和體征,且目前診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn),常被誤診為冠心病、高血壓等。 隨著超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈及心室造影、心電圖等檢查方法的廣泛使用,對(duì)本病的認(rèn)識(shí)逐漸深入。

    由于AHCM 患者在癥狀和體征上常常沒有顯著的特異性,臨床較易誤診或漏診。 此時(shí),若有特征性的心電圖改變需高度懷疑AHCM。 認(rèn)識(shí)本病的臨床特征,尤其是心電圖的特征及變化對(duì)于早期診斷AHCM 具有重要的臨床價(jià)值。有研究顯示,心電圖異常對(duì)AHCM 有篩選價(jià)值,其敏感性可達(dá)97.8%[5]。 從本研究可以看出,AHCM 心電圖一般特征為:①電壓異常增高,幅度為2.6 ~5.4 mV,主要表現(xiàn)為V3~V6 R 波異常高大,尤以V3~V5 為甚;本研究中部分患者呈現(xiàn)R V5+S V1=3.9 mV +7.0 mV,QRS 波群在不同導(dǎo)聯(lián)上振幅變化明顯。 ②ST 段改變:V3~V6 以及Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段分別下移0.1~0.4 mV 和0.1 mV。 ③V3~V6 導(dǎo)聯(lián)T波倒置,T 波深達(dá)10~16 mm,有的Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置4 mm。 本研究觀察組患者這些特征與對(duì)照組相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。

    心電圖不是診斷AHCM 的唯一的標(biāo)準(zhǔn),有時(shí)其心電圖改變可能與其他疾病比較類似,要加以區(qū)分。 鑒別診斷疾病包括:①心肌缺血,特別是無癥狀心肌缺血患者心電圖ST-T 段的改變與AHCM 非常相似, 此時(shí)需動(dòng)態(tài)觀察結(jié)合冠脈造影檢查[7]、超聲心動(dòng)圖、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖等其他檢查做出診斷。 ②急性心肌梗死,當(dāng)AHCM 導(dǎo)聯(lián)V4~V6 T 波雙肢對(duì)稱性倒置較深時(shí)與急性心肌梗死酷似[8]。 本研究中這一點(diǎn)也非常明顯。 此時(shí)鑒別點(diǎn)為AHCM 除了T 波倒置外,沒有左胸導(dǎo)聯(lián)病理性Q 波出現(xiàn),也不會(huì)出現(xiàn)類似急性心肌梗死后T 波的演變特點(diǎn)。 除此心電圖改變外,急性心肌梗死患者還有心肌酶學(xué)改變,因此,還需要注意心肌酶學(xué)的檢查。 ③非Q 波心肌梗死,這類患者由于不出現(xiàn)病理性的Q 波,無法從心電圖上進(jìn)行區(qū)分[9],此時(shí)需結(jié)合臨床癥狀和體征及其輔助檢查作出準(zhǔn)確的診斷。 ④高血壓性心臟病,這類患者的心電圖也和AHCM 類似,在詢問病史時(shí)要注意患者有無高血壓病史。 綜上所述,全面分析、結(jié)合疾病的特點(diǎn),才能對(duì)本疾病做出正確的診斷,以免誤診或漏診。

    AHCM 患者臨床癥狀和體征常常沒有特異性,容易誤診或漏診,若患者出現(xiàn)類似癥狀,臨床醫(yī)生需要結(jié)合本病特有的心電圖表現(xiàn)加以診斷和鑒別。有報(bào)道指出,肥厚型心肌病心電圖存在異常者占97%,而超聲心動(dòng)圖只有92%[10-11]。對(duì)于AHCM 的臨床診斷來說,心電圖診斷的敏感性優(yōu)于超聲心動(dòng)圖,可能由于這類患者心電圖異常表現(xiàn)的時(shí)間要早于單純肥厚型心肌病患者,而單純使用超聲心動(dòng)圖診斷尚有一定的技術(shù)困難,導(dǎo)致臨床漏診率較高[11-12]。 文獻(xiàn)報(bào)道AHCM 患者入院前常有類似不典型心絞痛的癥狀, 酷似“冠狀T 波”的心電圖改變,常常誤診為冠心病[13-14]。此時(shí)需要觀察T 波的動(dòng)態(tài)變化, 以及觀察V3~V6 有無高大的R波和電壓情況,兩者在此變化上具有顯著的不同,必要時(shí)行心肌酶譜檢查。

    綜上所述,本研究中56 例患者,心電圖表現(xiàn)較典型,其對(duì)AHCM 的診斷具有早期、特異、簡便易行的特點(diǎn)。在臨床診斷上掌握AHCM 的心電圖特點(diǎn)以及其與冠心病之間的區(qū)別,具有一定的預(yù)測意義,值得臨床推廣。

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