后循環(huán)梗死CISS亞型危險(xiǎn)因素分析

辛勇通 姚龍騰 黃艮彬 魏鼎泰 齊育英

福建寧德市醫(yī)院 1）神經(jīng)內(nèi)科 2）影像科 3）檢驗(yàn)科 寧德 352100

腦血管病中急性缺血性腦卒中占70%～80%，后循環(huán)梗死又占其20%。本文以中國(guó)缺血性卒中亞型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）［1］分型法為依據(jù)，初步探討后循環(huán)梗死的亞型構(gòu)成及各型的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析本院2009-10—2011-10因后循環(huán)梗死住院治療患者108例。后循環(huán)梗死參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭部MRI和（或）CT 證實(shí)。

1.2 定義標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法 采集臨床資料，包括既往史、個(gè)人史、腦血管病家族史；神經(jīng)?？企w檢檢查；各危險(xiǎn)因素定義如下：高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol／L，餐后2h血糖≥11.1 mmol／L；吸煙史：≥10支／d，＞6個(gè)月；飲酒史：≥210g／周，＞6個(gè)月；高脂血癥：符合以下1 項(xiàng)或多項(xiàng)條件：總膽固醇（TC）≥5.18 mmol／L，甘油三酯（TG）≥1.70 mmol／L，低密度脂蛋白（LDL）≥3.37 mmol／L，高 密 度 脂 蛋 白（HDL）＜1.04 mmol／L；影像學(xué)檢查：包括頭顱MRI或CT，頭頸部64層螺旋CTA 或增強(qiáng)磁共振血管成像（CE-MRA），經(jīng)胸、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈彩超，心電圖等；實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、抗核抗體全套、梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等。本組患者81例行MRI頭顱掃描，27例行CT 頭顱掃描，68例行頭頸部CTA，40例行頭頸部CE-MRA，3例行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，每例患者均行頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈彩超、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查。

1.3 分型方法 CISS分型法將缺血性腦卒中分為5個(gè)亞型：（1）大動(dòng)脈粥樣硬化（large artery atherosclerosis，LAA）：包括主動(dòng)脈弓粥樣硬化和顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化；（2）心源性卒中（cardiogenic stroke，CS）；（3）穿支動(dòng)脈疾?。╬enetrating artery disease，PAD）；（4）其他病因（other etiologies，OE）；（5）病因不確定（undetermined etiology，UE）：包括多病因、無確定病因、檢查欠缺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別、年齡分布 108 例患者中男69 例（63.9%），女39例（36.1%）；年齡38～82歲；平均（66.7±10.2）歲。各年齡、性別組的構(gòu)成比見表1，兩性年齡構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.925）。

2.2 CISS 亞 型 和 不 同 性 別 的 構(gòu) 成 （1）LAA 型51 例（47.2%），男31例，女20例；其中49例大動(dòng)脈粥樣硬化，2例主動(dòng)脈弓粥樣 硬 化；（2）CS 型9 例（8.3%），男6 例，女3例；其中心房顫動(dòng)8例，室壁運(yùn)動(dòng)障礙、射血分?jǐn)?shù)＜35%1例；（3）PAD 型23例（21.3%），男15例，女8例；影像學(xué)見孤立梗死病灶，CTA 或CE-MRA 血管未見明顯異常；（4）OE 型7例（6.5%），男4例，女3例；其中系統(tǒng)性血管炎1例，椎動(dòng)脈發(fā)育異常3例，神經(jīng)梅毒性血管炎2例，血流動(dòng)力學(xué)因素引起的腦梗死1 例；（5）UE 型18 例（16.7%），男13 例，女5例；其中多病因16例，心源性與大動(dòng)脈粥樣硬化共存7例，穿支動(dòng)脈區(qū)梗死并同側(cè)近端顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄9例，另2例患者經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查并結(jié)合病史綜合評(píng)估后，仍不能明確病因。本組病例在不同性別患者間CISS亞型構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.934）。

2.3 不同年齡組腦卒中分型構(gòu)成 見表2。108例中，＜45歲組OE（66.7%）在卒中分型中構(gòu)成比最高，45～65 歲組PAD（35.1%）構(gòu)成比高，LAA 型隨年齡增加構(gòu)成比逐漸增高，＞65歲組LAA 的構(gòu)成比達(dá)64.5%。

2.4 不同CISS亞型及兩性危險(xiǎn)因素的暴露率 本組合并高血壓者最高（72.2%），其次為血脂異常（55.6%），以下依次 為 吸 煙（30.6%）、飲 酒（24.1%）、腦 血 管 病 家 族 史（22.2%）、糖尿?。?8.5%）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，單因素分析比較，各病因組間合并高血壓、血脂異常的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 值分別為0.000、0.003），其中合并高血壓以PAD 組最高；患者血脂異常以CS和PAD 組為高；糖尿病、飲酒、吸煙、血管病家族史各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 值分別為0.053、0.919、0.998、0.927）。＜45 歲組女性患者中僅1 例飲酒，無吸煙者，男性患者飲酒、吸煙的比例較女性患者高（均P＜0.01），高血壓、糖尿病、高脂血癥的比例無明顯性別差異（P 值分別為0.602、0.688、0.893）。見表3。

表1 不同年齡組后循環(huán)梗死患者性別構(gòu)成比 （n）

表2 3個(gè)年齡組CISS分型的構(gòu)成 ［n（%）］

表3 不同卒中分型組患者性別、年齡及危險(xiǎn)因素暴露率比較 ［n（%）］

3 討論

3.1 后循環(huán)梗死年齡、性別分析 隨著年齡段的不同，后循環(huán)梗死的亞型比例也不同。本組中＜45歲組OE 所占比例高，＞65 歲組LAA 所占比例高，但CS 組的平均年齡比LAA 組略高。樊新穎等［3］報(bào)道的435例后循環(huán)梗死患者年齡≥45～＜60歲和≥60歲患者均以大動(dòng)脈粥樣硬化明顯增多，本組45～65歲組PAD 所占比例高。本組男女兩性年齡構(gòu)成及兩性CISS亞型構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與國(guó)內(nèi)以TOSAT 分型的后循環(huán)梗死相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似［3］。

3.2 后循環(huán)梗死CISS亞型構(gòu)成比分析 不論TOAST 分型還是CISS分型，病因均以大動(dòng)脈粥樣硬化型為主，本組該型占47.2%。與TOAST 不同，CISS將LAA 分為主動(dòng)脈弓粥樣硬化和顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化兩類。本組主動(dòng)脈弓粥樣硬化僅檢出2 例，可能原因是對(duì)主動(dòng)脈弓病變的認(rèn)識(shí)不足，檢測(cè)手段欠缺，檢出率下降。心源性腦卒中型本組偏少（8.3%），可能原因是心源性因素合并其他因素，當(dāng)難以確定時(shí)而歸入多病因組；臨床工作中也可能漏診心源性病因，特別對(duì)陣發(fā)性心律失常者常漏診。穿支動(dòng)脈疾病是CISS分型提出的一個(gè)新名稱，認(rèn)為其主要的病理類型是穿支動(dòng)脈口粥樣硬化。本組該型占21.3%，稍高于國(guó)內(nèi)以TOAST 方法診斷的后循環(huán)梗死小血管病變的報(bào)道（19.1%）［3］。在其他病因中，3例椎動(dòng)脈發(fā)育異常，目前顱內(nèi)椎動(dòng)脈變異導(dǎo)致的后循環(huán)梗死已經(jīng)許多學(xué)者證實(shí)［4］。本組病因不確定的比例較高（16.7%），主要與CISS把多病因歸入該組有關(guān)，無確定病因僅2例（1.9%）。在不同的研究中，不明病因的比例報(bào)道不同，可能與分型方法、病例數(shù)等因素有關(guān)。

3.3 后循環(huán)梗死CISS亞型危險(xiǎn)因素分析 多項(xiàng)研究［5-7］均提示高血壓是腦卒中最常見的危險(xiǎn)因素。本組LAA、PAD、UE型均以高血壓為最主要的危險(xiǎn)因素，其中高血壓在PAD型中的比率最高。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧（21 980例）顯示，在平衡各種危險(xiǎn)因素后，小血管病變與高血壓的關(guān)系更為密切，但差別極小［8］。而ARIC（atherosclerosis risk in communities）研究認(rèn)為高血壓為小血管病變和非小血管病變帶來的危害基本等同［9］。高脂血癥和糖尿病均是常見的危險(xiǎn)因素，施國(guó)文等［10］分析后循環(huán)梗死216例，危險(xiǎn)因素排第二、三位的分別為糖尿病、高脂血癥。本組血脂異常為第二常見危險(xiǎn)因素，但在CS型中血脂異常所占比例最高，可能與該型心房纖顫病例為主有關(guān)，但許多研究都未發(fā)現(xiàn)其與某一亞型存在顯著關(guān)聯(lián)。本組糖尿病占18.5%，可能與病例數(shù)偏少有關(guān)。有研究認(rèn)為在平衡各種危險(xiǎn)因素后，飲酒可能增加小血管病的風(fēng)險(xiǎn)［11］，但本組PAD 組飲酒與其他各組相比差異不大，吸煙在各組中也無明顯差異。

本組病例為回顧性分析，有些臨床檢查資料欠完善，且樣本量較小，不可避免存在偏倚，進(jìn)一步了解相關(guān)危險(xiǎn)因素與卒中病因分型的關(guān)系，尚需更大樣本的前瞻性臨床研究。

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