79例不明原因習(xí)慣性流產(chǎn)患者采用聯(lián)合治療的臨床研究

孫鵬達(dá) 楊逸塵

沈陽市和平區(qū)婦嬰醫(yī)院，遼寧沈陽 110005

習(xí)慣性流產(chǎn)，又稱復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)，系指連續(xù)3 次或3 次以上、停經(jīng)20 周內(nèi)的自發(fā)流產(chǎn)。 經(jīng)過臨床確定的妊娠大約有15%[1]以流產(chǎn)結(jié)束；在育齡婦女中，1% ～2%[2]發(fā)生習(xí)慣性流產(chǎn)。 復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)病因復(fù)雜，主要有遺傳、內(nèi)分泌、感染、子宮和免疫等方面原因但其中40%～60%是不明原因習(xí)慣性流產(chǎn)。 為探討臨床治療習(xí)慣性流產(chǎn)的有效方法，該研究選取2008年1月—2011年6月就診于該院的不明原因習(xí)慣性流產(chǎn)患者79 例， 采取聯(lián)合治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取就診于該院的習(xí)慣性流產(chǎn)患者，年齡22～42 歲，平均年齡31.25 歲，患者月經(jīng)規(guī)律，抗精子抗體、抗內(nèi)膜抗體、抗核抗體及抗心磷脂抗體陰性，無染色體異常，無解剖、內(nèi)分泌、感染等病因、淋巴細(xì)胞殺傷率正常的原因不明習(xí)慣性流產(chǎn)79 例，且丈夫精液常規(guī)檢查正常。

1.2 方法

1.2.1 主動(dòng)免疫 所有患者均于計(jì)劃妊娠前2月進(jìn)行主動(dòng)免疫治療（即淋巴細(xì)胞接種）每21 d 進(jìn)行1 次連續(xù)2～3 次。 治療前夫妻均除外傳染性疾病， 如丈夫患有傳染性疾病則采用第三方血液進(jìn)行。 具體方法：用2 支5 mL 肝素抗凝管抽取丈夫或第三方（需空腹）血10 mL，另取2 支15 mL 離心管每管加入5 mL 淋巴細(xì)胞分離液，分別將2 管5 mL 血加入離心管內(nèi)淋巴細(xì)胞分離液的上層至10 mL，放入離心機(jī)以2 500 r/min，離心10 min 取出白細(xì)胞層，加入清潔離心管反復(fù)用生理鹽水洗滌3 次，棄除上清后取淋巴細(xì)胞加入1 mL 生理鹽水吸入1 mL 注射器， 于女方前臂內(nèi)側(cè)皮下注射7～10 個(gè)皮丘。

1.2.2 小劑量阿司匹林抗凝治療 于計(jì)劃妊娠前1 個(gè)月月經(jīng)干凈之日起口服50 mg/d 片阿司匹林至妊娠3 個(gè)月止。

1.2.3 HMG( 尿促性素) 促排卵治療 于計(jì)劃妊娠當(dāng)月月經(jīng)第5 天起肌肉注射HMG75 IU/d 至卵泡成熟即B 超監(jiān)測(cè)卵泡直徑18～20 cm，尿LH 峰陽性止。

1.2.4 HCG( 絨毛膜促性腺激素) 及地屈孕酮片治療 于卵泡成熟當(dāng)日肌肉注射HCG 10 000 IU，并指導(dǎo)同房，連續(xù)隔日肌肉注射HCG 2 000 IU3 次。 同時(shí)于肌肉注射HCG 10 000 IU 的第2 天起口服地屈孕酮片10 mg/（d·次）口服至妊娠90 d 停。 如果經(jīng)過上述治療于計(jì)劃妊娠當(dāng)月未妊娠成功則恢復(fù)2～3 個(gè)月后重新開始上述治療。

2 結(jié)果

通過該方法治療后66 例患者妊娠并足月分娩，6 例患者因?yàn)槎嗵ザl(fā)生早產(chǎn)其中4 例雙胎妊娠，2 例三胎妊娠均成功行減胎術(shù)后保留2 胎，但仍有7 例患者采用該方法治療后失敗，見表1。

表1 79 例患者聯(lián)合治療后結(jié)果觀察

3 討論

經(jīng)常的流產(chǎn)不僅給患者的精神和身體帶來嚴(yán)重的創(chuàng)傷，也給家庭帶來極大的痛苦。 然而，即便做了詳盡的病因篩查，仍有超過50%的病例原因未明[3]。 該部分患者目前尚無明確的治療方法該研究采用聯(lián)合治療取得良好的效果。 主動(dòng)免疫治療（即淋巴細(xì)胞接種）可以促進(jìn)胚胎封閉抗體的形成，從而使胚胎免受母體的免疫排斥反應(yīng)起到保護(hù)胚胎的作用。自1981年Beer 及Taylor創(chuàng)立了對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)的主動(dòng)免疫療法后， 該法己為世界多中心采用， 根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道采用丈夫或者第三方淋巴細(xì)胞的主動(dòng)免疫治療后妊娠成功率可達(dá)70.00%～86.96%。 阿司匹林應(yīng)用的理論基礎(chǔ)主要在于其抗凝作用。 阿司匹林是乙酰水楊酸類藥，作用于前列腺素合成過程中的第一個(gè)合成酶環(huán)氧化酶， 使血小板中PG 合成酶乙?；Щ睿瑥亩种芓XA2 的合成，預(yù)防微血栓形成，改善局部血循環(huán)，促進(jìn)胎心的形成。 因?yàn)槿焉锉旧砭褪且环N高凝狀態(tài)， 而且越來越多的證據(jù)也提示習(xí)慣性流產(chǎn)與胎盤血管血栓形成和梗死有關(guān)， 從而導(dǎo)致妊娠過程中空囊的形成或者出現(xiàn)胎芽及胎心后胎心不明原因突然消失， 最終不得不終止妊娠行清宮治療。 另外，郭玉琪等[4]認(rèn)為加用阿司匹林后分泌晚期內(nèi)膜ER 含量明顯增多。阿司匹林則通過上述作用預(yù)防流產(chǎn)的發(fā)生。 促排卵的應(yīng)用目的是利用其可以提高機(jī)體的FSH(促卵泡生成素)、LH（促黃體生成素）、E2(雌二醇)的水平，促進(jìn)卵泡的發(fā)育與成熟， 促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長從而對(duì)預(yù)防流產(chǎn)起到一定的作用。 HCG（絨毛膜促性腺激素）可以刺激妊娠黃體分泌雌激素和孕激素，改善內(nèi)膜的著床條件，促進(jìn)胎盤血管生成，從而促進(jìn)胚胎生長發(fā)育。 地屈孕酮是目前結(jié)構(gòu)及功能最為接近天然孕酮的口服孕激素藥物，在分子結(jié)構(gòu)上與內(nèi)源性激素有相似之處，與受體有較強(qiáng)的親和力，通過與孕激素受體結(jié)合發(fā)揮保胎作用。 地屈孕酮可激活淋巴細(xì)胞合成非細(xì)胞毒性的Th2 型細(xì)胞因子降低Th1 型細(xì)胞因子的水平，產(chǎn)生抗流產(chǎn)作用并抑制花生四烯酸的釋放，抑制NK 細(xì)胞的活性，在母體面有助于封閉抗體的合成，降低母體對(duì)胚胎的排異反應(yīng)，維持妊娠。 通過上述方法的聯(lián)合應(yīng)用使得一部分原因不明的習(xí)慣性流產(chǎn)的患者保胎成功并獲得足月分娩的機(jī)會(huì)，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[1] Sugiura-Ogasawara M,Ozaki Y,Sato T,et al.Poor prognosis of recurrent aborters with either maternal or paternal reciprocal translocations[J].Fertil Steril,2004,81(2):367.

[2] Lee RM,Silver RM.Recurrent pregnancy loss:summary and clinical recommendations[J].Semin Reprod Med,2000,18(4):433.

[3] Geller PA,Klier CM,Neugebauer R.Anxiety disorders following miscarriage[J].J Clin Psychiatry ,2001,62(6):432.

[4] 郭玉琪,劉義,丁玉蓮,等.小劑量阿司匹林在誘發(fā)排卵中對(duì)子宮內(nèi)膜組織形態(tài)學(xué)的影響[J].生殖內(nèi)分泌雜志,2002,11(4):203-206.