牙周非手術(shù)治療對(duì)2型糖尿病伴牙周炎患者牙周致病菌及糖化血紅蛋白的影響

寇育榮，李倩，王宏巖 ，潘春玲 ，潘亞萍

（中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院1.口腔生物學(xué)教研室；2.牙周科，沈陽 110002）

牙周炎是人類發(fā)病率最高的慢性感染性疾病，其特點(diǎn)是牙周袋形成、結(jié)締組織附著喪失和牙槽骨吸收，最后造成牙齒脫落。糖尿?。╠iabetes melli?tus，DM）是以高血糖為主要特征、由遺傳和環(huán)境因素共同作用引起的一組糖類、脂類和蛋白質(zhì)代謝紊亂的臨床綜合征，已發(fā)展成為一組全球性的常見疾病，其發(fā)病率和死亡率均較高。牙周炎是DM六大常見并發(fā)癥之一，而二者又互為危險(xiǎn)因素，存在雙向關(guān)系，牙周炎作為一種慢性感染可促進(jìn)DM病情的惡化。有研究表明，DM伴牙周炎患者的牙周袋內(nèi)牙周致病菌的數(shù)量和種類與糖代謝水平密切相關(guān)［1］。牙齦卟啉單胞菌（Porphyromonas gingivalis，P.gingivalis）是牙周致病菌之一，根據(jù)其菌毛fimA基因型分為6型，其中菌毛基因型fimAⅡ型P.gingiva?lis的存在與DM患者牙周狀況的惡化密切相關(guān)［2］，但P.gingivalis的菌毛基因型與DM患者糖代謝的關(guān)系尚不清楚。本研究通過對(duì)合并牙周炎的2型DM患者行牙周非手術(shù)治療，動(dòng)態(tài)觀察治療前后牙周狀況及糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）水平，同時(shí)檢測齦下菌斑中牙周致病菌和P.gingivalis的fimA基因型，從微生物學(xué)角度探討牙周基礎(chǔ)治療對(duì)2型DM的影響及其可能的機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 病例選擇：選取2009年6月至2012年6月于中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙周科就診的患者中符合本實(shí)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的2型DM伴慢性牙周炎患者25例，其中男12例，女13例，年齡（61.2±8.7）歲，病程（9.4±4.6）年，HbA1c為（7.82±1.33）%。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)三級(jí)甲等醫(yī)院確診為2型DM，但無嚴(yán)重的DM并發(fā)癥；DM病情穩(wěn)定且近期服用降糖藥藥量恒定；近3個(gè)月未服用抗生素；近6個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行牙周治療；全口不少于20顆有功能的余留牙；每一象限至少有2個(gè)位點(diǎn)探診深度（probing depth，PD）≥4 mm，且相關(guān)牙齒松動(dòng)度≤Ⅱ度；無其他系統(tǒng)疾病，不吸煙，未妊娠，未接受正畸、可摘義齒等可能影響牙周狀況的口腔治療。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

所有納入的受試者均進(jìn)行全口牙周非手術(shù)治療。在基線及治療后2周、4周、3個(gè)月和6個(gè)月，所有受試者由同一名操作者進(jìn)行牙周檢查，檢測每顆牙齒6個(gè)位點(diǎn)的探診出血（bleeding on probing，BOP）、PD，計(jì)算出血位點(diǎn)所占百分比。每位受試者選擇其41、26（或27）、36（或37）的近中舌側(cè)位點(diǎn)，取牙周袋內(nèi)的齦下菌斑。根據(jù)以往研究［3］，采用PCR法檢測齦下菌斑中牙周致病菌，包括P.gingivalis、伴放線放線桿菌（Aggregatibacter actinomycetemcomi?tans，A.actinomycetemcomitans）、福賽坦氏菌菌（Tannerella forsythensis，T.forsythensis）、中間普氏菌（Prevotella intermedia，P.intermedia）、齒垢密螺旋體（Treponema denticola，T.denticola）。P.gingivalis陽性樣本繼續(xù)用PCR法檢測其fimA基因型［4］。受試者外周血樣本送至中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測血糖及HbA1c水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 12.0軟件分析。采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)比較牙周非手術(shù)治療前后及組間差異，P＆lt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 牙周非手術(shù)治療對(duì)2型DM患者牙周狀態(tài)及HbA1c的影響

牙周非手術(shù)治療后2周、4周、3個(gè)月和6個(gè)月，臨床牙周指數(shù)包括PD和BOP均較基線時(shí)有明顯改善（P＆lt;0.05），而HbA1c無明顯改善（P＆gt;0.05）。見表1。

表1 牙周非手術(shù)治療對(duì)牙周狀態(tài)和HbA1c的影響Tab.1 Impact of periodontal non?surgical therapy on periodontal condition and HbA1c

2.2 牙周非手術(shù)治療對(duì)齦下菌群的影響

牙周非手術(shù)治療后P.gingivalis、A.actinomy?cetemcomitans、T.forsythensis、P.intermedia、T.denti?cola的檢出率均顯著下降（P＆lt;0.05），fimAⅠb型和Ⅱ型P.gingivalis的檢出率在治療后顯著降低（P＆lt;0.05），而其他fimA基因型P.gingivalis的檢出率無明顯變化。見表2。

表2 牙周非手術(shù)治療牙周致病菌的檢出率（%）Tab.2 Impact of periodontal non?surgical therapy on bacterial detection rates of periodontal pathogens（%）

2.3 牙周非手術(shù)治療前后HbA1c的變化與P.gingi?valis fimA基因型的關(guān)系

牙周非手術(shù)治療后，血糖升高者的P.gingivalis檢出率顯著高于血糖降低者的P.gingivalis檢出率（P＆lt;0.01），并且fimAⅡ型P.gingivalis僅能在血糖升高的患者齦下菌斑中檢出。見表3。

表3 牙周非手術(shù)治療前后HbA1c的變化與P.gingivalis fimA基因型的關(guān)系Tab.3 Correlation analysis between the changes of HbA1c before and after periodontal non?surgical therapy and fimA genotype of P.gingivalis

3 討論

DM是一種由體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，或靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低而引起的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種慢性疾病。DM是牙周病主要危險(xiǎn)因素之一，伴DM的牙周炎患者與非DM牙周炎患者相比，其牙周組織往往會(huì)放大對(duì)牙周致病菌的反應(yīng)，對(duì)細(xì)菌感染表現(xiàn)更為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，其發(fā)生重度或難治性牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)比非DM患者高2～3倍［5］。有研究顯示，以胰島素生成缺乏為特征的1型DM（以前被稱為胰島素依賴型或兒童期發(fā)病型DM），經(jīng)牙周治療后HbA1c的減少無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。2型DM（也被稱為非胰島素依賴型或成人發(fā)病型DM）往往源于超重和缺乏鍛煉，其特征是胰島素抵抗。胰島素抵抗是指胰島素作用的靶器官對(duì)胰島素的敏感性下降，進(jìn)而不能有效利用胰島素；而機(jī)體為維持正常的血糖，胰島β細(xì)胞代償性分泌胰島素，使胰島素增加，表現(xiàn)為高胰島素血癥、高血糖癥，血清中的炎性細(xì)胞因子，特別是腫瘤壞死因子α（tumor necrotic factor α，TNF?α）對(duì)胰島素敏感性產(chǎn)生重要影響。而牙周炎可誘導(dǎo)這些細(xì)胞因子的產(chǎn)生，因此被認(rèn)為與DM相關(guān)的代謝異常有關(guān)系。已有研究顯示，成功的牙周治療可能通過降低TNF?α而改善胰島素抵抗，從而改善2型DM的代謝控制［7］。

本研究證實(shí)，通過牙周非手術(shù)治療，伴DM的牙周炎患者牙周狀態(tài)明顯得到改善，相應(yīng)地牙周致病菌的檢出率也顯著下降。以往研究表明，fimAⅡ型P.gingivalis與牙周炎癥的惡化密切相關(guān)，而P.gingi?valis其他fimA基因型無此相關(guān)性［8］。本研究亦發(fā)現(xiàn)，牙周非手術(shù)治療可顯著性降低fimAⅠb型和Ⅱ型P.gingivalis的檢出率，而對(duì)其他fimA基因型的P.gingivalis檢出率無明顯影響?；仡櫺匝芯勘砻?，消除牙周感染位點(diǎn)的細(xì)菌感染對(duì)血糖的控制非常重要［9］。雖然在本研究中，可能由于本研究樣本例數(shù)不夠多、觀察時(shí)間短，HbA1c在牙周非手術(shù)治療后2周～6個(gè)月無明顯改善，但本研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c的變化與P.gingivalis及fimAⅡ型P.gingivalis具有顯著相關(guān)性。牙周非手術(shù)治療后血糖升高的患者的P.gingivalis檢出率顯著高于血糖降低的患者的P.gin?givalis檢出率，并且fimAⅡ型P.gingivalis僅能在血糖升高的患者齦下菌斑中檢出，而無1例在血糖降低的患者中檢出，證實(shí)了P.gingivalis尤其是fimAⅡ型P.gingivalis可能與血糖控制不良有關(guān)。

P.gingivalis的毒力因子如菌毛和脂多糖等菌體成分可激活各種宿主細(xì)胞，導(dǎo)致白細(xì)胞介素（inter?leukin，IL）1、IL?6、IL?8、TNF?α等細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致結(jié)締組織降解和牙槽骨吸收，fimAⅡ型P.gin?givalis比其他基因型P.gingivalis具有更強(qiáng)的細(xì)胞因子誘導(dǎo)能力［10，11］。TNF?α在胰島素抵抗的發(fā)生機(jī)制中起關(guān)鍵作用，是2型DM的發(fā)病基礎(chǔ)。牙周非手術(shù)治療可能通過降低P.gingivalis尤其是fimAⅡ型P.gingivalis的數(shù)量，從而減少齦溝液以及患者血清中TNF?α的含量，在一定程度上緩解胰島素抵抗，從而使2型DM患者的血糖易于控制。P.gingivalis及fimAⅡ型P.gingivalis對(duì)2型DM的影響機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

［1］Aemaimanan P，Amimanan P，Taweechaisupapong S.Quantification of key periodontal pathogens in insulin?dependent type 2 diabetic and non?diabetic patients with generalized chronic periodontitis［J］.Anaerobe，2013，22（8）：64-68.

［2］Ojima M，Takeda M，Yoshioka H，et al.Relationship of periodontal bacterium genotypic variations with periodontitis in type 2 diabetic patients［J］.Diabetes Care，2005，28（2）：433-434.

［3］Amano A，Kishima T，Akiyama S，et al.Relationship of periodonto?pathic bacteria with earlyonset periodontitis in Down′s syndrome［J］.J Periodontol，2001，72（3）：368-373.

［4］Nakagawa I，Amano A，Ohara?Nemoto Y，et al.Identification of a new variant of fimA gene of Porphyromonas gingivalis and its distri?bution in adults and disabled populations with periodontitis［J］.J Periodontal Res，2002，37（6）：425-432.

［5］Jimenez M，Hu FB，Marino M，et al.Type 2 diabetes mellitus and 20 year incidence of periodontitis and tooth loss［J］.Diabetes Res Clin Pract，2012，98（3）：494-500.

［6］Silvestre FJ，Miralles L，Llambes F，et al.Type 1 diabetes mellitus and periodontal disease：relationship to different clinical variables［J］.Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2009，14（4）：175-179.

［7］Gurav AN.Periodontitis and insulin resistance：casual or causal rela?tionship?［J］.Diabetes Metab J，2012，36（6）：404-411.

［8］Inaba H，Amano A.Roles of oral bacteria in cardiovascular diseases?from molecular mechanisms to clinical cases：implication of peri?odontal diseases in development of systemic diseases［J］.J Pharma?col Sci，2010，113（2）：103-109.

［9］Sgolastra F，Severino M，Pietropaoli D，et al.Effectiveness of peri?odontal treatment to improve metabolic control in patients with chronic periodontitis and type 2 diabetes：a meta?analysis of random?ized clinical trials［J］.J Periodontol，2013，84（7）：958-973.

［10］Nakano K，Kuboniwa M，Nakagawa I，et al.Comparison of inflam?matory changes caused by Porphyromonas gingivalis with distinct fimA genotypes in a mouse abscess model［J］.Oral Microbiol Im?munol，2004，19（3）：205-209.

［11］潘春玲，劉俊超，潘亞萍，等.牙齦卟啉單胞菌對(duì)人牙周膜成纖維細(xì)胞MMP?1和TIMP?1表達(dá)影響的研究［J］.中國實(shí)用口腔科雜志，2012，5（4）：210-213.