丙泊酚靶控輸注和間斷推注在改良喉罩全麻無(wú)痛纖支鏡檢查中的應(yīng)用

宋 進(jìn)，雷勇靜，杜筱玲

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

纖維支氣管鏡檢查術(shù)是呼吸道疾病診斷和治療的重要手段之一［1］，傳統(tǒng)的纖維支氣管鏡檢查方式是在咽部作局部噴霧表面麻醉，患者在清醒狀態(tài)下接受檢查，易出現(xiàn)生理、心理不適，影響檢查質(zhì)量，多數(shù)受檢者不愿意接受再檢查［2］。無(wú)痛纖支鏡檢查則能有效地克服這些不足，從而提高了檢查的成功率與復(fù)查率［3］。本文分別應(yīng)用了間斷靜脈推注丙泊酚和靶控輸注丙泊酚技術(shù)(TCI)，旨在通過(guò)比較兩種不同用藥方式在無(wú)痛纖支鏡檢查中的麻醉效能及其對(duì)循環(huán)、呼吸功能的影響，探討其合理、安全的用藥方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、因肺部疾患需行支氣管鏡檢查的患者40例，性別不限，年齡35～78歲。術(shù)前患者均無(wú)變態(tài)反應(yīng)史和心肺等重要臟器功能不全，無(wú)靜脈麻醉和纖支鏡檢查禁忌。

隨機(jī)分為兩組:靜脈間斷推注組(A組，n=20)和靜脈靶控輸注組(B組，n=20)，兩組患者一般情況無(wú)明顯差別(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者麻醉前均禁食8 h、禁飲4 h，術(shù)前30 min靜注長(zhǎng)托寧0.5 mg，以減少口腔呼吸道分泌物。入室后監(jiān)測(cè)患者生命體征，開(kāi)放靜脈通路輸注復(fù)方氯化鈉溶液4～6 ml/(kg·h)。誘導(dǎo)依次給予舒芬太尼(50 μg/支，宜昌人福制藥有限公司)緩慢推注 0.1 μg/kg，丙泊酚(200 mg/支，阿斯利康制藥公司)1.5 ～2.0 mg/kg，靜注速度 20 ～30 mg/10 s。麻醉誘導(dǎo)期間進(jìn)行改良OAA/S評(píng)分(5分:對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒;4分:對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)速較慢;3分:僅在大聲或反復(fù)呼喚后有反應(yīng)，言語(yǔ)模糊，目光呆滯;2分:對(duì)輕推輕拍有反應(yīng)，不能分辨其言語(yǔ);1分:對(duì)輕推輕拍無(wú)反應(yīng)、昏睡;0分:對(duì)擠壓三角肌無(wú)反應(yīng))。待OAA/S評(píng)分=1分后，注入司可林1 mg/kg，肌松起效后插入改良喉罩(駝人公司產(chǎn)，經(jīng)自行改良)，聽(tīng)診確定喉罩位置后固定喉罩，接Y型雙腔支氣管導(dǎo)管的旋轉(zhuǎn)式通氣接頭，其下端連接喉罩，Y型接頭上端一側(cè)接呼吸氣囊行手動(dòng)輔助通氣，另一側(cè)則作為纖支鏡檢查的入口。此后根據(jù)體動(dòng)分級(jí)(體動(dòng)分級(jí):1級(jí)，不動(dòng);2級(jí)，微動(dòng);3級(jí)，動(dòng)但不影響插鏡檢查;4級(jí)，動(dòng)，影響正常插鏡檢查)，A組發(fā)生4級(jí)體動(dòng)時(shí)追加丙泊酚0.5 mg/kg，再行操作;B組接Master TCI泵(Fresenius公司)靶控輸注丙泊酚，由血漿靶濃度3 μg/ml開(kāi)始，發(fā)生4級(jí)體動(dòng)則增加靶濃度0.5 μg/ml，血壓 ＜ 基礎(chǔ)值 20% 則降低靶濃度 0.5 μg/ml。兩組如遇操作時(shí)間較長(zhǎng)，患者自主呼吸恢復(fù)，則追加司可林0.5 mg/kg。檢查開(kāi)始時(shí)，檢查者將纖支鏡從Y型旋轉(zhuǎn)式通氣接頭吸痰孔內(nèi)插入，開(kāi)始支氣管鏡檢查。準(zhǔn)備退鏡時(shí)停止注入丙泊酚。

術(shù)中 HR＜50次/min時(shí)，靜脈注射阿托品0.2 mg/次，血壓＜基礎(chǔ)值20%則靜脈注射麻黃堿，5～8 mg/次，高于基礎(chǔ)值20%則靜脈注射烏拉地爾10 mg/次，必要時(shí)重復(fù)給藥。

1.3 觀察項(xiàng)目 連接多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。時(shí)間點(diǎn)選擇:T0，麻醉前;T1，患者入睡睫毛反射消失;T2，置入喉罩時(shí);T3，入鏡及纖支鏡過(guò)聲門(mén)時(shí);T4，入聲門(mén)后5 min時(shí);T5，檢查結(jié)束出鏡時(shí)。

記錄誘導(dǎo)時(shí)間(注藥開(kāi)始至睫毛反射消失時(shí)間)，喚醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間(能夠正確回答本人姓名、檢查名稱(chēng)和日期)。

記錄不良反應(yīng):①4級(jí)體動(dòng)發(fā)生次數(shù)及丙泊酚追加次數(shù)(當(dāng)發(fā)生輕微體動(dòng)不影響操作時(shí)不予加藥);②嗆咳、呃逆等;③術(shù)中持續(xù)低氧血癥情況，如術(shù)中發(fā)生SpO2＜90%時(shí)即尋找原因，調(diào)整呼吸參數(shù)，若反復(fù)發(fā)生多于3次，為持續(xù)低氧血癥，則調(diào)整藥物濃度并排除該病例數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)患者鏡檢時(shí)間及滿(mǎn)意情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，不良反應(yīng)比較采用確切概率法，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組性別、年齡、體質(zhì)量及ASA分級(jí)等差異無(wú)顯著性。見(jiàn)表1。

表1 兩組性別、年齡、體質(zhì)量及ASA分級(jí)等比較(±s)Tab 1 Comparison of sexes，ages，weight and ASA classification between the groups of patients(±s)

表1 兩組性別、年齡、體質(zhì)量及ASA分級(jí)等比較(±s)Tab 1 Comparison of sexes，ages，weight and ASA classification between the groups of patients(±s)

組別 性別(男/女)平均年齡(歲)平均體質(zhì)量(kg)ASA分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ級(jí))A組12/8 55.3 ±11.7 62.7 ±6.6 15/5 B 組 14/6 58.5 ±13.0 60.3 ±6.9 13/7 t－0.819 1.125 χ2 0.440 0.476 P 0.741 0.418 0.268 0.731

2.2 兩組血壓與心率比較情況 A組在檢查中的血壓、心率上升明顯，與B組相比有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2 。

表2 兩組各檢查時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR的變化(±s)Tab 2Variation of MAP and HR at distinct time points in procedure of the two groups(±s)

表2 兩組各檢查時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR的變化(±s)Tab 2Variation of MAP and HR at distinct time points in procedure of the two groups(±s)

*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，與 B 組比較

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 0.435 0.498 0.486 0.000 0.012 0.076 6 13.87 ±1.56 12.41 ±1.43 B 組 12.44 ±1.54 12.12 ±1.53 12.30 ±1.50 11.49 ±1.52 12.85 ±1.50 11.48 ±1.18 t 0.964 0.417 2.621* 7.051＊＊ 2.092* 2.239*P 0.341 0.679 0.013 0.000 0.043 0.031 HR(次/min)A 組 80.15 ±9.04 76.55 ±9.01 83.30 ±8.85 102.1 ±7.26 95.50 ±5.32 88.00 ±4.32 B 組 82.15 ±6.82 78.25 ±6.48 81.56 ±6.75 89.10 ±7.06 90.60 ±6.35 85.35 ±4.86 t－0.790 －0.685 0.703 5.739＊＊ 2.645* 1.823 P MAP(kPa)A 組 12.91 ±1.52 12.31 ±1.40 13.54 ±1.50 14.92 ±1.5

2.3 兩組誘導(dǎo)時(shí)間、喚醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間的比較 A組和B組的誘導(dǎo)時(shí)間無(wú)明顯差異(P＞0.05);B組的喚醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間較A組短，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組誘導(dǎo)時(shí)間、喚醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間的比較(±s)Tab 3 Comparison of the induction time，awakening from anesthesia and recovery of orientation for the patients in two groups(±s)

表3 兩組誘導(dǎo)時(shí)間、喚醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間的比較(±s)Tab 3 Comparison of the induction time，awakening from anesthesia and recovery of orientation for the patients in two groups(±s)

＊＊P ＜0.01，與 B 組比較

組別 誘導(dǎo)時(shí)間(min)喚醒時(shí)間(min)定向力恢復(fù)時(shí)間(min)A組0.59 ±0.11 7.80 ±1.33 10.20 ±1.47 B 組 0.58 ±0.14 4.50 ±1.02 6.60 ±1.33 t 0.249 8.793＊＊ 8.108＊＊P 0.804 0.000 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)的比較 A組體動(dòng)、嗆咳、呃逆發(fā)生率以及發(fā)生4級(jí)體動(dòng)需追加丙泊酚的次數(shù)高于B組，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)，所有體動(dòng)患者追加給藥后均能完成檢查。見(jiàn)表4。

A組1例SpO2＜90%，經(jīng)退鏡后加大氧流量，調(diào)整呼吸參數(shù)恢復(fù)正常，后重新插鏡順利完成檢查。B組中無(wú)SpO2＜90%的發(fā)生，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)的比較(±s)Tab 4 Comparison of the adverse events in the two groups of patients(±s)

表4 兩組不良反應(yīng)的比較(±s)Tab 4 Comparison of the adverse events in the two groups of patients(±s)

Fisher精確概率檢驗(yàn)，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，與 B 組比較

組別 4級(jí)體動(dòng) 追加丙泊酚次數(shù) 嗆咳、呃逆 低氧血癥A組12/20 12/20 7/20 1/20 B組 3/20 3/20 1/20 0/20 χ2 8.640＊＊ 8.640＊＊ 5.625* 1.026 P 0.008 0.008 0.044 1.000

2.5 鏡檢時(shí)間及滿(mǎn)意情況 所有檢查及治療均在麻醉下順利完成。檢查時(shí)間6～20 min，蘇醒后患者意識(shí)清晰，呼吸正常。病人清醒30～60 min后均可離開(kāi)檢查室?；颊咦栽V檢查過(guò)程中無(wú)知曉，無(wú)任何痛苦和不適，無(wú)惡心和嘔吐。術(shù)后回訪(fǎng)5例患者有輕度咽痛，余無(wú)明顯不適，并愿意接受再檢查。

3 討論

由于纖支鏡檢查是一種侵入性、應(yīng)激性很強(qiáng)的操作，特別是對(duì)有高血壓，心臟病的老年患者可能引起嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、腦出血等，甚至嚴(yán)重神經(jīng)反射而危及生命［3］，因此，尋找有效、安全、痛苦少的麻醉方法尤為重要。

在纖支鏡檢查中，麻醉醫(yī)生與內(nèi)鏡醫(yī)生共用呼吸道，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者呼吸道的管理。本研究中，我們使用了改良型喉罩(第一代喉罩，剪去喉罩通氣口底部的連接，便于纖支鏡順利通過(guò))，和Y型雙腔支氣管導(dǎo)管的旋轉(zhuǎn)式接頭相連接。Y型接頭下端連接喉罩;Y型接頭的上端，一端連接呼吸氣囊行手動(dòng)輔助通氣，另一端則作為纖支鏡檢查的通道，由于其開(kāi)孔具有一定的彈性，纖支鏡既能順利通過(guò)，而又不致漏氣，這樣就保證了通氣管理的有效性、安全性，為呼吸內(nèi)科醫(yī)師更加從容地進(jìn)行纖支鏡檢查操作贏得了充分的時(shí)間。

目前，國(guó)內(nèi)外“無(wú)痛”內(nèi)鏡檢查最常使用的藥物之一是丙泊酚，屬烷基酚類(lèi)的短效靜脈麻醉藥，具有起效及復(fù)蘇迅速的特點(diǎn)，用于短小手術(shù)后患者意識(shí)和認(rèn)知功能恢復(fù)迅速［4］，但其鎮(zhèn)痛作用較小，單獨(dú)應(yīng)用于應(yīng)激性較強(qiáng)的纖支鏡檢查，麻醉效果不夠完善［5］;而且單用丙泊酚，其用量將增大，對(duì)循環(huán)和呼吸的抑制明顯。為減少上述不良反應(yīng)，內(nèi)窺鏡檢查中常輔助少量鎮(zhèn)痛藥。本研究中我們采用了丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼，不僅可達(dá)到充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，而且兩藥合用后丙泊酚用量減少，術(shù)畢蘇醒較快［6－7］。因此，丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼是目前全靜脈麻醉的理想組合。

從給藥方式上看，靜脈靶控輸注系統(tǒng)(TCI)是給藥方法的重要改進(jìn)［8］，使麻醉深度和麻醉過(guò)程更加平穩(wěn)，減少了因血藥濃度的過(guò)度改變而引起的呼吸循環(huán)波動(dòng);并可以使藥物濃度和臨床效應(yīng)個(gè)體化，提高了靜脈麻醉的可控性和安全性［9］。這對(duì)于以中老年病人為主的纖支鏡檢查來(lái)說(shuō)，具有更大的優(yōu)勢(shì)。

有報(bào)道阿片類(lèi)藥物復(fù)合丙泊酚麻醉，丙泊酚血漿濃度 3 ～5 μg/ml可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［10］，因此，我們根據(jù)文獻(xiàn)［11］將丙泊酚血漿靶濃度初始定為3.0 μg/ml，根據(jù)麻醉深度每次調(diào)控丙泊酚靶濃度 0.5 μg/ml。

本研究結(jié)果表明，鏡檢過(guò)程中B組麻醉效能、安全性以及入鏡時(shí)的循環(huán)穩(wěn)定性?xún)?yōu)于A組，喚醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間B組也較A組短，而嗆咳反應(yīng)、體動(dòng)及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生B組明顯少于A組。提示TCI技術(shù)用于纖支鏡檢查時(shí)，在麻醉誘導(dǎo)、維持中能夠維持相對(duì)穩(wěn)定的血漿濃度，有效地抑制插管及術(shù)中操作引起的應(yīng)激反應(yīng);也在一定程度上避免了靜脈推注丙泊酚易產(chǎn)生的一過(guò)性瞬間峰濃度，減小了給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。與等效價(jià)的舒芬太尼復(fù)合間斷靜脈推注丙泊酚相比，麻醉效果相似，但具有蘇醒快、可控性好，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定等特點(diǎn)。故本實(shí)驗(yàn)設(shè)定的丙泊酚血漿靶濃度方案，完全可以滿(mǎn)足纖支鏡檢查的需要，且一般不超過(guò)4.5 μg/ml即能達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉深度。綜上所述，應(yīng)用改良喉罩-Y型通氣接頭，異丙酚靶控全麻用于纖支鏡檢查，獲得了滿(mǎn)意的麻醉效果，可以安全用于無(wú)痛纖支鏡檢查術(shù)，臨床值得推廣。

［1］張國(guó)友，鄧小明，朱科明.支氣管肺泡灌洗救治老年患者綜合征1 例［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(3):167.

［2］倪健，董競(jìng)成.纖維支氣管鏡在支氣管哮喘中的應(yīng)用［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2000，6(2):19 －21.

［3］譚明旗，劉宏博，李晶.霧化吸入利多卡因在纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8(1):65 －66.

［4］RERVES J G.Educational considerations for the clinical introduction and use of remifentanil［J］.Anesth Analg，1999，89(Supp14):4－6.

［5］張錫迎，鄧淑儀.異丙酚在腸鏡檢查中的應(yīng)用價(jià)值［J］.右江醫(yī)學(xué)，2004，32(3):227 －228.

［6］HANS P.COUSSAERT E.CANTRAINE F，et al.Effects of targelcontrolled anesthesia with propofol and sufentanil on the hemodynamic response to Mayfield head holder application［J］.Acta Anaesthesiol Belg，1998，49:7 －11.

［7］LICHTENBELT BJ，MERTENS M，VUYK J.Strategies to optimize propofol-opioid anaesthesia［J］.Chin Pharmacokinet，2004，43:577－593.

［8］柳倉(cāng)生，馬寶璋，馬景良，等.無(wú)痛性纖維支氣管鏡檢查初探［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9(12):16 －17.

［9］耿志宇，宋琳琳，許幸，等.丙泊酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(1):14－17.

［10］劉俊杰，趙俊.麻醉學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:45－46.

［11］朱敏敏，徐建國(guó)，何慧梁，等.不同劑量舒芬太尼復(fù)合靶控輸注異丙酚麻醉誘導(dǎo)對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)的影響前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲研究［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2009，29(4):293 －295.