安慶市10年間剖宮產(chǎn)指征變化及剖宮產(chǎn)率分析

張愛榮，何蓮芝

(1.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001;2.安慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 外科教研室，安徽 安慶246052)

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科并發(fā)癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。但是隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷提高以及社會等諸多因素的影響，近年來剖宮產(chǎn)率逐年上升，世界衛(wèi)生組織規(guī)定剖宮產(chǎn)率必須在15%以下，但有些地區(qū)的剖宮產(chǎn)率達(dá)到了50%，甚至達(dá)到75%以上［1］。故本文通過對安慶市三家二甲以上醫(yī)院剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的分析，希望在保證母嬰平安的前提下，合理地掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 資料來源 安慶市三家二甲以上醫(yī)院2001年1月1日～2010年12月31日住院產(chǎn)婦足月分娩的共13 866例臨床資料。其中陰道分娩4 743例，剖宮產(chǎn)9 123例。

1.2 方法 對所有病例分別統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)和陰道分娩占總分娩的概率，再把剖宮產(chǎn)的例數(shù)按指征不同統(tǒng)計(jì)出所占的概率，將其分為兩個階段:2001年1月1～2005年12月31日為第一階段，2006年1月1日～2010年12月31日為第二階段，最后將第二階段的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比和第一階段進(jìn)行比較，找出剖宮產(chǎn)的變化趨勢和剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比，當(dāng)同一病例有幾個指征時，按資料第一指征統(tǒng)計(jì)［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用趨勢χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算相應(yīng)的構(gòu)成比和率。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)率的變化 第一階段的分娩總數(shù)6 465例，剖宮產(chǎn)3 840例，5年平均剖宮產(chǎn)率為59.40%。第二階段的分娩總數(shù)7 401例，剖宮產(chǎn)5 283例，5年平均剖宮產(chǎn)率為71.38%。趨勢 χ2=382.431，P＜0.01，剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，見表1。

2.2 剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比變化 本資料統(tǒng)計(jì)將剖宮產(chǎn)指征分為十二大類:疤痕子宮、胎膜早破、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位異常、胎盤老化、活躍期停滯、社會因素、其他因素。社會因素包括:高齡初產(chǎn)、珍貴兒、產(chǎn)婦及家屬要求(無任何醫(yī)學(xué)指征)等。其他包括:妊娠合并癥、雙胎等，詳見表2。

表1 2001～2010年剖宮產(chǎn)率比較

表2 2001～2010年剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比變化n(%)

表2 (續(xù))

3 討論

剖宮產(chǎn)率升高是當(dāng)今產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域中的一個新趨勢，世界衛(wèi)生組織倡議的剖宮產(chǎn)率小于15%，而安慶市三家二甲以上醫(yī)院2001～2010年的剖宮產(chǎn)率從49.25%上升至79.14%。從表2可以看出，社會因素在剖宮產(chǎn)指征比例中最低占28.23%，最高達(dá)46.93%而成為首要因素。分析有以下幾個方面的原因。

3.1 剖宮產(chǎn)率上升的原因

3.1.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性提高 隨著手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、抗感染水平的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)的安全性有了很大提高，同時醫(yī)務(wù)人員剖宮產(chǎn)技術(shù)隨著手術(shù)增多而更加?jì)故欤?］，避免了一些復(fù)雜的陰道助產(chǎn)給母兒帶來的損傷，促使剖宮產(chǎn)手術(shù)范圍擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)條件的提高也使疤痕子宮待產(chǎn)婦增多，且要求實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，也致剖宮產(chǎn)率隨之升高。

3.1.2 社會因素在剖宮產(chǎn)指征中成為首要因素社會因素剖宮產(chǎn)是指沒有醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)或尚不足以構(gòu)成指征的單一因素實(shí)施的剖宮產(chǎn)，其中大部分是產(chǎn)婦及家屬強(qiáng)烈要求的結(jié)果，這種現(xiàn)象世界各地都存在。孕婦入院待產(chǎn)時看到其他產(chǎn)婦分娩宮縮痛的痛苦表情，會產(chǎn)生恐懼心理，加之家屬對自然分娩也缺乏信心，不能充分信任、理解與配合醫(yī)生。還有少部分人受封建思想影響挑選“吉日”生子而想方設(shè)法要求剖宮產(chǎn)，對醫(yī)生的建議不理會，對手術(shù)可能發(fā)生的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥不予考慮［4］。同時產(chǎn)科醫(yī)生也擔(dān)心在分娩過程中萬一發(fā)生意外，將受到家屬指責(zé)或引發(fā)醫(yī)療糾紛，對他們而言既要保證母子平安，又要兼顧母子遠(yuǎn)期健康，因此為了滿足產(chǎn)婦及家屬的愿望及減少責(zé)任而放寬剖宮產(chǎn)指征。

3.1.3 疤痕子宮給再次妊娠帶來風(fēng)險，使得剖宮產(chǎn)率升高 在美國，疤痕子宮作為再次妊娠剖宮產(chǎn)指征的首位達(dá)到39%［5］。我國受傳統(tǒng)觀念影響，剖宮產(chǎn)史作為再次剖宮產(chǎn)指征已上升到第二位［6］。因?yàn)閲H上剖宮產(chǎn)后再次妊娠時，并發(fā)癥子宮破裂的發(fā)生率在0.1% ～2.3%之間［7］。所以家屬和醫(yī)務(wù)人員共同擔(dān)心子宮瘢痕裂開或胎兒比較珍貴等風(fēng)險的發(fā)生，剖宮產(chǎn)指征有所放寬［8］，使得剖宮產(chǎn)率升高。

3.1.4 過度診斷 近年來隨著胎心監(jiān)護(hù)手段的增多，胎兒各種異常指標(biāo)的診斷率提高了，對及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧起到重要作用。但是有的只憑一次NST無反應(yīng)即診斷為“胎兒宮內(nèi)窘迫”導(dǎo)致“過度診斷”。事實(shí)上有文獻(xiàn)報道，胎心監(jiān)護(hù)儀診斷胎兒窘迫的假陽性率達(dá)45%～77%左右。而臨床上又缺少及時可靠排除假陽性的方法，其實(shí)多數(shù)早期減速經(jīng)過吸氧，改變體位，胎心就能恢復(fù)正常，還可做手指刺激胎兒頭皮試驗(yàn)，如果刺激頭皮時出現(xiàn)胎心加速，表明胎兒宮內(nèi)狀況良好，不必急于干預(yù)［9］。所以這就要求醫(yī)生綜合胎兒、胎盤、臍帶、羊水、母體等多因素進(jìn)行全面分析，避免“過度診斷”。力求做到既不盲目增加剖宮產(chǎn)，又不影響治療效果。

3.1.5 經(jīng)濟(jì)條件的改善、生育觀念的改變 隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，20世紀(jì)80～90年代逐漸成長的女性生活條件得到了改善，不再過吃苦耐勞的生活，但是缺乏體力勞動和體育鍛煉，對疼痛耐受力差、嬌氣、普遍存在著對分娩疼痛的恐懼［10］，從而使其在無產(chǎn)兆情況下或剛剛發(fā)動宮縮時即要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

3.2 如何降低剖宮產(chǎn)率 綜上所述，剖宮產(chǎn)率的上升不僅僅是一個單純的醫(yī)學(xué)問題，而是一個涉及社會、心理、文化的綜合問題。要想控制剖宮產(chǎn)率、改變社會因素對剖宮產(chǎn)的影響，在保證母嬰安全的前提下盡量陰道分娩，還需要醫(yī)務(wù)人員和社會的共同努力。唯有如此，才有望使分娩真正回歸自然，達(dá)到文明與質(zhì)樸的和諧統(tǒng)一。降低剖宮產(chǎn)率可行性的具體做法如下。

3.2.1 政府應(yīng)加大對各級醫(yī)院剖宮產(chǎn)的監(jiān)管力度，為產(chǎn)科醫(yī)生創(chuàng)造安全的醫(yī)療環(huán)境［11］，如醫(yī)療保險、人身保險及聘請法律顧問等。

3.2.2 爭取社會和媒體的支持和理解，宣傳自然分娩的優(yōu)點(diǎn)和剖宮產(chǎn)將可能發(fā)生的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥對母兒雙方都會產(chǎn)生不良影響，譬如剖宮產(chǎn)不但增加產(chǎn)婦發(fā)生麻醉意外、產(chǎn)后出血、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、瘢痕子宮、產(chǎn)褥感染的風(fēng)險，而且增加新生兒發(fā)生濕肺、肺炎、感覺統(tǒng)合失調(diào)等疾病的可能［12］。讓產(chǎn)婦和家屬正確認(rèn)識剖宮產(chǎn)。

3.2.3 加強(qiáng)孕期保健，開展孕婦瑜珈;開辦孕婦學(xué)校，講授孕期基本常識，逐步讓每位孕婦都辦理保健手冊，保證孕期上課2～3次［13］。設(shè)立高危門診，準(zhǔn)確評估高危評分，對于高危人群給予特別關(guān)注，使孕婦妊娠并發(fā)癥和合并癥得到及時有效的治療。

3.2.4 增加醫(yī)院助產(chǎn)士數(shù)量，提高助產(chǎn)士接生和胎兒監(jiān)護(hù)的水平，合理掌握剖宮產(chǎn)指征，避免不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)。提倡人性化分娩，充分發(fā)揮心理醫(yī)生的作用，對產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)［14］，幫助她們減輕應(yīng)激壓力，消除恐懼和焦慮情緒。

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