TVT及TVT-O治療女性壓力性尿失禁的臨床觀察

凌 利，倪觀太，施素華

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

壓力性尿失禁是正常狀態(tài)下無漏尿，而在腹壓突然增加時尿液自動流出。流行病學(xué)調(diào)查顯示在絕經(jīng)后婦女中的發(fā)生率高達(dá)50%［1］。經(jīng)恥骨后無張力尿道懸吊帶術(shù)(retropubic tension free vaginal tape，TVT)和經(jīng)閉孔無張力尿道懸吊帶術(shù)(tension free vaginal tape-obturator，TVT-O)是治療女性壓力性尿失禁的微創(chuàng)術(shù)式。其臨床價值得到廣泛認(rèn)可。我院自2008年起用TVT及TVT-O治療壓力性尿失禁36例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2008年8月～2011年8月我院收治的確診為壓力性尿失禁患者36例?；颊吣挲g為47～72歲，病史2～40年。34例為經(jīng)產(chǎn)婦，均有自然分娩史。7例伴陰道前壁膨出，2例伴陰道后壁膨出，3例合并子宮脫垂，2例合并子宮肌瘤。所有病例均進(jìn)行病史和體檢的評估，排除其他類型的尿失禁、尿路感染。其中行 TVT 14例，TVT-O 22例，合并陰道前后壁膨出者加做前盆底重建或陰道前后壁修補(bǔ)，合并子宮脫垂3例均同時行陰式子宮切除術(shù)。入選條件:臨床表現(xiàn)為用力、咳嗽、行走時出現(xiàn)尿液不自主流出。指壓試驗(yàn)及棉簽試驗(yàn)陽性，尿中段培養(yǎng)正常，膀胱最大容量350～500 ml，余尿0～50 ml。兩組患者年齡、體質(zhì)量、產(chǎn)次和脫垂程度上有可比性。

1.2 材料 一次性醫(yī)用復(fù)合材料均由強(qiáng)生醫(yī)療有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料Fisher精確概率法。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)方法 兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。14例行TVT術(shù)，22例行TVT-O術(shù)。合并陰道前壁膨出者行修補(bǔ)或前盆底重建，合并陰道后壁膨出者予修補(bǔ)，合并子宮脫垂者行全子宮切除。

1.4.2 TVT手術(shù)過程 插尿管確定膀胱頸位置，于尿道中段前壁陰道黏膜內(nèi)注入生理鹽水5 ml形成水墊，距尿道外口1.5 cm處縱形切開陰道壁長2 cm。分離剪開陰道黏膜，潛行向上達(dá)恥骨后方。在陰道手指引下，于尿道旁的盆腔筋膜內(nèi)穿刺進(jìn)入恥骨后間隙緊貼恥骨聯(lián)合后表面走行，自恥骨上方穿出，膀胱鏡檢查證實(shí)穿刺針不在膀胱和尿道后，帶入可吸收吊帶。上提吊帶調(diào)整松緊度，尿道后置入組織剪，吊帶松松地貼于組織剪上，至膀胱充盈200 ml輕壓膀胱不漏尿即可。去除塑料套，可吸收線縫合陰道切口，留置氣囊尿管。

1.4.3 TVT-O手術(shù)方法 于陰道前壁中線尿道外口下1 cm起做一長約2 cm縱切口，平尿道外口劃一橫水平線，于第一水平線上2 cm劃第二水平線。于第二水平線與股皺褶處交叉點(diǎn)外2 cm做0.5 cm皮膚切口;分離兩側(cè)陰道黏膜達(dá)恥骨降支內(nèi)側(cè)閉孔膜處，插入蝶形導(dǎo)引器，將螺旋穿刺棒沿導(dǎo)引器緊貼恥骨降支穿過閉孔，從皮膚切口穿出，退出穿刺針，將吊帶置于尿道中段，調(diào)整吊帶松緊度，將組織剪閉合放于吊帶和尿道之間，將吊帶松松貼于組織剪后，抽出組織剪，去除塑料套，緊貼皮膚剪去多余的吊帶?？晌站€縫合陰道切口，留置氣囊尿管。

1.5 術(shù)后處理及觀察隨訪 術(shù)后24 h取出陰道碘伏紗條，觀察生命體征、恥骨后疼痛、下肢酸痛及活動情況。術(shù)后2 d拔除尿管，觀察排尿情況并B超檢查殘余尿。術(shù)后1、6、12個月門診隨訪。

1.6 療效評價 治愈:癥狀消失，尿可自解并控制。有效:癥狀消失，偶有尿失禁。無效:癥狀無改變。

2 結(jié)果

單純TVT-O組均為術(shù)后3～4 d出院。1例術(shù)后出現(xiàn)血尿，經(jīng)膀胱鏡檢查為慢性膀胱炎。所有TVT-O組病人拔除尿管后，小便能自控，1例殘余尿150 ml，余均在50 ml以內(nèi)。TVT組1例術(shù)后血尿，血壓下降，予輸血600 ml;1例輕微血尿，帶尿管1周后拔除出院;其余均為術(shù)后3～4 d出院。所有TVT病人拔除尿管后，小便能自控，殘余尿余均在50 ml以內(nèi)。TVT-O組在手術(shù)時間上少于TVT組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。TVT-O組術(shù)中出血量少于TVT組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪TVT組1例術(shù)后會陰部疼痛不能忍受取出網(wǎng)片，TVT-O組隨訪期間無1例患者發(fā)生感染、出血、尿潴留、腿痛等并發(fā)癥。見表1。

表1 兩組手術(shù)治療壓力性尿失禁的療效比較

3 討論

3.1 壓力性尿失禁是女性尿失禁最常見的形式。主要發(fā)病機(jī)制是盆底支持能力下降，膀胱頸和近段尿道移出盆底以上腹壓作用范圍以外。腹壓增高時只作用于膀胱而不能作用于尿道，尿道壓力不能同時升高，從而產(chǎn)生尿液不自主流出［2］。本次回顧分析發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁的產(chǎn)生可能和多產(chǎn)有密切關(guān)系。36例中有34例有兩次及以上的分娩史。壓力性尿失禁的的手術(shù)方法有很多。推薦的一線治療方法有恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)(BURCH手術(shù))和懸吊帶術(shù)，但BURCH手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)時間長。隨著目前微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)用合成懸吊帶材料的發(fā)明，懸吊帶術(shù)以它微創(chuàng)、快捷、出血少在臨床應(yīng)用更加廣泛。懸吊帶術(shù)以TVT和TVT-O術(shù)在國內(nèi)外開展廣泛。

3.2 TVT手術(shù)特點(diǎn)和并發(fā)癥 TVT經(jīng)恥骨后間隙穿刺，穿刺軌跡貼近膀胱，易發(fā)生膀胱和尿道損傷及恥骨后血腫，術(shù)畢需行膀胱鏡檢查，對于婦科醫(yī)師膀胱鏡不熟練者，手術(shù)較繁瑣。近期并發(fā)癥有尿儲留、膀胱穿孔、尿道損傷、出血、恥骨后血腫、血管損傷、神經(jīng)損傷。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有懸吊帶排異，繼發(fā)泌尿系感染。

3.3 TVT-O的適應(yīng)證 除TVT手術(shù)適應(yīng)證外，同時適用于有恥骨后手術(shù)史者、肥胖者及TVT不熟練者［1］。

3.4 TVT-O手術(shù)特點(diǎn)和并發(fā)癥 TVT-O是對TVT手術(shù)的改良，緊貼兩側(cè)閉孔穿刺，不經(jīng)過恥骨后間隙，不進(jìn)入盆腔外間隙，遠(yuǎn)離膀胱、尿道，損傷膀胱和尿道的幾率小，不需要常規(guī)膀胱鏡檢查，手術(shù)更簡便、安全，節(jié)省手術(shù)時間［3］。但分布在大收肌和短收肌的坐骨神經(jīng)前后支的走向各異，在穿刺過程中損傷無法防范［2］。術(shù)中并發(fā)癥有會陰血腫，罕見膀胱穿孔。術(shù)后并發(fā)癥有繼發(fā)急迫性尿失禁、腿痛、尿潴留、吊帶侵蝕。本觀察驗(yàn)證了TVT-O組在手術(shù)時間上少于TVT組，且對膀胱的損傷極低。對于有盆腔手術(shù)史也不再是禁忌。

3.5 注意事項(xiàng) 術(shù)前要仔細(xì)檢查，明確診斷尿失禁的類型，交代病情及可能的并發(fā)癥。一定要掌握相關(guān)解剖知識，熟練手術(shù)技巧。為避免術(shù)后尿潴留，關(guān)鍵是吊帶松緊度的調(diào)節(jié)。術(shù)中可囑病人咳嗽來調(diào)節(jié)吊帶松緊度［5］，或可按壓下腹部觀察有無尿液溢出來調(diào)節(jié)吊帶松緊度，但此方法可能受麻醉的影響而異。我們的經(jīng)驗(yàn)是采用將組織剪閉合放于吊帶和尿道之間，將吊帶松松地貼于組織剪后，抽出組織剪。對于壓力性尿失禁合并陰道前壁膨出者不能單獨(dú)用陰道壁修補(bǔ)的術(shù)式治療壓力性尿失禁。據(jù)報道單純陰道壁修補(bǔ)的術(shù)式治療壓力性尿失禁術(shù)后一年的治愈率約為30%左右，并隨時間推移而下降［1］。以下情況更適合經(jīng)閉孔路徑:曾有尿失禁手術(shù)失敗史，有盆腔手術(shù)史、肥胖、組織松弛、盆腔骨折，有放療史者。

綜上所述，TVT和TVT-O是治療女性壓力性尿失禁的有效術(shù)式。臨床醫(yī)師可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇適合的治療方法。本次回顧分析發(fā)現(xiàn)TVT-O的手術(shù)時間及并發(fā)癥較TVT明顯降低，與文獻(xiàn)報道［4－9］一致。因此TVT-O更簡便、安全，手術(shù)并發(fā)癥更低，適應(yīng)證更寬，更易被婦科醫(yī)師所接受。

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