冠狀動脈左前降支心肌橋合并粥樣硬化的危險因素分析

吳捷華，汪 靖，胡劍平，章錫林

(黃山市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，安徽 黃山 245000)

冠狀動脈心肌橋(簡稱心肌橋，myocardial bridge，MB)是一種先天性解剖變異。正常情況下，冠狀動脈及其分支走行于心外膜心肌表面，當(dāng)冠狀動脈或其分支的某一節(jié)段走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維覆蓋，這部分冠狀動脈為壁冠狀動脈(mural coronary artery，MCA)，該心肌纖維稱為心肌橋。近期的研究顯示，心肌橋與心肌缺血、心律失常，乃至心肌梗死和猝死等方面有不可忽視的作用［1］。臨床上常常在心肌橋的近段發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化，現(xiàn)對本院近年來冠脈造影中發(fā)現(xiàn)的心肌橋合并冠脈粥樣硬化患者進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2011年12月共收集186例冠狀動脈左前降支心肌橋患者的臨床資料，均為安徽省黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動脈造影確診的病人。其中男性103例，女性83例，年齡38～82歲，平均(65.32±9.66)歲。不同性別間年齡比較無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異，t=0.13，P=0.90。

1.2 心肌橋診斷依據(jù) 用Judkins法經(jīng)橈動脈或股動脈行選擇性冠狀動脈造影。多體位造影后，由兩名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的術(shù)者讀片(Kappa值=0.87)，對每一個冠狀動脈節(jié)段進(jìn)行整個心動周期觀察。在收縮期出現(xiàn)某一冠狀動脈節(jié)段狹窄，在舒張期減輕或恢復(fù)正常，提示該冠狀動脈節(jié)段狹窄為心肌橋壓迫所致，病變可疑時冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油100～200 μg以排除冠脈痙攣因素，同時可增加心肌橋受壓程度進(jìn)一步顯現(xiàn)心肌橋［2］。按照Noble對左前降支冠狀動脈收縮期狹窄進(jìn)行分級，Ⅰ級:狹窄直徑＜50%;Ⅱ級:狹窄直徑50% ～75%;Ⅲ級:狹窄直徑＞75%。本研究僅分析單純左前降支冠狀動脈心肌橋患者，其他部位心肌橋患者或合并其他部位心肌橋患者不納入本研究的數(shù)據(jù)分析。

1.3 臨床資料收集和編碼 回顧研究對象入院時相關(guān)資料，根據(jù)本研究的主要目的，對每個患者是否合并冠狀動脈粥樣硬化、糖尿病、高血壓、有無吸煙史、總膽固醇有無異常和是否存在低密度脂蛋白異常等進(jìn)行編碼。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。采用Logistic回歸分析對心肌橋合并冠狀動脈粥樣硬化的危險因素進(jìn)行主效應(yīng)分析，分析不同Noble分級與其他危險因素的交互作用。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 186名患者中合并冠狀動脈粥樣硬化的有78人，發(fā)病率為41.94%，平均年齡為(67.81±8.94)歲，合并冠狀動脈粥樣硬化組平均年齡顯著大于未合并冠狀動脈粥樣硬化組［平均年齡(63.53±9.81歲)］。合并有糖尿病者26人，占13.98%;合并有高血壓者65人，占34.95%;合并有吸煙史者36人，占19.35%;合并有總膽固醇異常者42人，占22.58%;合并有低密度脂蛋白異常者94人，占50.54%。Noble分級為Ⅰ級的有60人(占32.26%)、Ⅱ級的有65人(占34.95%)、Ⅲ級的有61人(占32.79%)。

2.2 各獨(dú)立自變量對心肌橋合并冠狀動脈粥樣硬化的影響 將是否合并冠狀動脈粥樣硬化作為因變量，Noble分級(賦值:NobleⅠ級=1，NobleⅡ級 =2，NobleⅢ級=3)、是否合并糖尿病(賦值:是=1，否=0;下同)、是否合并高血壓、是否有吸煙史、是否存在總膽固醇異常和是否存在低密度脂蛋白異常作為自變量，采用Logistic回歸分析對每個因素的主效應(yīng)進(jìn)行分析。結(jié)果如表1所示，合并糖尿病、有吸煙史、總膽固醇異常和低密度脂蛋白異常是心肌橋合并冠狀動脈粥樣硬化的危險因素。作為獨(dú)立變量，是否合并高血壓及Noble分級對心肌橋合并冠狀動脈粥樣硬化的影響因素不顯著。

表1 各獨(dú)立自變量對心肌橋合并冠狀動脈粥樣硬化的影響

2.3 Noble分級與其他危險因素的交互作用對心肌橋合并冠狀動脈粥樣硬化的影響 將是否合并冠狀動脈粥樣硬化作為因變量，采用多元回歸分析模型分析Noble分級與是否合并糖尿病、是否有吸煙史、是否存在總膽固醇異常、是否存在低密度脂蛋白異常交互作用的影響。如表2所示，NobleⅡ級同時合并糖尿病、NobleⅢ級同時存在總膽固醇異常以及NobleⅠ～Ⅲ級但同時存在低密度脂蛋白異常的交互作用均達(dá)到統(tǒng)計學(xué)顯著水平。

表2 Noble分級與其他危險因素的交互作用對心肌橋合并冠狀動脈粥樣硬化的影響

3 討論

動脈粥樣硬化是心腦血管疾病發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病則是心內(nèi)科最為常見的一種臨床疾患，其一旦發(fā)展或表現(xiàn)為急性冠脈綜合征或其他急性心血管事件則病死率極高，患者生活質(zhì)量顯著下降。找尋冠狀動脈粥樣硬化的原因一直是臨床治療和科學(xué)研究的重點(diǎn)問題［3］。盡管目前全基因組計劃的研究正在積極地尋找冠狀動脈粥樣硬化的基因?qū)W標(biāo)志(genetic markers)，但是人們對冠狀動脈粥樣硬化的危險因素究竟是如何發(fā)展成為冠狀動脈粥樣硬化的具體進(jìn)程尚有很多問題需要進(jìn)一步研究［4］。斑塊破裂和蝕損被認(rèn)為是其潛在的主要病理解剖特性［5］，然而除此之外研究者認(rèn)為可能還存在其他的發(fā)病機(jī)制［6］。Ishikawa等［7］的研究提示，心肌橋可能在冠狀動脈粥樣硬化和心肌梗死的發(fā)病機(jī)制上起著重要的作用。我們的研究結(jié)果支持Ishikawa等［7］的觀點(diǎn)。盡管心肌橋的壓迫程度Noble分級作為獨(dú)立變量不是心肌橋合并冠狀動脈粥樣硬化的危險因素，但是Noble分級與其他危險因素的交互作用顯示，Noble分級能夠調(diào)制修飾其他危險因素。

之前國內(nèi)學(xué)者鄭志敏等［8］曾設(shè)計了心肌橋模型，證實了Noble分級越高，血管內(nèi)局部高速分流所致的壁面切應(yīng)力使動脈壁內(nèi)皮滲透性增加和受損程度越重，內(nèi)皮細(xì)胞從基膜上脫落，血小板聚集于裸露的基膜，從而導(dǎo)致硬化斑甚至血栓形成。我們的研究結(jié)果對進(jìn)一步理解心肌橋合并冠狀動脈粥樣硬化潛在的病理生理機(jī)制有著一定的啟示意義。心肌橋的存在導(dǎo)致了局部血液動力學(xué)的改變，同時存在不同程度的冠脈舒張儲備功能損害［9］，這種改變?yōu)閯用}粥樣硬化的其他危險因素的作用提供了重要的病理生理基礎(chǔ)。心肌橋的存在在一定程度上易化了其他危險因素導(dǎo)致動脈粥樣硬化的病理過程。

我們的結(jié)果對心肌橋患者的冠狀動脈粥樣硬化的預(yù)防與治療有著重要的警示意義。既往基于尸檢的研究結(jié)果提示，50%以上的人都存在不同程度的心肌橋先天解剖異常［10］。因此，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為心肌橋患者一般無需任何干預(yù)和治療。然而，單純就心肌橋本身就事論事的思維方法可能并不妥當(dāng)。我們的結(jié)果顯示，當(dāng)心肌橋患者合并有糖尿病或血脂代謝異常時，其合并冠狀動脈粥樣硬化的概率顯著增加。因此，從疾病預(yù)防控制的角度而言，心肌橋患者應(yīng)積極控制臨床危險因素，監(jiān)測糖代謝和血脂代謝指標(biāo)。從臨床治療的角度而言，對心肌橋患者應(yīng)更為重視血糖和血脂的管理與治療，尤其是臨床上NobleⅢ級的心肌橋患者同時合并血糖和血脂代謝異常時，應(yīng)注意急性冠脈綜合征和急性心血管事件的發(fā)生。

既往也有研究提示，當(dāng)心臟收縮期心肌橋血管壓迫70%時，其臨床心絞痛、心肌缺血發(fā)生顯著增加［11］。因此，針對心肌橋患者尤其為NobleⅢ級的患者應(yīng)加強(qiáng)臨床隨訪，特別是新近出現(xiàn)臨床相關(guān)癥狀的患者，注意區(qū)分是心肌橋本身造成的癥狀，或者為新發(fā)生了冠狀動脈粥樣硬化而出現(xiàn)臨床癥狀，兩種情況臨床處理不同。若為單純心肌橋發(fā)生的癥狀應(yīng)加強(qiáng)β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑應(yīng)用，減輕心肌橋下壁冠狀動脈的壓迫;若發(fā)現(xiàn)心肌橋患者新出現(xiàn)了冠狀動脈粥樣硬化，應(yīng)采取更為積極的臨床措施包括藥物治療和必要時介入及外科手術(shù)治療，以期改善臨床癥狀及預(yù)后。故臨床隨訪內(nèi)容包括相關(guān)實驗室檢查、靜息及運(yùn)動負(fù)荷心電圖，影像學(xué)(包括冠脈CT或冠狀動脈造影)檢查對病變節(jié)段及其鄰近節(jié)段血管的觀察。當(dāng)然，值得我們探討的是，因為心肌橋的壓迫程度能夠調(diào)制修飾其他危險因素，致使冠狀動脈粥樣硬化發(fā)病率增加，我們對單純心肌橋患者尤其是NobleⅢ級的患者，是否需要長期的抗血小板、他汀類藥物使用，血脂代謝指標(biāo)控制在何種水平，均有待于設(shè)計大規(guī)模前瞻性雙盲對照研究以揭開答案，并指導(dǎo)心肌橋患者的臨床治療。

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