風濕性多肌痛45例臨床分析

代強甫，陸進明

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 風濕免疫科，安徽 蕪湖 241001)

風濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)是一種病因不明的炎癥性疾病，以頸、肩胛及骨盆帶肌肉疼痛和晨僵為主要臨床表現。國外研究顯示50歲以上人群年發(fā)病率54/10萬，患病率500/10萬［1］。臨床醫(yī)生對該病認識不足，容易誤診和漏診。我們對45例風濕性多肌痛的臨床病例進行回顧性分析，探討風濕性多肌痛的臨床特點，以提高對風濕性多肌痛的認識，減少誤診及漏診。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及診斷標準 回顧分析皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院風濕免疫科2007～2011年住院及門診確診為風濕性多肌痛的45例患者的臨床資料。所有患者均符合2004年中華醫(yī)學會風濕病學分會編寫的風濕性多肌痛診療指南中的診斷，即①發(fā)病年齡≥50歲;②頸部，肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少2處，并伴晨僵，持續(xù)4周或4周以上;③血沉≥50mm/1 h(魏氏法);④抗核抗體及類風濕因子陰性;⑤小劑量糖皮質激素(10～15 mg/d)治療反應甚佳;⑥需除外繼發(fā)性多肌痛癥［2］。滿足以上所有6項可確診。

1.2 方法 對45例患者的一般情況，臨床表現，實驗室檢查包括血沉(ESR)，C反應蛋白(CRP)，類風濕因子(RF)，抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體，補體C3、C4，血常規(guī)，尿常規(guī)，免疫球蛋白(Ig)，肌酸激酶(CK)，天門冬酸氨基轉移酶(AST)，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)，乳酸脫氫酶(LDH)，肝功能，腎功能，抗核抗體(ANA)，抗可提取核抗原(ENA)抗體，腫瘤標志物(甲胎蛋白、癌胚抗原、癌抗原125、癌抗原15-3、糖鏈抗原19-9、前列腺特異抗原等)，治療情況等進行回顧，并進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 一般情況 我院風濕免疫科2007～2011年住院和門診確診為風濕性多肌痛的患者45例。其中男性7例，女性38例，男女比為1∶5.43。

表1 45例PMR患者一般情況

2.2 臨床表現及體征 表2顯示，累及肩胛帶肌和骨盆帶肌明顯多見于其他肌群。關節(jié)痛的患者多見于肩、腕、膝以及胸鎖關節(jié)。病程中可出現發(fā)熱，以低熱為主，一般不超過38.5℃，患者中有1/3的人群伴有乏力倦怠，還有部分患者出現體質量下降的現象。

表2 45例PMR患者主要臨床表現

2.3 實驗室檢查 所有患者ESR和CRP顯著升高，約2/3患者伴有貧血(成人男性血紅蛋白＜120 g/L，成年女性血紅蛋白＜110 g/L，輕度貧血血紅蛋白(男)90～119 g/L，(女)90～109 g/L，中度貧血血紅蛋白60～89 g/L)，其中以輕度貧血多見，血小板異常少見，免疫球蛋白以IgG及IgE輕度升高為主，肝功能異常以ALT和AST輕度升高為主。所有患者 RF、抗 CCP 抗體、C3、C4、ANA、ENA、CK、腫瘤標志物、腎功能、尿常規(guī)等均正常。

2.4 治療情況 10% ～20%的PMR患者用非甾體抗炎藥即可控制病情，如非甾體抗炎藥使用1周療效不佳應改用激素治療，對于難治性的、激素減量易復發(fā)的、激素依賴的要加用病情緩解藥，如甲氨蝶呤［3］。所有患者治療1～2周后癥狀明顯緩解，使用潑尼松的患者4～8周潑尼松減至維持量5～10 mg/d，電話和門診隨訪患者6～36個月，7例因自行停藥或減量而復發(fā)，5例失訪。

表3 45例PMR患者實驗室檢查結果

表4 45例PMR患者治療方法

3 討論

1957 年 Barber首次描述了 PMR［4］，認為是一種和其他診斷明確的風濕性疾病、感染及腫瘤無關的疼痛性疾病。PMR病因不清，研究顯示歐美白種人發(fā)病率明顯高于黑種人及黃種人，患者血清中的循環(huán)免疫復合物水平在疾病活動期升高，其濃度與ESR和CRP水平呈正相關，在病情緩解后下降［1］。

Salvarani C等研究發(fā)現PMR多見于歐美的老年白人，女性發(fā)病是男性的2～3倍［5］。本文分析發(fā)現女性病人是男性病人的5.43倍，女性發(fā)病年齡低于男性，病程長于男性。女性發(fā)病高于上述研究，是否由于種族差異尚需進一步證實。PMR累及肌群以肩、胛帶和骨盆帶最為多見，頸部肌痛較少。Narvaez J等［6］研究顯示PMR中15% ～50%有外周關節(jié)炎，以膝腕關節(jié)最多見。本資料中關節(jié)痛16例(35.56%)，以肩、腕及膝關節(jié)多見，與上述研究一致。亦與王海英等［7］的研究相接近。發(fā)熱16例(35.56%)，以低熱多見，乏力及體質量下降均比較少見。PMR出現關節(jié)炎易與不典型類風濕關節(jié)炎相混淆。PMR的關節(jié)痛多見于肩、膝、腕及胸鎖關節(jié)，多為一過性的輕中度滑膜炎，且較少引起典型的骨質疏松和關節(jié)骨質侵襲，一般無內臟或系統(tǒng)受累表現。因近端肌群受累，多出現起床、上車和梳頭等動作困難，約1/3病人生活不能自理。而類風濕關節(jié)炎表現為小關節(jié)活動受限，如扣紐扣、擰毛巾等受限。關節(jié)核磁共振(MRI)檢查可發(fā)現早期骨侵蝕，以鑒別出PMR樣表現的老年類風濕患者，尤其是類風濕因子陰性者［8］。PMR還需與多發(fā)性肌炎、纖維肌痛綜合征、慢性感染和惡性腫瘤等相鑒別。

由于PMR早期常有非特異性的全身癥狀，易造成診斷的困難，但未經治療者血沉明顯增高成為本病診斷的重要血清學依據。本資料所有患者ESR和CRP均顯著升高。輕中度貧血31例(68.89%)，顯著高于羅薇等［9］研究的19.77%。可能與所選患者性別比例、年齡和病程有關。研究顯示血小板升高在風濕性多肌痛比較常見，經治療后可恢復正常，提出血小板變化可作為臨床診斷及療效的一個重要指標［10］。本研究血小板異常僅 5 例(11.11%)，治療后恢復正常。免疫球蛋白升高18例(40%)，以IgG及IgE輕度升高為主，與董硯奉等［11］研究一致。肝功能異常8例(17.78%)，以ALT、AST及GGT輕度升高為主。頸腰椎MRI證實絕大多數PMR患者存在頸腰椎滑膜炎，頸椎多出現在C5～C7，腰椎以L3～L5多見，表明頸椎及腰椎滑膜炎是PMR出現頸部及腰部不適的原因，故有人提出PMR的發(fā)病與持久存在關節(jié)外的滑膜炎有關［1］。本資料存在的缺陷為所有患者均沒有頸腰椎MRI檢查。

糖皮質激素是目前治療PMR最有效的藥物［12］，小劑量潑尼松10～20 mg/d即能緩解癥狀，亦能防止血管并發(fā)癥。潑尼松＞15 mg/d時待癥狀控制后即可減量，維持量在2.5～7.5 mg/d。通常維持6～12個月以后，在用潑尼松2.5 mg/d維持量的情況下無任何臨床癥狀且ESR和CRP正常時可以停藥。10%～20%的PMR患者用非甾體抗炎藥可控制病情，如使用1～2周后療效不佳應及時使用糖皮質激素治療。對于難治性的、激素依賴的PMR患者可聯合使用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。本資料中21例(46.67%)患者單純潑尼松治療，20例(44.44%)潑尼松聯合甲氨蝶呤治療，應用潑尼松和潑尼松聯合甲氨蝶呤共41例(91.11%)，4 例(8.89%)單純非甾體抗炎藥治療。說明絕大部分患者需要糖皮質激素或糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療。

PMR可與巨細胞動脈炎(GCA)同時發(fā)生，更常見的是單獨發(fā)病。Charlton R［13］報道約30%的PMR患者可合并GCA，本研究中無1例合并GCA，原因可能是:①兩者存在遺傳學上的差異，病理上PMR除了可能出現的血管炎和關節(jié)滑膜炎，很少有其他病理學發(fā)現，GCA則以血管炎為主;②多數學者認為PMR和GCA是同一種疾病的不同階段，PMR可先于GCA發(fā)病數月至數年，但絕大多數PMR單獨發(fā)病，本研究隨訪時間短;③GCA幾乎可累及全身的大中動脈，臨床表現多樣，如不伴有典型顳動脈炎表現時診斷較難，且顳動脈活檢時病人很難接受;④黃種人和白種人間可能存在種族差異。

近年來PMR發(fā)病呈上升趨勢，除考慮與人口老齡化有關外，還與對該病的認識不斷提高有關。50歲以上老人患有頸、肩胛帶及骨盆帶肌肉疼痛和晨僵，ESR≥50 mm/1 h伴或不伴CRP升高，小劑量激素治療有效，無肌力減退或肌萎縮及肌肉紅腫痛，排除類風濕關節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、腫瘤和感染等，應考慮PMR可能。

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