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    新生兒呼吸困難胸部X 線平片分析

    2013-11-25 03:29:44黃召金
    關(guān)鍵詞:肺野透明膜胎糞

    黃召金

    (銅陵市婦幼保健院,安徽 銅陵 244000)

    新生兒呼吸困難為各種不同的病因所引起的臨床癥狀。 胸部攝片檢查是病因診斷和鑒別診斷必不可少的手段,本文通過(guò)對(duì)92 例新生兒呼吸困難胸部平片進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下:

    1.對(duì)象與方法

    1.1 一般資料

    本文收集我院2011 年7 月至2012 年3 月份,NICU 病房資料完整的,臨床上均有呼吸困難,且X線診斷與臨床診斷相符的(出院診斷)新生兒患者。男性63 例;女性29 例。

    1.2 儀器和方法

    本文所有病例使用韓國(guó)50mA 移動(dòng)式床旁攝片機(jī);條件:43KV, 6-10mas,距離60-90cm,體位 仰臥前后位,必要時(shí)加攝水平側(cè)位。

    2.結(jié)果

    2.1 發(fā)病年齡

    最小20 分鐘, 最大者17 天, 平均年齡: 約為31.7 小時(shí)。 其中年齡小于等于1 天者77 例, 約占83.7%;小于等于3 小時(shí)59 例,約占64%。

    2.2 X 線診斷

    本組病例中:

    2.2.1 肺炎40 例(包括吸入性肺炎)約占43.4%;非吸入性肺炎其X 線表現(xiàn)為大小不一,邊緣模糊的片狀陰影,位于雙肺內(nèi)帶,常伴有支氣管炎性阻塞,導(dǎo)致廣泛黑色肺氣腫,嚴(yán)重者有膈肌低平,縱隔疝形成。 吸入性肺炎X 線表現(xiàn)按吸入量不同可分輕、中、重三種類型:(1)輕度:雙肺紋理增粗,其分支走行規(guī)則,邊緣銳利,以雙下肺為甚;雙肺輕度肺氣腫,通常病變2-3 天內(nèi)迅速吸收;(2) 中度:雙肺紋理增粗伴明顯肺氣腫,致肺透亮度增高,兩側(cè)橫膈壓低,膈頂變平、肋間肺膨出;沿增粗的肺紋理可見大小不一斑片狀密度增深影(不規(guī)則型),其密度較淡且邊界清楚;病變位于兩下肺野及肺門區(qū)為主。病變大多數(shù)于1 周左右吸收。 (3)重度:(a)重度阻塞性肺氣腫表現(xiàn)(b)斑片狀和結(jié)節(jié)狀增生影(不規(guī)則形)(如圖1-2)

    圖1 新生兒吸入性肺炎

    圖2 新生兒吸入性肺炎(胎糞)

    2.2.2 新生兒透明膜病15 例, 約占16.3%;X 線表現(xiàn):(1)肺充氣不良伴網(wǎng)粒狀密度增深影,肺透亮度均勻性減低,似毛玻璃狀白肺(如圖6);

    圖6 新生兒透明膜病(白肺)

    (2)支氣管充氣征,顯示為肺門向周圍充氣不良肺野放射狀分布規(guī)則的樹枝分支的充氣支氣管陰影,以末梢超越心影輪廓外為突征。 (如圖5)。

    圖5 新生兒透明膜?。ǔ錃庵夤苷鳎?/p>

    (3)肺容量正常。

    2.2.3 新生兒濕肺病12 例,約占13%;X 線表現(xiàn):(1)肺泡積液(不規(guī)則),廣泛分布于兩肺斑片狀、顆粒狀和小結(jié)節(jié)狀病灶,大小不一且不勻稱。 (2)肺間質(zhì)積液:X 線表現(xiàn)為粗短的條紋狀密度增深影,邊緣略模糊,交織呈網(wǎng)狀,廣泛均勻分布于兩側(cè)肺野,以致正常肺紋理影均被掩蓋消失, 構(gòu)成規(guī)則型水腫圖像。 部分病例則以葉間胸膜積液的形式出現(xiàn)。 (3)肺血管充血:X 線表現(xiàn)為兩側(cè)肺野肺紋理增粗,從肺門向肺野呈放射狀分布, 類似充血性心衰所致的肺充血,以心臟形態(tài)大小正常為本病的特點(diǎn)。 (4)肺氣腫:于肺泡積液病灶之間見肺泡性氣腫。 (如圖3-4)

    圖3-4 新生兒濕肺

    2.2.4 胸腔積氣8 例(右側(cè)7 例,左側(cè)1 例)約占8.7%;新生兒氣胸X 線表現(xiàn)為二種特殊類型:(1)典型張力性氣胸, 正位胸片顯示胸腔周圍均為黑色密度減低影包繞,內(nèi)無(wú)肺紋理影,肺野向胸腔中部呈白色均勻性壓縮, 以致整個(gè)壓縮的肺野邊緣輪廓被周圍氣體勾劃清楚, 單側(cè)性張力性氣胸尚伴縱隔心臟移位。水平側(cè)位片氣胸位于胸腔前方,顯示胸骨后間隙增寬,呈黑色透亮度增高,心臟前緣輪廓銳利且向后移位。(2)不典型張力氣胸,正位胸片于胸腺、心臟與肺內(nèi)緣之間出現(xiàn)與縱隔心緣形態(tài)一致曲線狀黑色透亮間隙, 因由黑色氣體間隔使胸腺和心臟外形異常銳利清晰,稱內(nèi)側(cè)氣胸。有時(shí)單側(cè)氣胸于正位胸片上僅顯示病側(cè)透亮度增高,即單側(cè)黑肺,需要健側(cè)側(cè)臥位水平投照始能顯示氣胸。 (如圖7-8)。

    圖7-8 新生兒氣胸

    2.2.5 先心5 例, 約占5.4%; 最常見的X 線表現(xiàn):(1)肺血改變(肺血增多或肺血減少),(2)心影增大。 (如圖9-10)

    圖9 (肺多血類)-10 (肺少血類)新生兒心臟改變

    2.2.6 雙肺透亮度減低 (充氣不良)3 例3.3%;X 線表現(xiàn)為雙肺均勻性密度增高似毛玻璃狀,也稱白肺。

    2.2.7 雙肺正常9 例,約占9.8%。

    3.討論

    3.1 新生兒肺炎

    新生兒肺炎大多數(shù)是吸入性肺炎,本組40 例新生兒肺炎中,有明顯吸入病史者21 例。

    3.1.1 非吸入性肺炎,新生兒肺部感染所致。

    3.1.2 吸入性肺炎(包括羊水吸入和胎糞吸入)圍產(chǎn)期缺氧導(dǎo)致胎兒呈深或喘息狀呼吸, 可發(fā)生宮內(nèi)或臨產(chǎn)時(shí),吸入則形成于喘息呼吸活動(dòng)期內(nèi),吸入征群程度,取決于吸入物成分和吸入量,羊水和胎糞是最常見的吸入物。羊水吸入大多見于剖腹產(chǎn),出生時(shí)吸入羊水,輕度吸入,X 線表現(xiàn)類似濕肺病后期肺充血現(xiàn)象, 前者以征象出現(xiàn)于生后幾小時(shí)可作為二者鑒別點(diǎn)。中度吸入,開始的病理改變?yōu)檠蛩枞夤苄纬苫畎隊(duì)钭枞?,隨后羊水進(jìn)入肺泡內(nèi),其水份迅速被肺泡毛細(xì)血管吸收,而羊水中的角化細(xì)胞、胎脂顆粒則在肺泡腔內(nèi)形成機(jī)械性、化學(xué)性刺激;這種顆粒可溶解吸收,不留痕跡。 重度吸入,通常大量羊水吸入均伴有胎糞吸入。 胎糞吸入好發(fā)于足月兒或過(guò)期產(chǎn),胎兒宭迫為其常見的誘因,胎兒皮膚有胎糞污染為臨床特點(diǎn)。 其病理改變?yōu)樘ゼS顆粒和羊水機(jī)械性部分或完全阻塞氣道和肺泡腔, 同時(shí)胎糞刺激肺泡導(dǎo)致化學(xué)性刺激和支氣管痙攣。 重癥病例缺氧可致氣道腔內(nèi)有繼發(fā)性透明膜病形成。易致氣胸、縱膈積氣并發(fā)癥;病變吸收緩慢,常夾雜細(xì)菌感染,故有重度阻塞性肺氣腫;羊水吸入肺泡導(dǎo)致斑片狀影,胎糞阻塞終末氣道及肺泡腔, 形成邊緣光整的結(jié)節(jié)狀陰影,病變廣泛遍及兩肺,但分布不均,兩下肺野顯著,且形態(tài)大小不一,于病變區(qū)內(nèi)夾雜小圓形薄壁氣腔,為胎糞阻塞末梢氣道,氣體從肺泡逸出進(jìn)入肺間質(zhì)形成間質(zhì)性肺氣腫; 粗大胎糞顆粒可致右上肺節(jié)段性肺不張, 粘稠的胎糞導(dǎo)致氣道和肺泡完全性阻塞時(shí),則X 線廣泛融合成片狀肺部陰影而伴輕度阻塞性肺氣腫并伴有少量(文獻(xiàn)約25%)胸膜刺激反應(yīng)。

    3.2 肺透明膜

    為新生兒最常見的肺泡發(fā)育不成熟疾?。?具有典型的臨床、病理X 線改變。 早產(chǎn)是誘因,也可發(fā)生于糖尿病孕婦剖腹產(chǎn),或?qū)m內(nèi)缺氧窒息的胎兒。早產(chǎn)導(dǎo)致肺泡Ⅱ型細(xì)胞發(fā)育不成熟, 繼而導(dǎo)致肺泡表面張力物質(zhì)合成不足, 以致出生后不能保存肺泡內(nèi)殘氣而造成進(jìn)行性生理性肺泡萎陷。 隨著缺氧引起血漿蛋白滲出進(jìn)入肺泡腔、末梢氣道,而形成典型透明膜。本病臨床癥狀通常出現(xiàn)于出生后2-3 小時(shí),也可延遲8-12 小時(shí),最遲生后18 小時(shí)。本病癥狀隨時(shí)齡增長(zhǎng),于18-24 小時(shí)加劇,一般于第三天逐漸減輕,重癥病例3 天內(nèi)死亡。 肺充氣不良伴網(wǎng)粒狀密度增深影,肺透亮度均勻性減低,似毛玻璃狀白肺,其形成原因主要是肺泡萎陷, 透明膜形成; 支氣管充氣征,形成主要是廣泛肺泡萎陷,肺含氣量減少,使正常充氣的各級(jí)支氣管與萎陷的肺泡構(gòu)成對(duì)比, 形成網(wǎng)粒影背景下的支氣管充氣征。肺容量正常,是因?yàn)槲莸姆闻?、終末氣道內(nèi)均有透明膜,同時(shí)伴有廣泛氣道充氣擴(kuò)張,以致肺透明膜病,雖然肺泡萎陷但肺容量仍維持正常。

    一般與臨床癥狀一致,癥狀越重則X 線征象出現(xiàn)越早。 有時(shí)早期肺透明膜病X 線征象似是而非,尤其發(fā)生在4 小時(shí)內(nèi), 這類病例密切結(jié)合癥狀來(lái)隨訪X 線征象的演變,輕型病例病變可局限一肺或數(shù)葉呈不對(duì)稱分布。

    3.3 新生兒濕肺

    也稱新生兒暫時(shí)性氣急,或呼吸宭迫綜合Ⅱ型。是新生兒呼吸困難的常見病因。 本病臨床和X 線表現(xiàn)的特征標(biāo)志是病程短暫,吸收迅速,愈后良好,于2-3 天內(nèi)癥狀和病變消失。 濕肺病的原發(fā)病因?yàn)榉我呵宄舆t,受多種病理因素影響,如異常產(chǎn)導(dǎo)致出生時(shí)胎兒胸廓不能受到擠壓; 窒息引起肺毛細(xì)血管通透性增加和輕度心臟功能不全, 使肺液過(guò)多以及淋巴轉(zhuǎn)運(yùn)功能不全; 低蛋白血癥可造成血漿滲透壓低,使大部分肺液的轉(zhuǎn)運(yùn)延遲。因此肺液可潴留于肺泡、間質(zhì)、淋巴和肺循環(huán),使肺泡順應(yīng)性降低,臨床表現(xiàn)氣急、呼吸困難。 肺泡積液呈斑片狀、顆粒狀和小結(jié)節(jié)狀,不同形態(tài)的病灶可單獨(dú)或并存在。廣泛分布于兩肺斑片狀、顆粒狀和小結(jié)節(jié)狀病灶,大小不一且不勻稱,右肺較顯著。 下肺野病變往往較密集,此可能與淋巴引流部位有關(guān), 廣泛的顆粒病灶需與輕度肺透明膜病相鑒別, 前者無(wú)伴隨的支氣管充氣征且吸收迅速。 肺液積聚肺間質(zhì)和淋巴管內(nèi)所形成粗短的條紋狀密度增深影,邊緣略模糊,交織呈網(wǎng)狀,廣泛均勻分布于兩側(cè)肺野, 部分病例則以葉間胸腔積液的形式出現(xiàn)。 鑒別診斷必需與完全性肺靜脈引流(膈下型)區(qū)分。前者病程短無(wú)青紫。 肺血管充血是由于肺液從肺泡進(jìn)入間質(zhì),最終停留在肺血管內(nèi),然后經(jīng)心臟循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn),導(dǎo)致肺肺循環(huán)負(fù)荷增加。而肺氣腫則是濕肺導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低, 部分肺泡呈代償性氣腫(黑肺)。 總之,肺泡積液、間質(zhì)積液和肺血管充血是一個(gè)連續(xù)生理過(guò)程,相互交叉重疊,故X 線征象可以混合出現(xiàn),以一征象為主,且具有X 線癥狀較臨床癥狀為重的特點(diǎn)。 肺泡積液為本病的早期X 線征象, 間質(zhì)積液反應(yīng)淋巴轉(zhuǎn)運(yùn)的中間環(huán)節(jié)而肺血管充血?jiǎng)t為濕肺病的后期表現(xiàn), 是肺液清除過(guò)程即將結(jié)束標(biāo)志。 濕肺病的X 線征象和臨床癥狀之間相互關(guān)系一致。均于2-3 天內(nèi)吸收消失。這種相互一致迅速吸收的特殊性, 常被鑒別新生兒早期不同病因的肺部病變。

    3.4 肺充氣不良

    新生兒早期肺充氣不良常見的病因是早產(chǎn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患或產(chǎn)傷性膈神經(jīng)損傷, 導(dǎo)致呼吸肌軟弱或麻痹,氣體進(jìn)入肺泡障礙。兩肺全部終末氣道和肺泡均充氣不良, 通常肺充氣不良應(yīng)用正壓通氣可使肺泡呈正常充氣。

    3.5 胸腔積氣(氣胸)

    常見病因有(1)自發(fā)性氣胸。出生后頭幾次猛力吸氣可導(dǎo)致肺泡破裂。 (2)胎糞吸入癥群并發(fā)癥。 胎糞不完全阻塞末梢氣道引起阻塞性肺泡或間質(zhì)氣腫,然后破入胸腔所致。 (3)ICU 插管損傷或正壓通氣壓力過(guò)高導(dǎo)致支氣管或肺泡破裂, 氣胸尚需注意與皮膚皺褶重疊于肺野所致假性氣胸相鑒別。

    3.6 循環(huán)異常類

    新生兒肺循環(huán)異常也是導(dǎo)致呼吸困難的病因之一,本組5 例中顯示肺血異常,心影增大;文獻(xiàn)上報(bào)道常見有以下幾種疾?。海?)肺循環(huán)血量增多。(2)肺循環(huán)血量減少,(3)肺靜脈阻塞導(dǎo)致肺水腫。(4)胎盤輸血所致高粘度綜合征和高血容量等。

    3.7 氣道機(jī)械性障礙

    有文獻(xiàn)上報(bào)道, 氣道機(jī)械性障礙是新生兒呼吸困難病因之一,常見的為膈疝、膈麻痹先天性大葉性氣腫、食管氣管瘺,縱隔腫瘤等。本組92 例未見上述病例,主要原因,是由于樣本數(shù)過(guò)少所致。

    3.8 有一部分新生兒呼吸困難的病例中,胸片顯示完全正常,這一類病例通常給于供氧,大多數(shù)短時(shí)間內(nèi),呼吸困難消失。 考慮是由于呼吸道痙攣所致。

    綜上所述, 引起新生兒呼吸困難肺部最常見病變有新生兒肺炎、新生兒透明膜病、新生兒濕肺、新生兒雙肺充氣不良、 新生兒氣胸以及肺循環(huán)異常類(先天性心臟?。┑取?/p>

    [1]徐賽英.實(shí)用兒科放射診斷學(xué)[M].北京:北京出版社,1999.

    [2]姚慶華.新生兒呼吸困難X 線診斷[R].上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院,第三屆全國(guó)新生兒診斷學(xué)習(xí)班講義, 1997.

    [3]金漢珍,黃德珉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

    [4]馬沛然.新生兒呼吸困難[J].山東醫(yī)藥,1980,(2).

    [5]尤靜生.新生兒呼吸困難的X 線分析[J].重慶醫(yī)學(xué),1984,(6).

    [6]霍淑芳.新生兒呼吸困難的鑒別診斷[J].吉林醫(yī)學(xué),1985,(1).

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