住院患者給藥錯(cuò)誤167起的原因分析及對(duì)策

俞國(guó)紅，葉志弘，祝亞男，葉會(huì)玲

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；2.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006）

藥物治療是住院患者診療方案的重要組成部分，一般需通過(guò)藥物醫(yī)囑錄入、藥物醫(yī)囑處理、藥物配置和藥物發(fā)放等過(guò)程完成。給藥錯(cuò)誤是指患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在的差異［1］。給藥錯(cuò)誤可發(fā)生于藥物治療的整個(gè)過(guò)程中，如何確保正確給藥，減少給藥過(guò)程中差錯(cuò)的發(fā)生，是護(hù)理管理中的重要問(wèn)題［2］。研究表明，給藥錯(cuò)誤是由多種因素造成的，總體來(lái)說(shuō)可分為個(gè)體相關(guān)因素和系統(tǒng)相關(guān)因素［3］。為提高給藥安全性，筆者對(duì)浙江省中醫(yī)院2010年1月至2012年12月非懲罰性護(hù)理不良事件呈報(bào)系統(tǒng)中上報(bào)的167起給藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料

1.1 167起給藥錯(cuò)誤分類(lèi)分布 見(jiàn)表1。

表1 167起給藥錯(cuò)誤分類(lèi)分布

1.2 167起給藥錯(cuò)誤的結(jié)局 給藥錯(cuò)誤167起，按照英國(guó)國(guó)家患者安全機(jī)構(gòu)（NPSA）對(duì)患者安全性事件的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，32起導(dǎo)致患者輕度傷害，1起導(dǎo)致患者中度傷害，134起對(duì)患者無(wú)傷害。

2 原因分析

根據(jù)上報(bào)給藥錯(cuò)誤事件描述，分析給藥錯(cuò)誤的原因，個(gè)體相關(guān)因素所致48起，系統(tǒng)相關(guān)因素所致58起，個(gè)體相關(guān)因素和系統(tǒng)相關(guān)因素并存所致61起（該類(lèi)事件中，既存在系統(tǒng)因素，又存在個(gè)體因素，若一方因素消除，另一方因素將無(wú)法單獨(dú)導(dǎo)致該事件的發(fā)生）。

2.1 系統(tǒng)相關(guān)因素分析 系統(tǒng)因素是組織系統(tǒng)和流程中存在缺陷，是個(gè)體不可直接控制的因素［4］。系統(tǒng)因素形成了一個(gè)可能產(chǎn)生大量不安全行為的條件或環(huán)境，將引起給藥錯(cuò)誤或增加護(hù)士給藥錯(cuò)誤行為發(fā)生的概率。

2.1.1 工作流程不合理 給藥相關(guān)的工作流程主要包括醫(yī)囑下達(dá)流程、醫(yī)囑處理流程、病區(qū)和藥劑科間醫(yī)囑接收或退回流程、藥物配置流程、藥物發(fā)放流程等環(huán)節(jié)，任何一處系統(tǒng)流程不合理均可能為直接給藥的執(zhí)行護(hù)士設(shè)下錯(cuò)誤的陷阱，發(fā)生給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。本資料中23起與給藥工作流程不合理相關(guān)的事件中，9 起是由于醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄無(wú)第2人核對(duì)引起；14 起雖然存在系統(tǒng)流程因素如醫(yī)囑處理環(huán)節(jié)過(guò)多、藥品放置未要求固定位置、中成藥未按餐發(fā)放、雙人合作給藥分工不明確等，但同時(shí)存在護(hù)士核對(duì)不規(guī)范或溝通不充分等個(gè)體因素，才導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤行為的最終發(fā)生。

2.1.2 醫(yī)護(hù)技耦合因素 患者用藥過(guò)程中涉及醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑、藥房和配置中心發(fā)藥、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑等多個(gè)環(huán)節(jié)，如果因醫(yī)生或藥劑科的醫(yī)療缺陷在先，導(dǎo)致的護(hù)理差錯(cuò)在后，稱(chēng)為醫(yī)護(hù)技耦合性差錯(cuò)［5］。本資料中由藥護(hù)耦合因素（含藥物配置中心，因該部門(mén)屬藥劑科管理）引起的21起事件中，14起單純由藥房因素所致，主要原因是發(fā)藥錯(cuò)誤（含藥師發(fā)錯(cuò)與自動(dòng)包藥機(jī)故障所致藥物發(fā)放錯(cuò)誤）、配置錯(cuò)誤和標(biāo)簽打印錯(cuò)誤，由于所發(fā)的口服藥缺少外包裝，已配置入液體的藥物不附空藥瓶，因此護(hù)士無(wú)法識(shí)別其錯(cuò)誤；另7起與護(hù)士核對(duì)不仔細(xì)或溝通不及時(shí)也有相關(guān)，如整盒的出院帶藥標(biāo)簽與實(shí)物不一致，護(hù)士發(fā)放時(shí)核對(duì)不仔細(xì)，對(duì)藥房所發(fā)的藥物外觀產(chǎn)生疑問(wèn)但未及時(shí)溝通。17起醫(yī)護(hù)耦合因素導(dǎo)致的事件中，8起屬護(hù)士無(wú)法識(shí)別的醫(yī)生方面產(chǎn)生錯(cuò)誤，主要為醫(yī)囑主觀下達(dá)錯(cuò)誤，或未按常規(guī)流程更改醫(yī)囑但沒(méi)有和相關(guān)護(hù)士溝通所引起；另9起屬于醫(yī)護(hù)耦合因素和個(gè)體因素并存，主要為口頭醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行不規(guī)范，護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑下達(dá)有誤后未及時(shí)與醫(yī)生溝通，先忙于手頭工作而導(dǎo)致事后遺忘。

2.1.3 藥名或患者姓名相似 當(dāng)藥物名稱(chēng)或患者姓名相似而無(wú)明顯標(biāo)識(shí)時(shí)，易導(dǎo)致藥師及護(hù)士執(zhí)行核對(duì)時(shí)的錯(cuò)誤發(fā)生。本資料中19起事件因藥物或患者姓名相似，導(dǎo)致護(hù)士核對(duì)時(shí)不易認(rèn)別，屬于系統(tǒng)和個(gè)體因素并存引起，如胰島素的不同劑型，奧硝唑與甲硝唑、達(dá)美康與達(dá)納康等；患者姓名相似未做提醒標(biāo)識(shí)，也是增加護(hù)士核對(duì)錯(cuò)誤概率的重要因素。

2.1.4 實(shí)習(xí)和進(jìn)修生帶教管理不規(guī)范 本資料中與實(shí)習(xí)和進(jìn)修生帶教管理不規(guī)范相關(guān)的事件共16起，其中3起為進(jìn)修生不熟悉本院工作流程，醫(yī)院和科室未培訓(xùn)到位即安排其單獨(dú)頂班導(dǎo)致的錯(cuò)誤，屬系統(tǒng)因素；13 起與實(shí)習(xí)生相關(guān)的事件中，7起為實(shí)習(xí)生未與帶教老師溝通擅自操作引起的錯(cuò)誤，與帶教護(hù)士個(gè)體的相關(guān)性極小，主要與實(shí)習(xí)生的管理不完善相關(guān)，6起屬于雙因素，為實(shí)習(xí)生在老師指導(dǎo)下給藥后老師缺乏再次核對(duì)或缺少評(píng)判所致。

2.1.5 操作中被干擾 9起事件與護(hù)士操作中被干擾有關(guān)，其中6起因干擾導(dǎo)致護(hù)士遺忘或患者家屬自己取藥而發(fā)生藥物漏用、給藥時(shí)間錯(cuò)誤或患者身份錯(cuò)誤，干擾的原因是給藥過(guò)程中被其他患者或同事呼叫，以及發(fā)現(xiàn)急需處理的問(wèn)題而中斷給藥；3起為核對(duì)時(shí)受到干擾而發(fā)生的錯(cuò)誤，屬于雙因素并存。

2.1.6 藥物知識(shí)培訓(xùn)不足 與藥物知識(shí)培訓(xùn)不足相關(guān)的事件共7起，4起為護(hù)士核對(duì)不規(guī)范且對(duì)藥物不熟悉導(dǎo)致，屬雙因素引起。3起完全因?yàn)樽o(hù)士未接受培訓(xùn)而不了解藥物特性發(fā)生的錯(cuò)誤，主要是藥物輸入速度不合適和時(shí)間不準(zhǔn)確，均為新入科的護(hù)士。

2.1.7 設(shè)備性能不佳 與給藥錯(cuò)誤發(fā)生有關(guān)的設(shè)備包括電腦、打印機(jī)、自動(dòng)包藥機(jī)（該資料中已將自動(dòng)包藥機(jī)故障納入藥護(hù)耦合因素中）、藥梯和電子醫(yī)囑信息系統(tǒng)等。當(dāng)該類(lèi)設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，易導(dǎo)致正常工作流程受干擾而產(chǎn)生錯(cuò)誤，且大部分事后無(wú)法人為識(shí)別錯(cuò)誤。本資料中由于設(shè)備性能不佳引起的給藥錯(cuò)誤事件共5起，除1起打印機(jī)故障事件同時(shí)存在護(hù)士核對(duì)不規(guī)范的因素外，其他4起為單純系統(tǒng)因素所致。

2.1.8 其他 本資料其他2起事件中，1起為患者自備藥錯(cuò)誤，1起因該病區(qū)當(dāng)時(shí)允許護(hù)士可替醫(yī)生錄入醫(yī)囑而導(dǎo)致的錯(cuò)誤，均與系統(tǒng)相關(guān)。

2.2 個(gè)體相關(guān)因素分析 萬(wàn)文潔等［3］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的護(hù)理研究曾經(jīng)認(rèn)為，在導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤的發(fā)生中個(gè)體因素占主導(dǎo)地位。但近年來(lái)，護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平、整體素質(zhì)和其工作的嚴(yán)謹(jǐn)性、慎獨(dú)性都有了很大的提高，僅由個(gè)體因素導(dǎo)致的給藥錯(cuò)誤事件已非主導(dǎo)。本組資料中，單純由個(gè)體因素引起的事件僅占28.7%，共48起，其中，查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格是最主要的原因，包括在給藥各環(huán)節(jié)中對(duì)藥物的核對(duì)和患者身份的確認(rèn)不夠規(guī)范、仔細(xì)共26起；由于處理醫(yī)囑、交接班等環(huán)節(jié)不規(guī)范和擅自簡(jiǎn)化流程等引起的事件共13起；另外，溝通不充分或不及時(shí)為主要原因引起的給藥錯(cuò)誤事件5起，憑習(xí)慣性思維而未對(duì)情況進(jìn)行有效評(píng)判導(dǎo)致的事件4起。

3 對(duì) 策

3.1 轉(zhuǎn)變給藥錯(cuò)誤事件的風(fēng)險(xiǎn)管理理念 防范錯(cuò)誤的對(duì)策是從組織機(jī)構(gòu)的角度，系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御錯(cuò)誤的機(jī)制，減少人犯錯(cuò)誤的環(huán)境和機(jī)會(huì)［6］。以系統(tǒng)觀念對(duì)給藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行管理，對(duì)事件的根本原因進(jìn)行剖析，重視系統(tǒng)因素的作用，重視營(yíng)造醫(yī)院無(wú)威脅性的環(huán)境和無(wú)懲罰的安全文化氛圍，對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行多學(xué)科的開(kāi)放性討論，以利于識(shí)別護(hù)理實(shí)踐中可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)防或減少護(hù)理不良事件的發(fā)生［7］。

3.2 優(yōu)化給藥流程 流程設(shè)計(jì)時(shí)充分考慮合理性、有效性、具體性，減少交接次數(shù)，保證醫(yī)囑處理、藥物配置和藥物發(fā)放每個(gè)環(huán)節(jié)都有至少2人以上的核對(duì)。運(yùn)用現(xiàn)代管理工具持續(xù)優(yōu)化流程，廣泛聽(tīng)取一線護(hù)理人員的意見(jiàn)，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人員、方法等作詳細(xì)籌劃，并對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行追蹤，落實(shí)措施。

3.3 采用先進(jìn)的信息化給藥管理 信息化管理有利于規(guī)范給藥治療方案的實(shí)施，如電子化醫(yī)囑系統(tǒng)、口服藥自動(dòng)包裝系統(tǒng)、靜脈治療藥物中心配置系統(tǒng)、床邊PDA 核對(duì)系統(tǒng)、閉環(huán)性藥物管理系統(tǒng)等，減少目視辨識(shí)、口頭交接和醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄等容易發(fā)生偏差的方法。醫(yī)院在引進(jìn)相關(guān)設(shè)備進(jìn)行成本估算時(shí)，要考慮其安全、效率、文化等方面無(wú)形成果的收獲。

3.4 做好給藥團(tuán)隊(duì)間的溝通協(xié)調(diào) 藥物治療錯(cuò)誤的出現(xiàn)形式并非是孤立的，一次用藥過(guò)程可能出現(xiàn)多種錯(cuò)誤，1起藥物不良事件可能是多種類(lèi)型的錯(cuò)誤所造成的［8］。但由于給藥過(guò)程的最后執(zhí)行者是護(hù)士，當(dāng)錯(cuò)誤事件發(fā)生時(shí)，不管是何種原因所致，護(hù)士總是最大的壓力承受者。這需要做好相關(guān)部門(mén)間的協(xié)調(diào)和溝通，要求醫(yī)、藥共同檢討給藥環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題，樹(shù)立團(tuán)隊(duì)持續(xù)改進(jìn)的文化氛圍。

3.5 完善護(hù)士培訓(xùn)體系 針對(duì)護(hù)理人員評(píng)估和溝通不到位的問(wèn)題開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)，將“溝通技巧”的系列培訓(xùn)融于護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)中［9］。加強(qiáng)護(hù)士評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)，改變思維定勢(shì)和憑經(jīng)驗(yàn)操作的習(xí)慣。加強(qiáng)專(zhuān)科特殊藥物、新使用藥物和非本專(zhuān)科常用藥物的培訓(xùn)也是降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生的重要措施，如科室建立藥物學(xué)習(xí)手冊(cè)，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)定期組織護(hù)士對(duì)新藥物、特殊藥物的學(xué)習(xí)與考核，并定期開(kāi)展安全用藥宣傳活動(dòng)，利用畫(huà)報(bào)、手冊(cè)、健康講座等形式提高護(hù)士對(duì)安全用藥相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)［10］。

3.6 重視給藥過(guò)程的細(xì)節(jié)管理 細(xì)節(jié)管理是給藥安全管理的關(guān)鍵，如落實(shí)標(biāo)識(shí)管理、運(yùn)用色系管理、設(shè)置提醒功能、改進(jìn)給藥工具、建立藥物管理交班本、設(shè)置給藥時(shí)無(wú)干擾區(qū)域等［11］。在使用新藥、藥物劑型變更、同一藥物出現(xiàn)不同名稱(chēng)或有其他易發(fā)生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)在晨間交班、護(hù)士交流本和信息板上作出警示，使科內(nèi)護(hù)士人人知曉，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

3.7 做好設(shè)備的管理和維護(hù) 設(shè)備購(gòu)置要選擇品牌，且要考慮專(zhuān)業(yè)和業(yè)務(wù)的發(fā)展需要，同時(shí)，需做好設(shè)備的后期維護(hù)和檢測(cè)，及時(shí)更新，并制定有效的突發(fā)故障處理預(yù)案。

3.8 完善實(shí)習(xí)護(hù)士和進(jìn)修護(hù)士的管理 崗前培訓(xùn)是該類(lèi)人員管理的重要內(nèi)容，培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)應(yīng)科學(xué)、全面，除專(zhuān)業(yè)知識(shí)外，要加強(qiáng)人文、素養(yǎng)的培訓(xùn)和規(guī)章制度的教育。進(jìn)修生完成院內(nèi)和科內(nèi)培訓(xùn)后，必須經(jīng)評(píng)估合格方可安排上崗。對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士應(yīng)根據(jù)其個(gè)性、素質(zhì)、理論水平和實(shí)踐能力實(shí)施個(gè)體化帶教，也可采用督導(dǎo)老師制、師生雙向評(píng)估配對(duì)等方法，以增強(qiáng)雙方的了解和溝通。

4 小 結(jié)

住院患者給藥錯(cuò)誤事件發(fā)生的原因涉及系統(tǒng)和個(gè)體兩個(gè)方面，系統(tǒng)因素在數(shù)量和范圍上都比個(gè)體因素更大、更廣。因此，護(hù)理管理者在擬定整改策略時(shí)，尤其應(yīng)重視對(duì)系統(tǒng)的改進(jìn)、流程的優(yōu)化和團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)。

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