時(shí)美芳,顧旭東,沈雅萍,朱美紅,陳嶠鸚,祝 莉
(嘉興市第二醫(yī)院,浙江嘉興 314000)
脊髓損傷(SCI)可造成損害平面以下脊髓神經(jīng)功能障礙,膀胱功能障礙是臨床表現(xiàn)之一。對(duì)排尿障礙患者以往采用留置導(dǎo)尿法,但易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染[1]。Guttmann 提出對(duì)SCI膀胱功能障礙患者實(shí)施無(wú)菌間歇導(dǎo)尿(SIC)[2],降低了泌尿系感染的發(fā)生率,目前在世界各國(guó)廣泛應(yīng)用。Lapides等[3]提出用清潔間歇導(dǎo)尿(CIC),即在清潔的條件下,定時(shí)將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱,使膀胱規(guī)律地排空尿液。國(guó)內(nèi)近些年開(kāi)展了CIC 技術(shù),但對(duì)治療效果報(bào)道較少。2010 年1月至2011年12月,本院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心指導(dǎo)20例SCI致膀胱功能障礙患者出院后居家行CIC,效果較好,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):SCI符合美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)SCI平面評(píng)定和國(guó)際脊髓學(xué)會(huì)(ISCOS)標(biāo)準(zhǔn)[4];膀胱容量>500ml,且殘余尿量>100ml;病程15d~5月;排除尿道損傷或畸形、腎積水患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者68 例,男47 例,女21例;年齡30~60 歲;損傷部位:頸髓4 例,胸髓23例,腰髓41 例。住院期間行SIC,出院前膀胱容量、殘余尿量見(jiàn)表1,發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染9例,經(jīng)抗炎治療癥狀消失。
1.2 操作培訓(xùn) 患者出院前1周,選擇實(shí)施CIC的操作者,并予培訓(xùn)。耐心指導(dǎo)、教會(huì)患者或家屬行CIC,指導(dǎo)內(nèi)容除技術(shù)方法外,還包括基本的尿道生理解剖知識(shí);導(dǎo)尿管選擇可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況選用一次性導(dǎo)尿管或橡膠導(dǎo)尿管(男性10~12號(hào),女性12~14號(hào)),對(duì)能反復(fù)使用的導(dǎo)尿管經(jīng)抗菌溶液消毒或煮沸消毒后可以使用幾周甚至幾個(gè)月[4];整個(gè)導(dǎo)尿過(guò)程中嚴(yán)格遵循和實(shí)施無(wú)污染操作和無(wú)損傷技術(shù),無(wú)污染操作包括認(rèn)真執(zhí)行七步洗手法,按清潔洗手步驟圖洗手,洗手時(shí)間>5min,導(dǎo)尿時(shí)用無(wú)污染的導(dǎo)尿管和潤(rùn)滑劑,在導(dǎo)尿管插入前清洗尿道口區(qū)域,尤其是女性患者來(lái)月經(jīng)期間,無(wú)損傷技術(shù)包括選擇大小合適的導(dǎo)尿管,導(dǎo)尿管要充分潤(rùn)滑,導(dǎo)尿管在經(jīng)過(guò)尿道、括約肌區(qū)和膀胱頸部時(shí)操作要輕柔;在每次導(dǎo)尿前,配合使用各種方法,尋找刺激排尿反射的觸發(fā)點(diǎn),如叩擊恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擠壓陰莖頭部、擴(kuò)張肛門(mén)等,促使出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射。
1.3 CIC 期間膀胱管理 指導(dǎo)患者及家屬CIC期間必須重視膀胱管理。嚴(yán)格控制飲水量,每日飲水總量在1 800ml以?xún)?nèi),三餐飲水平均400ml,上午10時(shí)、下午2 時(shí)、晚8 時(shí)各飲水200 ml,晚8時(shí)至次晨6時(shí)不飲水;每隔4~6h 進(jìn)行1 次導(dǎo)尿,每日不超過(guò)6次,以后根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù),當(dāng)殘余尿量<100ml或達(dá)到膀胱容量20%以下,自主排尿>2h1次時(shí)即停止導(dǎo)尿;間歇導(dǎo)尿期間每周查1次尿常規(guī)、尿培養(yǎng)和膀胱容量、殘余尿量,持續(xù)6周。
1.4 隨訪(fǎng)及電話(huà)指導(dǎo) 出院后患者及家屬隨時(shí)可以電話(huà)詢(xún)問(wèn),負(fù)責(zé)護(hù)士作針對(duì)性指導(dǎo)。護(hù)士定期上門(mén)隨訪(fǎng),出院后15d、30d各1次,隨訪(fǎng)內(nèi)容:心理指導(dǎo),對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康宣教,消除患者對(duì)CIC的抗拒心理及恐懼感,激勵(lì)患者配合治療,與家屬進(jìn)行溝通,使其了解對(duì)患者泌尿系統(tǒng)管理的重要性,獲得家屬的重視,更好地開(kāi)展居家護(hù)理;了解患者及家屬需求,檢查CIC 的執(zhí)行情況,對(duì)不足之處進(jìn)行指導(dǎo)。
1.5 評(píng)價(jià)
1.5.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)
1.5.1.1 泌尿系感染發(fā)生率 泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn):清潔中段尿或?qū)蛄裟蛞号囵B(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌數(shù)≥104cfu/L,革蘭陰性桿菌數(shù)≥105cfu/L[5],同時(shí)出現(xiàn)以下癥狀中至少2個(gè),發(fā)熱、膀胱過(guò)度充盈、下腹痛、尿失禁癥狀加重、膀胱痙攣癥狀加重、自主反射亢進(jìn)、出汗、感覺(jué)不適、尿液混濁伴異味、腎區(qū)不適或扣痛、全身乏力不適。
1.5.1.2 殘余尿量 采用導(dǎo)尿法測(cè)定殘余尿量。殘余尿量<100ml,可停止間歇導(dǎo)尿。
1.5.1.3 膀胱容量測(cè)定 采用簡(jiǎn)易膀胱容量測(cè)定法。用于監(jiān)測(cè)膀胱容量是否在正常范圍以及判斷通過(guò)間歇導(dǎo)尿后膀胱功能是否已達(dá)到平衡,膀胱功能達(dá)到平衡標(biāo)準(zhǔn)為殘余尿量只有膀胱容量的10%~20%[4],此時(shí)可停止間歇導(dǎo)尿。
1.5.2 評(píng)價(jià)方法 收集CIC期間(6周)每周1次尿常規(guī)、尿培養(yǎng)結(jié)果和膀胱容量、殘余尿量。并與出院前比較。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。
68例患者出院3周時(shí),終止導(dǎo)尿7例。61例患者SIC、CIC期間泌尿系感染、膀胱容量、殘余尿量的比較,見(jiàn)表1。
表1 61例患者SIC、CIC期間泌尿系感染、膀胱容量、殘余尿量的比較(±s)
表1 61例患者SIC、CIC期間泌尿系感染、膀胱容量、殘余尿量的比較(±s)
導(dǎo)尿方法 例數(shù)泌尿系感染(例,%)殘余尿量(ml)膀胱容量(ml)CIC 61 9(15)137.69±61.86 450.33±103.45 SIC 61 6(10) 141.97±41.33 441.25±132.04差值 4.28±26.55 -9.08±46.56 x2/t值 0.684 -1.259 1.523 P 值 0.408 0.213 0.133
3.1 實(shí)施CIC 的可行性 間歇導(dǎo)尿是目前公認(rèn)的科學(xué)的尿路管理方法,部分SCI患者需長(zhǎng)期或終身進(jìn)行間歇導(dǎo)尿,長(zhǎng)期住院既增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也減慢病床的周轉(zhuǎn)率。香港SCI中心的經(jīng)驗(yàn)提示[6],掌握CIC 的技術(shù)能增加患者的自理能力,使患者盡早出院重新投入社區(qū)生活并最大限度減輕照顧者的負(fù)擔(dān)。本科對(duì)SCI患者或家屬在住院期間進(jìn)行培訓(xùn),使他們學(xué)會(huì)CIC(本組患者中51例雙上肢功能正常,由患者自己進(jìn)行CIC,17 例患者上肢功能受損由家屬操作),出院后實(shí)施電話(huà)指導(dǎo)和定期上門(mén)指導(dǎo),包括心理指導(dǎo)、膀胱管理等,使CIC 能規(guī)范、持續(xù)進(jìn)行,并取得了較好效果,因此SCI患者出院后實(shí)施CIC是完全可行的。
3.2 CIC 對(duì)泌尿系感染的影響 居家實(shí)施CIC是否增加泌尿系感染的發(fā)生率是本研究觀察的重點(diǎn)。正常情況下,膀胱最顯著的特點(diǎn)是其本身通過(guò)規(guī)律的排空而具有防御感染的能力,SCI后導(dǎo)致膀胱排空障礙,過(guò)度充盈膨脹,使黏膜充血、水腫,防御機(jī)制受損,造成尿路易受感染,其中最主要的原因是膀胱過(guò)度膨脹導(dǎo)致膀胱壁血流減少[7]。因此在居家護(hù)理中重點(diǎn)控制每日入水總量,避免膀胱在短時(shí)間內(nèi)急劇充盈,使每次導(dǎo)尿量控制在500ml以?xún)?nèi),同時(shí)要求操作者嚴(yán)格實(shí)施無(wú)污染操作和無(wú)損傷技術(shù)。從本研究結(jié)果可以看出,居家CIC后每周1次檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)結(jié)果顯示,泌尿系感染發(fā)生率為15%,與出院前比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05),提示CIC 只要規(guī)范操作,泌尿系感染完全可以控制。
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