結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1 168例臨床病理分析

趙時(shí)梅 羅 宇 史 琳

甲狀腺是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺，其分泌的甲狀腺激素在維持和調(diào)控人體新陳代謝，促進(jìn)生長(zhǎng)、發(fā)育等多個(gè)方面都具有至關(guān)重要作用。如今甲狀腺疾病已成為臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodular goiter，NG)多見(jiàn)。NG的病因復(fù)雜，病程長(zhǎng)，繼發(fā)或伴發(fā)病變較多，如何恰當(dāng)準(zhǔn)確地進(jìn)行病理診斷是指導(dǎo)臨床治療和隨訪的重要依據(jù)。本文對(duì)1 168例NG進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)分析NG中常見(jiàn)的繼發(fā)病變、伴發(fā)病變的構(gòu)成比及其臨床病理特征。

1 資料與方法

收集柳州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬甲狀腺?？漆t(yī)院、2007年1月至2011年11月手術(shù)切除并經(jīng)病理檢查確診為NG患者，共1 168例。每例標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林液固定，石蠟包埋切片，HE染色。按文獻(xiàn)［1］對(duì)1 168例玻片進(jìn)行復(fù)驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

本組男性 139例，占11.9%，女性1 029例，占88.1%，男:女比例為1∶7.4。男性患者年齡30～77歲，中位年齡54歲，平均年齡53.2歲;高發(fā)年齡段45～65歲，共96例，占男性患者總數(shù)69.1%(96/139)。女性患者年齡8～86歲，中位年齡48歲，平均年齡47.3歲，高發(fā)年齡段40～59歲，共627例，占女性患者總數(shù)60.9%(627/1 029)。男女患者發(fā)病年齡構(gòu)成比見(jiàn)表1。

2.2 病理特征

1 168例均具有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病變特點(diǎn):濾泡大小不一，膠質(zhì)貯積;濾泡上皮呈柱狀或扁平狀;間質(zhì)纖維組織增生、包繞濾泡，形成大小不一的結(jié)節(jié)。部分病例局部出現(xiàn)出血、囊性變、乳頭狀增生，部分病例伴發(fā)毒性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺癌，資料見(jiàn)表2。

表1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病年齡構(gòu)成比(%)

表2 1 168例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)、伴發(fā)病變構(gòu)成比

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodular goiter，NG)是彌漫性非毒性甲狀腺腫發(fā)展到結(jié)節(jié)期的1種病變，是甲狀腺疾病中的常見(jiàn)病，一般經(jīng)過(guò)小濾泡彌漫性增生、濾泡脹大、膠質(zhì)潴留和結(jié)節(jié)形成的變化過(guò)程。結(jié)節(jié)形成是甲狀腺組織過(guò)度增生、復(fù)舊反復(fù)進(jìn)行的結(jié)果。散發(fā)性甲狀腺腫發(fā)病原因因人而異，一般認(rèn)為與致甲狀腺腫物質(zhì)、環(huán)境污染、遺傳因素等有關(guān)，許多病例原因不明。本組病例男性確診平均年齡53.2歲，高發(fā)年齡段45～65歲。女性確診平均年齡47.3歲，高發(fā)年齡段40～59歲。男女平均發(fā)病年齡稍高于意大利［1］的甲狀腺腫確診平均年齡。本組資料，結(jié)甲腫男女發(fā)病率之比為1∶7.4，與黑龍江地區(qū)相近［2］，高于意大利［3］。盡管各處報(bào)道的男女比例不盡相同，但均顯示女性病例多于男性。有學(xué)者［3］指出:大多數(shù)甲狀腺疾病在女性中的易感性較強(qiáng)，可能存在與類固醇激活性相關(guān)或與X染色體基因相關(guān)的機(jī)理。免疫組化研究［4］表明:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的雌激素受體表達(dá)增強(qiáng)，提示NG發(fā)病與雌激素有關(guān)。

NG病因復(fù)雜，病程長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，常繼發(fā)或伴發(fā)多種病變。本組資料顯示，NG伴發(fā)或繼發(fā)病變發(fā)生率高達(dá)57.6%。其中出血、壞死、鈣化、囊性變，灶性淋巴細(xì)胞增生及橋本甲狀腺炎發(fā)生率達(dá)分別為20.4%、28.0%和0.34%，均略低于貴州地區(qū)［5］。本組資料伴發(fā)毒性甲狀腺腫6例，占0.51%，均為女性，年齡45～53歲。其次，資料中有62例伴有乳頭狀增生，占5.31%，與學(xué)者［6］報(bào)道的 5.21%相近。另外，重要的是NG中常會(huì)伴有或繼發(fā)甲狀腺癌，本組病例甲狀腺癌伴發(fā)率為 3.1%(36/1 168)，比文獻(xiàn)報(bào)道［7］的 1.18%～1.65%高。甲狀腺癌中女性32例，男性4例，與學(xué)者M(jìn)athai等［8］提出的“男性NG更容易發(fā)展為惡性”的結(jié)論相反。其差異的出現(xiàn)提示甲狀腺疾病的發(fā)生可能存在地區(qū)差異。36例癌中除濾泡癌3例、未分化癌1例外，其余32例均為乳頭狀癌。NG既會(huì)伴發(fā)乳頭狀增生，也會(huì)繼發(fā)乳頭狀癌。一般來(lái)說(shuō)，前者的乳頭粗大，短而鈍，無(wú)分支，乳頭表面襯覆柱狀或高立方細(xì)胞，核深染，位于基底部，乳頭中央無(wú)纖維血管軸心或發(fā)育不好，常含有濾泡，間質(zhì)可有水腫。乳頭狀癌典型的乳頭細(xì)長(zhǎng)，呈復(fù)雜分支狀。有些乳頭細(xì)而直，平行排列;有些乳頭短而粗。當(dāng)乳頭緊密排列時(shí)，似腎小球樣或假實(shí)性結(jié)構(gòu);當(dāng)乳頭互相融合呈篩狀時(shí)，似乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的篩狀結(jié)構(gòu)。乳頭中央有疏松結(jié)締組織和大小不一薄壁血管所形成的纖維血管軸心。襯覆在乳頭表面和腫瘤性濾泡的上皮細(xì)胞核具有特征性改變:細(xì)胞核大，染色質(zhì)稀疏，呈毛玻璃樣，核仁不明顯，核膜增厚，細(xì)胞核重疊，核內(nèi)包涵體，核溝。核分裂像通常缺如或偶見(jiàn)。核的特征是診斷乳頭狀癌最重要的依據(jù)，血管和包膜浸潤(rùn)不是診斷的必要條件。在乳頭纖維血管軸心中、淋巴管內(nèi)、實(shí)性上皮成分之間和腫瘤性濾泡之間的間質(zhì)中常存在同心圓層狀結(jié)構(gòu)的砂粒體，砂粒體不出現(xiàn)在濾泡腔內(nèi)［9］。典型的乳頭狀癌與乳頭狀增生并不難鑒別，但有時(shí)也有假象，故有學(xué)者在探尋一些客觀指標(biāo)。Mase等［10］應(yīng)用免疫組化檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)97.2%的乳頭狀癌表達(dá)HBME-1，有學(xué)者稱其為甲狀腺惡性腫瘤最敏感的分子標(biāo)記物［11］。但迄今為止有關(guān)HBM-1抗原的生化特性尚不清楚，并且各組實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果不盡一致，故有待進(jìn)一步研究。Nasser等［12］研究發(fā)現(xiàn)在乳頭狀癌中CK19表達(dá)的敏感性和特異性分別為92%和97%。據(jù)此，聯(lián)合檢測(cè)上述標(biāo)記物，可幫助區(qū)分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴發(fā)乳頭狀增生和繼發(fā)乳頭狀癌。

綜上所述，NG女性多發(fā)，病程長(zhǎng)，伴發(fā)病變多，要注意其有繼發(fā)甲狀腺癌的可能。檢查應(yīng)該認(rèn)真仔細(xì)，可采用"書(shū)頁(yè)狀切開(kāi)"，對(duì)光透視，以便發(fā)現(xiàn)病灶，提高癌的檢出率，對(duì)可疑病變多取材，多切片觀察，以免漏診NG中的惡性繼發(fā)病變。

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