食管癌CT表現(xiàn)及其對(duì)放療的預(yù)測(cè)價(jià)值

施 怡 顏志勇 謝伯軍

食管癌UICC分期系術(shù)后病理分期，可以準(zhǔn)確指導(dǎo)術(shù)后綜合治療及預(yù)后評(píng)價(jià)，而臨床上近半數(shù)食管癌因病情晚，無(wú)法手術(shù)或不能手術(shù)，需要接受放射治療。食管癌非手術(shù)治療準(zhǔn)確分期艱難，臨床分期主要根據(jù)CT掃描、腔內(nèi)超聲、PET-CT等方法[1～5]。雖然腔內(nèi)超聲和PET-CT在分期準(zhǔn)確性方面優(yōu)于CT掃描，但根據(jù)我國(guó)實(shí)情，短期內(nèi)難以廣泛應(yīng)用于臨床。近年來(lái)，CT技術(shù)的發(fā)展使其對(duì)食管癌的分期準(zhǔn)確率有所提高，對(duì)T4準(zhǔn)確率更高[6,7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年～2009年我院收治食管癌患者182例，均有完整臨床和CT資料，并經(jīng)病理檢查證實(shí)為食管鱗癌，放療前均未發(fā)生轉(zhuǎn)移，男性114例，女性68例，年齡45～84歲，中位年齡70歲。病變部位：頸段19例，胸上段38例，胸中段103例，胸下段22例。CT掃描顯示腫瘤長(zhǎng)度為1.5～14.7 cm，中位數(shù)5.0 cm，其中<3.0 cm 30例，3.1～5.0 cm 42例，5.1～7.0 cm 60例，>7.1 cm 50例。最大層面的食管直徑≤2.0 cm 52例，2.1～4.0 cm 51例，>4.1 cm 79例。腫瘤無(wú)明顯強(qiáng)化2例，輕度強(qiáng)化92例，中度強(qiáng)化86例，明顯強(qiáng)化2例。腫瘤邊緣規(guī)則54例，邊緣不規(guī)則但無(wú)明顯外侵62例，明顯外侵66例。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描方法 放療前均應(yīng)用東芝16層螺旋CT行增強(qiáng)掃描，掃描范圍為胸部+中下頸部，螺旋CT掃描螺距1.0，層間距5 mm。選用非離子型對(duì)比劑碘佛醇50 ml 33.9 g(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，于患者肘部置入靜脈留置針(20GX 29 mm)推注，對(duì)比劑成人劑量按1.2～1.5 ml/kg，注射速度為1.5～2.0 ml/s，延遲時(shí)間為60 s。

1.2.2 觀察方法 由3位有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷科醫(yī)師對(duì)放療前CT資料進(jìn)行分析，從食管癌強(qiáng)化程度、邊緣情況、病灶長(zhǎng)度、最大層面的食管直徑4個(gè)方面，分析食管腫瘤CT表現(xiàn)與預(yù)后的關(guān)系。以食管腫瘤與胸鎖乳突肌CT值之差作為參考值，將食管腫瘤強(qiáng)化程度分為無(wú)明顯強(qiáng)化(<30 Hu)，輕度強(qiáng)化(30～59 Hu)，中度強(qiáng)化(60～90 Hu)，明顯強(qiáng)化(>90 Hu)。

1.2.3 放射治療 所有病例采用常規(guī)分割放射治療。定位方法：胸段食管癌采用3個(gè)野照射，頸段設(shè)兩前斜野或T形野，放射野上下界分別在病變上下各擴(kuò)3.0 cm，前野寬6.0 cm，后斜(兩前斜)野寬4.5～5.5 cm。所有患者采用8 MVX射線，2 Gy/次，5次/周，總劑量64～68 Gy，分32～34次、42～46天完成。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

食管癌的近期療效評(píng)價(jià)在放療后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，參照萬(wàn)鈞1989年提出的食管癌放療后近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，食管X線攝片邊緣光滑，鋇劑通過(guò)順利，但管壁稍顯強(qiáng)直，管腔無(wú)狹窄和黏膜基本恢復(fù)正常或增粗；部分緩解(PR)：病變大部分消失，無(wú)明顯的扭曲或成角，無(wú)腔外潰瘍，鋇劑通過(guò)尚順利，但邊緣欠光滑，有小的充盈缺損及小龕影，或邊緣雖光滑但管腔有明顯狹窄；無(wú)緩解(NR)：放療結(jié)束時(shí)，病變有殘留或病變無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍有明顯的充盈缺損及龕影或狹窄加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

局部控制率及生存率采用Kaplan-Meier法計(jì)算，并應(yīng)用logrank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

截止2011年12月隨訪率為100.0%，2年局部控制率為63.7%。

2.2 食管腫瘤CT表現(xiàn)及與其預(yù)后關(guān)系

食管腫瘤CT表現(xiàn)與患者近期療效、遠(yuǎn)期局部控制率的關(guān)系見(jiàn)表1。

表1 食管腫瘤CT表現(xiàn)與患者近期療效和2年局部控制率的相關(guān)性(例)

中度強(qiáng)化者近期療效較輕度強(qiáng)化者好(χ2=7.32,P<0.05),2年局部控制率分別為73.3%和54.3%(χ2=6.0,P<0.05)，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)強(qiáng)化和明顯強(qiáng)化者因病例數(shù)太少，故不進(jìn)行分析。

食管腫瘤邊緣規(guī)則者近期療效較邊緣不規(guī)則(χ2=6.87,P<0.05)和明顯外侵者好(χ2=6.04,P<0.05)，邊緣不規(guī)則者好于明顯外侵者(χ2=6.0,P<0.05)。2年局部控制率邊緣規(guī)則者(77.8%)明顯高于邊緣不規(guī)則者(67.7%)(χ2=4.02,P<0.05)和明顯外侵者(48.5%) (χ2=16.0,P<0.05)，不規(guī)則者高于明顯外侵者(χ2=3.88,P<0.05)。

病變長(zhǎng)度對(duì)患者預(yù)后影響顯著(P<0.05)，病變長(zhǎng)度越長(zhǎng)預(yù)后越差，病變長(zhǎng)度越短預(yù)后越好。食管病變最大層面的直徑對(duì)患者預(yù)后無(wú)顯著影響(P>0.05)。

3 討論

放療是中晚期食管癌主要治療方法之一，臨床分期早晚是最主要預(yù)后影響因素之一[8]。好的分期標(biāo)準(zhǔn)首先應(yīng)該能較為準(zhǔn)確地反應(yīng)患者實(shí)際預(yù)后情況，從二十世紀(jì)末至今，CT檢查已普遍應(yīng)用于臨床，基于CT掃描的三維適形放療技術(shù)已成為主流技術(shù)，因此把CT圖像信息納入分期標(biāo)準(zhǔn)非常必要。對(duì)于食管癌的放療是否存在劑量效應(yīng)關(guān)系，國(guó)內(nèi)外一直存在爭(zhēng)議，早期萬(wàn)鈞曾對(duì)221例食管癌患者進(jìn)行前瞻性分組研究，結(jié)果顯示處方劑量為50 Gy組和70 Gy組5年生存率并無(wú)差異，10年生存率分別為9.3%和11.1%，認(rèn)為食管癌單純放療時(shí)不必追求高劑量照射。近期歐美國(guó)家進(jìn)行的多個(gè)周期放化療前瞻性隨機(jī)分組研究也提示提高食管癌的放療劑量并沒(méi)有獲得局部控制率和生存率改善，2年局部控制率均在50%上下[9]。由于國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究仍認(rèn)為，食管癌接受60～70 Gy照射的療效優(yōu)于不足60 Gy者，因此目前臨床采用的食管癌根治性放療處方劑量仍多在60～70 Gy。Denys等采用放化療綜合治療62例Ⅲ～Ⅳ期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者，并前瞻性分析腫瘤退縮速度對(duì)預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)CR或者接近CR患者的預(yù)后優(yōu)于部分退縮/無(wú)退縮的患者。該結(jié)果與本文的研究結(jié)果類似，進(jìn)一步證實(shí)治療結(jié)束時(shí)腫瘤殘留預(yù)示著預(yù)后欠佳，放療結(jié)束時(shí)腫瘤殘留提示預(yù)后不良，放療局部控制情況好者，預(yù)示著預(yù)后相對(duì)較好。因?yàn)樽罱K的治療效果是由殘留的對(duì)輻射抗拒的克隆源性細(xì)胞決定的，腫瘤體積的縮小并不能使整個(gè)腫瘤恢復(fù)到未治療的敏感狀態(tài)，伴隨每一次照射，不敏感細(xì)胞的比例逐漸增高，而且變得更具有抵抗，可能是腫瘤復(fù)發(fā)的根源之一，從而導(dǎo)致治療失敗。

食管無(wú)漿膜層，使得食管癌在較早期時(shí)可直接向周圍組織器官侵襲，如主支氣管、肺門、主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈、縱隔胸膜等?？v軸擴(kuò)散是沿壁內(nèi)淋巴網(wǎng)和神經(jīng)周圍間隙向上或向下轉(zhuǎn)移，食管癌可通過(guò)壁內(nèi)的淋巴管擴(kuò)散，可形成壁內(nèi)轉(zhuǎn)移灶或多中心來(lái)源而形成多中心病灶。劉復(fù)生報(bào)道多源性食管癌的發(fā)生率為10.8%，從食管癌病理研究中發(fā)現(xiàn)食管黏膜上皮增生、間變和上皮內(nèi)癌可連續(xù)或間斷分布于整個(gè)食管黏膜，其最大范圍可達(dá)食管縱長(zhǎng)13 cm。食管癌放療前食管鋇餐造影顯示病變長(zhǎng)度是影響食管癌預(yù)后的重要因素，放療前食管鋇餐造影病變?cè)介L(zhǎng)預(yù)后越差，病變?cè)蕉填A(yù)后越好[8,10,11]，該結(jié)果與本文的研究結(jié)果類似。

中晚期食管癌大體臨床病理分型為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型。髓質(zhì)型組織主要向食管壁內(nèi)擴(kuò)展，食管壁明顯增厚，蕈傘型癌組織常呈卵圓形并突向食管腔內(nèi)類似蘑菇狀，多數(shù)病例的癌組織并不累及食管全周，僅侵犯食管壁的一部分或大部。潰瘍型病變癌組織常累及食管壁的一部分，癌組織很薄?？s窄型病變癌組織呈明顯的狹窄與梗阻，局部管壁常?？s短，幾乎累及食管壁全周，癌組織已穿透肌層。腔內(nèi)型腫瘤突向食管腔內(nèi)呈圓形或卵圓形隆起，無(wú)蒂或有蒂，與食管壁相連。由于不同分型與預(yù)后相關(guān)，一般認(rèn)為蕈傘型和腔內(nèi)型對(duì)放射線敏感，髓質(zhì)型中度敏感，縮窄型較抗拒。顯然癌細(xì)胞類型與分化程度對(duì)預(yù)后具有重要影響。蕈傘型、腔內(nèi)型食管癌主要向腔內(nèi)生長(zhǎng)，其形態(tài)、生物學(xué)行為在CT圖像上表現(xiàn)為食管腫瘤直徑大，邊緣規(guī)則。

實(shí)體癌微循環(huán)狀態(tài)一定程度上決定瘤內(nèi)氧合狀態(tài)并影響腫瘤細(xì)胞的增殖狀態(tài)。腫瘤微循環(huán)的特點(diǎn)：腫瘤生長(zhǎng)、新生血管形成與血流量增加有關(guān)。但腫瘤的血管新生環(huán)境惡劣，其新生血管有些是畸形血管，其內(nèi)皮不完整或間隙較大，而且缺少平滑肌和神經(jīng)分布，容易被壓扁。這些異常造成惡性腫瘤不同區(qū)域血流的異質(zhì)性和腫瘤間質(zhì)滲透壓異常，使得腫瘤血流生理和血流動(dòng)力學(xué)變得更加復(fù)雜，同時(shí)這些變化也成為CT強(qiáng)化，顯示病變特征的基礎(chǔ)[12]。乏氧作為惡性實(shí)體腫瘤微環(huán)境的重要特征之一，能促進(jìn)腫瘤的惡性化進(jìn)程，并造成治療抵抗[13]。

放射治療是食管癌有效的治療手段，2年局部控制率中度強(qiáng)化的好于輕度強(qiáng)化的，邊緣規(guī)則的好于邊緣不規(guī)則的和明顯外侵的，邊緣不規(guī)則的好于明顯外侵的，病變?cè)介L(zhǎng)預(yù)后越差，病變?cè)蕉填A(yù)后越好，食管病變最大層面的直徑對(duì)預(yù)后無(wú)顯著影響。

總之，食管腫瘤強(qiáng)化低、明顯外侵、病灶長(zhǎng)提示無(wú)轉(zhuǎn)移生存率明顯下降，因此可據(jù)此做出粗略判斷。增強(qiáng)CT掃描較CT平掃提供更祥細(xì)的圖像信息，因此，增強(qiáng)CT掃描可能對(duì)食管癌及預(yù)后關(guān)系能作出更準(zhǔn)確的分析。

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