剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮并發(fā)前置胎盤87例臨床分析

吳 佳，許 倩，朱云龍

(無錫市婦幼保健醫(yī)院產(chǎn)科，無錫 214000)

前置胎盤指的是在妊娠28周之后，胎盤在子宮下段附著，胎盤下緣已達(dá)到、甚至覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置已低于胎先露部，為妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。前置胎盤的發(fā)病原因較多，包括多產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)引產(chǎn)史和盆腔炎史等。近年來，我國(guó)臨床剖宮產(chǎn)率一直居高不下，且因剖宮產(chǎn)所致瘢痕子宮女性再次妊娠的比率逐年增多［2，3］，其再次妊娠和分娩時(shí)的臨床并發(fā)癥也逐漸凸顯出來，尤其是并發(fā)前置胎盤。諸多報(bào)道［4］稱，前置胎盤患者圍產(chǎn)期并發(fā)胎盤植入和產(chǎn)后出血等比率明顯增加，同時(shí)對(duì)圍產(chǎn)兒也產(chǎn)生負(fù)面影響，嚴(yán)重時(shí)危及孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命。本次研究中，筆者以因剖宮產(chǎn)術(shù)致瘢痕子宮并發(fā)前置胎盤患者為研究對(duì)象，比較了其與其他原因所致前置胎盤孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的臨床表現(xiàn)，并同時(shí)將研究對(duì)象按兩次分娩間隔時(shí)間分組研究，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009－02～2013－01我院收治的157例經(jīng)確診為前置胎盤患者臨床資料，其中87例因剖宮產(chǎn)術(shù)致瘢痕子宮并發(fā)前置胎盤患者作為研究組，另70例為同期隨機(jī)選取因多次妊娠、多次人工流產(chǎn)、多次刮宮操作所致前置胎盤患者(作為對(duì)照組)。依據(jù)此次與上次分娩間隔時(shí)間將研究組分為兩組:間隔時(shí)間≤2年的作為研究1組，共30例;間隔時(shí)間＞2年的作為研究2組，共57例。研究組與對(duì)照組及研究1組與研究2組患者在年齡、孕周及孕次方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)，均具可比性。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

1.2.1 前置胎盤診斷方法 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:①孕產(chǎn)婦均有明確且反復(fù)無痛性陰道流血史，檢查表現(xiàn)為先露高浮，并依靠B超進(jìn)行診斷;②所有研究對(duì)象均在剖宮產(chǎn)術(shù)中或者陰道分娩后檢查胎盤予以證實(shí)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 采用回顧性分析法對(duì)比對(duì)照組與觀察組，及研究1組與研究2組孕產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)(包括:胎盤植入發(fā)生率、產(chǎn)后出血量和子宮破裂發(fā)生率)及圍產(chǎn)兒的臨床表現(xiàn)(包括:圍產(chǎn)兒早產(chǎn)率、胎兒窘迫率和圍產(chǎn)兒死亡率)。

其中胎盤植入診斷方法為:①分娩前B超診斷:胎盤附著部位的子宮基層缺失或者變薄現(xiàn)象，子宮壁其側(cè)絨毛間隙已消失，且有豐富的局部血流信號(hào);②分娩中診斷:分娩中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦胎盤不能自行剝離，如徒手剝離則發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁間呈現(xiàn)部分或全部緊密相連，而致不能分離;③分娩后病理診斷:主要依據(jù)絨毛侵入子宮肌層情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，其中術(shù)后出血量以±s表示，并行t檢驗(yàn);胎盤植入構(gòu)成比、子宮破裂發(fā)生率、圍產(chǎn)兒早產(chǎn)率、胎兒窘迫率和圍產(chǎn)兒死亡率均采用χ2檢驗(yàn);當(dāng)計(jì)算所得P＜0.05時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與研究組分娩方式比較

157 例前置胎盤患者中132例行剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)構(gòu)成比為84.1%(132/157)，無孕產(chǎn)婦死亡。其中研究組和對(duì)照組剖宮產(chǎn)率分別為100.0%(87/87)和68.6%(48/70)，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 對(duì)照組與研究組孕產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)比較

研究組孕產(chǎn)婦胎盤植入發(fā)生率、產(chǎn)后出血量和子宮破裂構(gòu)成比均明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表2 對(duì)照組和研究組孕產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)比較Table 2 Comparison of incidences of maternal placenta implantation，rupture of uterus，and the postpartum hemorrhage between two groups

2.3 對(duì)照組與研究組圍產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)比較

研究組圍產(chǎn)兒早產(chǎn)率、胎兒窘迫率和圍產(chǎn)兒死亡率均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表3)。

表3 對(duì)照組與研究組圍產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)比較 例(%)Table 3 Comparison of perinatal outcomes between two groups cases(%)

2.4 研究1組與研究2組孕產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)比較

研究1組孕產(chǎn)婦子宮破裂百分比較研究2組更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組孕產(chǎn)婦胎盤植入構(gòu)成比和產(chǎn)后出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表4)。

2.5 研究1組與研究2組圍產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)比較

兩組圍產(chǎn)兒早產(chǎn)構(gòu)成比、胎兒窘迫構(gòu)成比和圍產(chǎn)兒死亡率比較，均無明顯差異(P＞0.05，見表5)。

3 討論

前置胎盤發(fā)生率在國(guó)外報(bào)道中約為0.3%－0.9%，我國(guó)報(bào)道中約為0.24%－1.57%，且報(bào)道［6］稱其發(fā)生率在近20年有明顯上升趨勢(shì)，已逐漸引起臨床的重視并進(jìn)行更深入的研究。發(fā)生前置胎盤的原因較多，申震等［7］研究稱宮腔操作史是其主要因素之一，Arduini等［8］研究發(fā)現(xiàn)，既往有多產(chǎn)史、前次剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)引產(chǎn)史及接受輔助生育史均為前置胎盤產(chǎn)生原因。諸多研究者［9］均認(rèn)同能致子宮內(nèi)膜損傷的臨床操作都會(huì)增加前置胎盤的發(fā)生率，這是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜被損傷后，可引起子宮內(nèi)膜的炎癥或退行性病變，致使子宮蛻膜不完全生長(zhǎng)，而當(dāng)受孕著床時(shí)出現(xiàn)血供不足現(xiàn)象，受精卵為能攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)將會(huì)擴(kuò)大胎盤面積而延伸至子宮下段，從而覆蓋宮頸內(nèi)口便形成了前置胎盤。其中剖宮產(chǎn)史所致子宮內(nèi)膜損傷尤為明顯，并且其可引起子宮肌層損傷，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位組織將形成異常血管及組織氧化，致使子宮蛻膜形成障礙突顯。

本研究結(jié)果顯示，在孕產(chǎn)婦胎盤植入發(fā)生率、產(chǎn)后出血量和子宮破裂發(fā)生率方面，因剖宮產(chǎn)術(shù)致瘢痕子宮并發(fā)前置胎盤的研究組患者均明顯高于其他原因所致前置胎盤的對(duì)照組(P＜0.05)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，因剖宮產(chǎn)術(shù)致瘢痕子宮并發(fā)前置胎盤的圍產(chǎn)兒，在圍產(chǎn)兒早產(chǎn)率、胎兒窘迫率和圍產(chǎn)兒死亡率方面均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，提示剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮并發(fā)前置胎盤可增加孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，應(yīng)引起臨床的足夠重視，除做好充分的臨床準(zhǔn)備之外，應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征。其中更要把握好初次剖宮產(chǎn)指征，這是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)致瘢痕子宮并發(fā)前置胎盤圍產(chǎn)期出血量大、病情兇險(xiǎn)，如選擇陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)非常大。隨著國(guó)家政策的適當(dāng)調(diào)整和其他社會(huì)因素的影響，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的女性近年明顯增多［10］，其中兩次妊娠間隔時(shí)間多在2年以上，但也有間隔時(shí)間在2年以內(nèi)，本次研究中，間隔2年以內(nèi)的占14.9%。為進(jìn)一步提供更好的臨床參考，本次研究在上述分析基礎(chǔ)上，同時(shí)對(duì)比了不同分娩間隔時(shí)間的該類患者臨床表現(xiàn)。結(jié)果顯示，孕產(chǎn)婦胎盤植入發(fā)生率和產(chǎn)后出血量，以及圍產(chǎn)兒早產(chǎn)率、胎兒窘迫率和圍產(chǎn)兒死亡率各方面，間隔≤2年與間隔＞2年的兩組患者并未見明顯差異(P＞0.05)，但是間隔≤2年孕產(chǎn)婦子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(P＜0.05)。提示兩次分娩間隔時(shí)間越短越易發(fā)生子宮破裂，臨床應(yīng)指導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的合理間隔時(shí)間。

綜上，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮并發(fā)前置胎盤可增加孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，而且兩次分娩間隔時(shí)間短者更易發(fā)生子宮破裂，臨床應(yīng)及時(shí)診斷、充分準(zhǔn)備并詳盡制定妥善手術(shù)方案，以改善病患預(yù)后;同時(shí)，臨床應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，降低臨床剖宮產(chǎn)率，并指導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的合理間隔時(shí)間;此外更大樣本、更深層次和更系統(tǒng)的研究有待進(jìn)一步進(jìn)行。

表4 研究1組與研究2組孕產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)比較Table 4 Comparison of incidences of maternal placenta implantation，rupture of uterus，and the postpartum hemorrhage between two study subgroups

表5 研究1組與研究2組圍產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)比較 例(%)Table 5 Comparison of perinatal outcomes between two study subgroups cases(%)

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