超聲彈性成像在乳腺BI-RADS4級病變中的應(yīng)用價(jià)值

馬 娜，戴維德，任俊紅，孫由靜，韓秀婕

(北京醫(yī)院超聲科，北京 100730;*通訊作者，E-mail:Hxiujie2000@yahoo.com.cn)

近年乳腺結(jié)節(jié)病變高發(fā)且病理類型復(fù)雜，超聲被公認(rèn)是乳腺疾病篩查的首選方法，并普遍采用美國放射學(xué)會推薦的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging and reporting data system ultrasound，BIRADS-US)評分［1］，為乳腺疾病的超聲診斷規(guī)范化提供了準(zhǔn)則，其中BI-RADS-US 4級病變(惡性可能性為3%－94%)的良惡性診斷是超聲研究的重點(diǎn)。新近發(fā)展起來的超聲彈性成像(ultrasonic elastography)是通過評估腫塊的相對硬度以判斷其良惡性，可為進(jìn)一步鑒別診斷提供新的方法。本研究回顧性分析術(shù)前BI-RADS-US評分為4級病灶的彈性成像指標(biāo)，探討超聲彈性成像在乳腺BI-RADS 4級病變中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2012－06～2013－06在我院乳腺外科就診并行手術(shù)治療的女性患者60例，共65個(gè)病灶，年齡26－80歲，平均(50.3±11.6)歲，所有患者術(shù)前均行乳腺超聲檢查且BI-RADS評分4級，同時(shí)行超聲彈性檢查，術(shù)后病理結(jié)果判定依據(jù)2003年WHO乳腺腫瘤分類方法［2］。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用GE-Logic E9彩色多普勒超聲儀，超高頻探頭頻率6－15 MHz，常規(guī)超聲檢查觀察腫塊大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部及邊緣回聲、后方回聲有無衰減、縱橫比、有無包膜、有無鈣化。依據(jù)上述形態(tài)學(xué)特征，按BI-RADS-US標(biāo)準(zhǔn)分級，對BI-RADS評分4級病灶啟動實(shí)時(shí)彈性成像模式，進(jìn)入雙幅圖像顯示，將感興趣區(qū)面積設(shè)為大于病灶兩倍以上，以探頭做輕微壓放動作，使質(zhì)量棒穩(wěn)定在最佳狀態(tài)，應(yīng)用改良5分法［3］對病灶的彈性圖進(jìn)行硬度評分(≤3分考慮良性病變，4－5分考慮惡性病變)，應(yīng)用超聲儀內(nèi)置軟件測定病灶整體彈性指數(shù)、病灶與同深度腺體組織的彈性應(yīng)變比值。術(shù)前由同一位超聲醫(yī)師對病灶超聲圖像進(jìn)行上述分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

65個(gè)病灶術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)良性17個(gè)(腺病9個(gè)，纖維腺瘤3個(gè)，乳頭狀瘤3個(gè)，復(fù)雜性囊腫2個(gè))，惡性48個(gè)(浸潤性導(dǎo)管癌25個(gè)，導(dǎo)管原位癌3個(gè)，浸潤性小葉癌6個(gè)，浸潤性微乳頭狀癌2個(gè)，原位小葉癌3個(gè)，黏液癌5個(gè)，髓樣癌1個(gè)，其他類型3個(gè))。

2.2 超聲彈性成像檢測結(jié)果

常規(guī)灰階聲像圖BI-RADS4級病灶均為低回聲團(tuán)塊，病灶長徑范圍0.7－4.5 cm，平均(2.3±1.2)cm，其中12個(gè)病灶最大徑小于1 cm。病灶彈性圖評分、整體彈性指數(shù)以及病灶與同深度腺體組織的彈性比值結(jié)果見表1。以彈性圖評分4－5分考慮為惡性病變(典型病例見圖1，見第918頁)、≤3分考慮為良性病變(典型病例見圖2，見第918頁)，彈性圖評分對BI-RADS4級病變良惡性鑒別診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為81.3%(39/48)、70.6%(12/17)和78.5%(51/65)。良、惡性病灶彈性指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而良、惡性病灶彈性比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。彈性比值ROC曲線下面積為0.753(見圖3)，彈性比值對BI-RADS 4級病灶良惡性鑒別有中等診斷價(jià)值，當(dāng)以2.7為診斷臨界值，其敏感性66.7%，特異性77.8%。

表1 65個(gè)BI-RADS-US 4級病灶的彈性指標(biāo)及病理結(jié)果Table 1 Elastic index of 65 BI-RADS 4 lesions and their pathological results

圖1 常規(guī)超聲(左)BI-RADS 4級，彈性圖(右)評分5分，病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌Figure 1 Ultrasound of a BI-RADS 4 lesion，elastography score 5，pathologically diagnosed as invasive ductal carcinoma

圖2 常規(guī)超聲(左)BI-RADS 4級，彈性圖(右)評分3分，病理結(jié)果為纖維腺瘤伴硬化Figure 2 Ultrasound of a BI-RADS 4 lesion，elastography score 3，pathologically diagnosed as fibroadenoma with fibrosis

圖3 彈性比值鑒別良惡性BI-RADS4乳腺病灶的ROC曲線Figure 3 ROC curve of elastic ratio for differentiating benign and malingnant BI-RADS 4 breast lesions

3 討論

BI-RADS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)首先應(yīng)用于乳腺鉬靶檢查中，2003年美國放射學(xué)會提出了超聲BI-RADS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，與鉬靶分級類似，通過對病灶形態(tài)學(xué)觀察規(guī)范超聲報(bào)告書寫描述，減少個(gè)人主觀因素干擾，加強(qiáng)超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)生間的溝通和共識，在乳腺病變良惡性評價(jià)以及隨訪或治療方案中發(fā)揮了重要作用。BI-RADS分級診斷標(biāo)準(zhǔn):0級，資料不全，需結(jié)合其他檢查再評估;1級，未見明顯異常;2級，良性病變，建議定期隨訪(如每年1次);3級，良性病變可能(＜2%的惡性可能，建議短期內(nèi)隨訪，3－6個(gè)月);4級，可疑惡性，需考慮穿刺活檢以明確診斷(3%－94%的惡性可能);5級，高度可疑惡性(可能性≥95%);6級，病理證實(shí)為惡性病變，但尚未接受外科切除、放療、化療、新輔助化療或全乳切除術(shù)。其中4級病變良惡性常規(guī)聲像圖表現(xiàn)重疊較多，診斷難度最大，是超聲研究的重點(diǎn)。

超聲彈性成像首先于1991年由Ophir等［4］提出，基本原理是利用探頭或探頭－擠壓板裝置，沿聲束方向緩慢壓縮組織，采集并比較組織受壓前后的超聲射頻信號，以組織位移近似地代表其內(nèi)部硬度分布即彈性，再通過灰階或彩色編碼成像反映被測體的硬度，從而對病灶的良惡性作出鑒別診斷，是繼A超(幅度調(diào)制)、B 超(灰階)、C超(彩色)、D 超(多普勒)發(fā)展起來的一項(xiàng)全新且便捷的超聲新技術(shù)，又被稱為E超。目前主要應(yīng)用于乳腺、甲狀腺、前列腺、肝臟等組織病變的研究。國內(nèi)外學(xué)者研究表明，其鑒別乳腺腫瘤良惡性的準(zhǔn)確性高于二維及彩色多普勒超聲［5］，有望成為常規(guī)超聲評估的有益補(bǔ)充。

本組研究對象為BI-RADS 4級病灶，彈性圖將病灶受壓移動幅度的變化轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像疊加于二維灰階圖像反映病灶的硬度，提供了形態(tài)學(xué)之外的重要影像信息。據(jù)報(bào)道乳腺內(nèi)不同組織的彈性系數(shù)各不相同，從大到小排列依次為:浸潤性導(dǎo)管癌、非浸潤性導(dǎo)管癌、乳腺纖維化、乳腺、脂肪組織，組織彈性系數(shù)越大，表示其硬度越大［6］。通常認(rèn)為病變組織硬度與良惡性相關(guān)，本研究彈性圖評分對BI-RADS 4級病變良惡性診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為81.3%、70.6%和78.5%，與以往研究結(jié)果一致，說明在常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上彈性成像診斷價(jià)值更高，能夠降低穿刺活檢的病例數(shù)或后期隨訪受輻射的風(fēng)險(xiǎn)［7］。分析本組彈性評分3分的9個(gè)惡性病灶病理結(jié)果為原位癌3個(gè)、黏液癌3個(gè)、髓樣癌1個(gè)、浸潤性導(dǎo)管癌1個(gè)，浸潤性基底細(xì)胞樣癌1個(gè)，與病灶局限、片狀分布，無明確邊界，富含癌細(xì)胞而纖維間質(zhì)、膠原組織含量少，因而組織硬度較低導(dǎo)致彩色超聲彈性評分偏低有關(guān)，而彈性評分≥4分的5個(gè)良性病灶為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、腺病及纖維腺瘤伴硬化，可能為纖維間質(zhì)組織增生明顯而使彈性評分增高。

乳腺彈性圖評分法觀察主觀性較大，本研究利用超聲儀隨機(jī)分析軟件測定腫塊彈性值以及與同深度正常乳腺組織的相對彈性應(yīng)變比值，能夠進(jìn)一步對病灶硬度客觀地定量分析，且證實(shí)惡性病灶彈性指數(shù)及彈性比值高于良性，其中病灶與同深度正常乳腺組織相對位移即彈性比值對良惡性鑒別診斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彈性比值ROC曲線下面積為0.753，因而對BI-RADS4級病灶良惡性鑒別有中等診斷價(jià)值，以2.7為診斷臨界值，其敏感性66.7%，特異性77.8%。本組病灶中有5個(gè)小于1 cm，其聲像圖因無明顯包膜、邊界不規(guī)則而列為BI-RADS 4級，彈性圖評分4－5分，彈性比值大于3.0，病理證實(shí)為浸潤性導(dǎo)管癌(圖1)。而2個(gè)BI-RADS 4級病灶，形態(tài)不規(guī)則，周邊呈毛刺狀，后方回聲衰減，彈性圖評分3分，彈性比值1.6及1.8，病理證實(shí)為纖維腺瘤伴硬化(圖2)。

本研究顯示超聲彈性成像能夠提高常規(guī)超聲診斷效力，尤其對BI-RADS 4級病變良惡性鑒別有較高應(yīng)用價(jià)值，在常規(guī)超聲BI-RADS4級評分基礎(chǔ)上，以彈性比值2.7為診斷臨界值，對良惡性鑒別有一定準(zhǔn)確性，由于良惡性病變彈性成像仍有重疊，會造成假陰性或假陽性判斷，進(jìn)一步研究將分析病灶復(fù)雜病理成分如腫瘤細(xì)胞與間質(zhì)的比例、排列方式以及膠原含量等因素對彈性指標(biāo)的影響，以提高超聲彈性成像對乳腺良惡性病變的診斷準(zhǔn)確性。

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