2002－2011年新疆主動脈夾層的臨床特征及變化趨勢分析

孫惠萍，周欣榮，馬依彤，買蘇木·馬合木提，馬 翔，阿迪拉·阿扎提，趙 龍

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院CCU，烏魯木齊 830054;*通訊作者，E-mail:myt-xj@163.com)

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是指主動脈內(nèi)的循環(huán)血液通過內(nèi)膜破裂口進入主動脈中層肌壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁的分層。過去，主動脈夾層由于其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性臨床特點，容易導(dǎo)致誤診，加上病情兇險，死亡率高，只有少數(shù)醫(yī)院積累了自己診治AD的臨床經(jīng)驗。隨著疾病譜的改變和檢查手段的進步，主動脈夾層的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。為了對新疆地區(qū)AD臨床流行病資料提供幫助，我們對我院2002－01～2011－12連續(xù)收治的653例患者的病例作了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標準 2002－01～2011－12新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院所收治并經(jīng)影像學檢查確診為AD的患者。

1.1.2 排除標準 外傷性AD，先天性主動脈畸形，馬方綜合征，Ehlers-Danlos綜合征，血管炎與結(jié)締組織病。

1.1.3 資料收集方法 采用電子病案管理系統(tǒng)，檢索所有2002－01～2011－12出院診斷包括AD的病例。對所有檢索出的病例逐一調(diào)出原始病案核查，按入選標準和排除標準確定合格病例。原始病案核查與資料收集由一人完成。由專人錄入資料，專人核實。用Excel軟件建立AD數(shù)據(jù)庫。

1.2 方法

1.2.1 確診方法及分型 所有患者需CT、MRI或超聲確診，確診征象為發(fā)現(xiàn)真假腔或游離內(nèi)膜片。按DeBakey分型法分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。從首發(fā)癥狀到入院時間≤14d定義為急性AD。

1.2.2 臨床指標 對每年病例總數(shù)、患者年齡、性別、民族、合并高血壓病、夾層類型、治療方法、死亡率進行統(tǒng)計，并分為兩組進行比較:2002－01～2006－12收治病例為第一組，2007－01～2011－12收治的病例為第二組。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有資料均用Excel及SPSS軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料的比較用Fisher’s Exact檢驗，計量資料比較用Mann-WhitneyU檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合入選標準病例共653例，病例數(shù)呈逐年明顯增加的趨勢(見圖1)。

圖1 2002－2011年新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的AD患者例數(shù)及男女分布比例Figure 1 Male/female ratio of ADpatients hospitalized in First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from2002 to 2011

653例中，男性494例，女性159例，男女之比3.11∶1，平均年齡(51.7±13.5)歲。530例(81.16%)患者合并高血壓病或入院時血壓增高。第一組與第二組平均年齡差異無統(tǒng)計學意義［(52.74±14.47)歲vs(51.36±13.17)歲，P=0.44］，漢族與少數(shù)民族之比差異無統(tǒng)計學意義(3.13∶1 vs 2.28∶1，P=0.09)，合并高血壓病患者比例差異有統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 AD患者兩組一般情況(±s)Table 1 Comparison of general data between two groups(±s)

表1 AD患者兩組一般情況(±s)Table 1 Comparison of general data between two groups(±s)

與第一組比較，*P＜0.05

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2.2 AD好發(fā)年齡組

653例AD患者按年齡段分組，40－49歲組AD發(fā)病人數(shù)最多，達到204例，占整個AD總?cè)藬?shù)的31.2%(見圖2)。

圖2 653例AD患者按年齡頻數(shù)表Figure 2 Frequency of 653 AD patients in different ages

2.3 AD類型分布

653例AD患者均采用DeBakey分型，其中Ⅲ型AD最多見，10年共392例(60.03%)，其次為Ⅰ型207例(31.70%)，Ⅱ型僅54例(8.27%)，見表2。第一組與第二組Ⅰ型、Ⅲ型所占比例差異無統(tǒng)計學意義(Ⅰ型27.33%vs33.13%，P=0.17;Ⅲ型60.25%vs59.96%，P=1.00);Ⅱ型所占比例下降，差異有統(tǒng)計學意義(12.42%vs 6.91%，P=0.028)。在兩個5年周期中，主動脈夾層患者人數(shù)增長了207%。

2.4 治療方式和死亡率

開展主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后，介入治療病例數(shù)穩(wěn)步增長，10年接受介入治療人數(shù)達34.61%。但選擇藥物保守治療的比例最高，達49.00%(見表2)。第一組和第二組外科手術(shù)與介入手術(shù)所占比例差異無統(tǒng)計學意義(13.04%vs17.48%，P=0.22;28.57%vs 36.58%，P=0.07)，藥物治療所占比例有下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(58.38%vs 45.93%，P=0.006)。AD住院期間死亡率12.71%，第二組與第一組比死亡率有下降趨勢但無統(tǒng)計學意義(11.4%vs16.8%，P=0.078)。

表2 653例AD臨床分型和治療方式 (例)Table 2 Types of 653 AD patients and its treatment ways (cases)

3 討論

本研究回顧分析了新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院近10年的AD病例，希望對了解AD在新疆的臨床流行狀況提供一些幫助。新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院是新疆維吾爾自治區(qū)最大的三甲醫(yī)院，也是疆內(nèi)醫(yī)療條件和診治水平較高的一家醫(yī)院，患者來源以烏魯木齊市及周邊市縣為主，并接收疆內(nèi)各地州、市、縣的危重患者，病例比較具有代表性。

住院患者顯著增加，收治的AD病例在2002－2006年和2007－2011年兩個5年周期中增加了207%，AD類型DeBakeyⅠ型和Ⅲ型明顯增加。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型構(gòu)成比分別為31.7%，8.27%，60.3%，兩組間Ⅰ型和Ⅲ型變化未達到統(tǒng)計學意義，但是Ⅱ型主動脈夾層減少具有統(tǒng)計學意義，說明AD類型構(gòu)成比還是發(fā)生了改變，只是Ⅰ型和Ⅲ型例數(shù)都增加了，以至于未引起構(gòu)成比例的改變。合并高血壓病患者所占比例(81.16%)與國外報道(62%－78%)近似［1］，兩個5年周期相比，合并高血壓患者比例明顯增加，血壓增高已成為主動脈夾層形成的主要危險因素，有研究發(fā)現(xiàn)血壓高度不是發(fā)生主動脈夾層的直接原因，主動脈夾層的發(fā)生與血壓波動幅度相關(guān)［2］。

隨著人口的不斷老齡化和心血管疾病發(fā)病低齡化趨勢，AD發(fā)病的年齡范圍在擴大，但是平均年齡變化不大，兩個5年周期里分別為(52.74±14.47)歲和(51.36±13.17)歲。盡管排除了外傷性AD，排除累及主動脈的遺傳性疾病和先天畸形，排除血管炎和結(jié)締組織病，本組病例的平均年齡仍遠低于國外及中國臺灣地區(qū)的報道。中國臺灣地區(qū)全民健康保險數(shù)據(jù)庫5654例AD平均年齡(65.5±14.0)歲［3］。急性主動脈夾層國際注冊研究(IRAD)(病例來源以美國為主，包括西班牙、意大利、德國、以色列、日本)平均年齡(63.1±14.0)歲［4］。低于廣東心血管研究所報道的平均年齡(55.7±11.2)歲［5］，與中南大學湘雅二醫(yī)院報道的數(shù)字相似:784例AD平均年齡(51±11.8)歲［6］。我院與國內(nèi)醫(yī)院報道的發(fā)病平均年齡都低于國外及中國臺灣地區(qū)報道的約10歲，可能支持我國AD發(fā)病年齡年輕化的特點，是否與高血壓發(fā)病年輕化具有相關(guān)性，需要進一步證實。

AD患者男性比例高于國外及中國臺灣地區(qū)資料，本研究AD患者男女比例在兩個5年周期里分別為4.19∶1和2.84∶1。女性患者有上升趨勢，但兩者無統(tǒng)計學差異，第一組AD男女之比的數(shù)據(jù)與廣州心血管研究所報道的比例相近［5］，而第二組AD患者男女之比數(shù)據(jù)更接近國外和中國臺灣報道，中國臺灣地區(qū)為2.17∶1［3］，IRAD研究2.21∶1［4］?？紤]可能與新疆地區(qū)女性地位的逐步提高，家庭經(jīng)濟的好轉(zhuǎn)可支持診治，醫(yī)療資源的廣覆蓋及有一定比例的民族患者有一定相關(guān)性。

目前，AD的治療方法可分為藥物保守治療、介入治療和外科治療三類。從2003年起，我院接受介入治療的病例逐漸增加，2011年達到了53臺次/年，超過了外科手術(shù)臺次，但藥物保守治療的比例仍比較高，達到了49%，可能與新疆地區(qū)經(jīng)濟比較落后而主動脈夾層的手術(shù)和介入治療費用較高，患者經(jīng)濟負擔不起有關(guān)。

我院急性AD院內(nèi)死亡率為12.71%，與深圳人民醫(yī)院報道一致［7］，低于IRAD研究(32.5%)，考慮可能原因之一是新疆地域廣闊，各地州縣轉(zhuǎn)入我院患者路途遙遠，高?；颊呶葱修D(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)院途中死亡，國外研究報道20%患者未來得及到達醫(yī)院而死亡［8］，這些患者未計算在我們搜集的病例中，致死亡率減低;之二是選擇保守治療的病例較多，有一部分少數(shù)民族病例在急性期放棄治療，自動出院，院后死亡未計算在本組數(shù)據(jù)中;之三是IRAD研究沒有排除馬凡綜合征等疾病患者，且平均年齡高于本組病例10歲［(63.1±14.0)歲比(51.7±13.5)歲］，在相同的醫(yī)療條件下，可能預(yù)后更差。急性Ⅰ型和Ⅱ型AD是外科治療的適應(yīng)證，IRAD研究中72%Ⅰ型和Ⅱ型AD接受外科治療，本組病例共有16.39%接受外科治療，提高外科治療比例可進一步降低AD死亡率，挽救更多生命。

本研究的局限性在于，本組病例來源是新疆烏魯木齊市為主，地州縣轉(zhuǎn)診而來的患者經(jīng)濟基礎(chǔ)較好，有一部分高?；颊咴和馑劳鑫唇y(tǒng)計在我們病例中，所以本組數(shù)據(jù)，尤其是死亡率的資料，具有很大局限性，進一步研究需要多地區(qū)聯(lián)合進行統(tǒng)計，擴大樣本量，期望有一天中國有自己的IRAD研究。

［1］Khan IA，Nair CK.Clinical，diagnostic，and management perspectives of aortic dissection［J］.Chest，2002，122(1):311－228.

［2］Lonnl ON，Dell EM，Palkenber GM，etal.Endovascular treatment of tye B thoracic aortic disections［J］.JCant Surg，2003，18(6):539－544.

［3］Yu HY，ChenYS，Huang SC，etal.Late outcome of patients with aortic dissection:study of a national database［J］.Eur J Cardiothorsc Surg，2004，25(5):683－690.

［4］Hagan PG，Nienaber CA，Isselbaeher EM，etal.The international registry of acute aortic dissection(IRAID):new insights into an old disease［J］.JAMA，2000，283(7):897－903.

［5］薛凌，羅建方，麥勁壯，等.廣州市主動脈夾層臨床特征變化趨勢十年回顧性分析［J］.中華心血管病雜志，2007，35(1):47－50.

［6］熊光仲，趙金龍，柴湘平，等.主動脈夾層急診救治與臨床路徑探討［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2011，20(6):646－649.

［7］熊瑋，董少紅.急性主動脈夾層院內(nèi)死亡的危險因素分析［J］.中華高血壓雜志，2011，19(6):233－235.

［8］Golledge J，Eagle KA.Acute aortic dissection［J］.Lancet，2008，372:55－66.