早期削痂治療老年深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早期加深的療效

羅志軍 王和庚 陳杏綺 黎洪棉 田 舉 (中山市人民醫(yī)院燒傷科，廣東 中山 528403)

深度燒傷包括深Ⅱ度燒傷及Ⅲ度燒傷。深度燒傷創(chuàng)面壞死組織的持續(xù)存在會(huì)引起局部炎癥反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，加深創(chuàng)面的進(jìn)行性損害，增加了感染發(fā)生率，影響患者病情發(fā)展及預(yù)后〔1〕。老年人由于機(jī)體生理性功能減退，在發(fā)生深度燒傷后機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)可能更明顯。如何幫助老年燒傷患者早期康復(fù)及減少燒傷創(chuàng)面的進(jìn)一步加深是燒傷科醫(yī)師治療的難點(diǎn)。本文觀(guān)察削痂治療老年深Ⅱ度燒傷的臨床效果及血清炎癥因子水平變化，探討早期削痂治療老年深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早期加深的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年1月至2012年12月收治的深Ⅱ度燒傷老年患者100例，均無(wú)呼吸道燒傷，無(wú)惡心、嘔吐，入院前未進(jìn)行任何處理，患者對(duì)削痂治療知情同意。其中男57例，女43例，年齡60～84歲，燒傷原因:火焰燒傷63例，熱液體燒傷33例，其他燒傷4例;燒傷總面積占9% ～56%體表總面積(TBSA)。將患者按照削痂時(shí)間不同分為兩組，其中在燒傷后24 h之內(nèi)行削痂治療的62例患者為早期削痂組，燒傷后4～6 d行削痂治療的38例患者為晚期削痂組。早期削痂組患者平均年齡(68.41±7.16)歲，男36例，女26例，燒傷原因:火焰燒傷39例，熱液體燒傷20例，其他燒傷3例;燒傷總面積(32.18±4.84)%TBSA。晚期削痂組患者平均年齡(67.13±8.11)歲，男21例，女17例，燒傷原因:火焰燒傷24例，熱液體燒傷13例，其他燒傷1例;燒傷總面積(30.69±4.12)%TBSA。兩組患者年齡、性別、燒傷總面積、燒傷原因比較無(wú)差異(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者在入院后監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、呼吸、尿量等，按照瑞金公式計(jì)算補(bǔ)液量進(jìn)行抗休克、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及糾正電解質(zhì)紊亂、預(yù)防感染等治療。兩組削痂治療方法相同。具體方法:全麻，常規(guī)消毒后采用滾軸式取皮削痂治療，四肢燒傷患者可在止血帶止血下進(jìn)行削痂，無(wú)法使用止血帶的患者可不用止血帶止血，削痂至松開(kāi)止血帶或不使用止血帶的情況下創(chuàng)面呈現(xiàn)密集的點(diǎn)狀彌漫性出血即可，創(chuàng)面使用37℃0.9%生理鹽水熱敷止血。創(chuàng)面＜20%TBSA，在削痂治療同時(shí)進(jìn)行自體皮移植;創(chuàng)面＞20%TBSA，削痂時(shí)保留變性真皮，在首次削痂后的2～4 d后行自體皮膚移植。削痂治療后常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染等治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察患者生命體征變化、燒傷后3 d內(nèi)的補(bǔ)液量、尿量，術(shù)后植皮成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間，創(chuàng)面感染、菌血癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。在入院時(shí)及3 d時(shí)抽取外周靜脈血，以放射免疫法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者燒傷后3 d內(nèi)補(bǔ)液量比較 兩組患者在傷后1、3 d時(shí)平衡液補(bǔ)液量、血漿補(bǔ)液量及尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者燒傷后血清炎癥因子水平比較 在入院時(shí)，兩組患者血清 TNF-α、IL-6、IL-10水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。入院后3 d時(shí)，晚期削痂組TNF-α、IL-6水平明顯高于早期削痂組，IL-10低于早期削痂組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者燒傷后3 d內(nèi)補(bǔ)液量比較( s，ml)

表1 兩組患者燒傷后3 d內(nèi)補(bǔ)液量比較( s，ml)

組別 n 傷后第1天平衡液 血漿尿量早期削痂組 62 1 232.19±419.31 820.78±298.46 4 219.32±1 643.49 630.21±230.33 452.49±138.92 1 987.32±尿量傷后第3天平衡液 血漿785.90晚期削痂組 38 1 389.41±420.42 889.57±324.78 4 018.83±1 738.83 603.18±229.14 460.21±140.46 2 206.75±800.53 t值 1.82 1.08 0.58 0.57 0.27 1.35 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者燒傷后血清炎癥因子水平比較(s)

表2 兩組患者燒傷后血清炎癥因子水平比較(s)

組別 n 入院時(shí)TNF-α(ng/L)IL-6(pg/L)IL-10(pg/L)入院后3 d TNF-α(ng/L)IL-6(pg/L)IL-10(pg/L)早期削痂組 62 7.74±1.46 140.87±17.32 14.21±3.42 7.32±1.38 126.98±20.35 42.13±17.91晚期削痂組 38 7.70±1.47 137.68±19.40 14.98±3.50 9.32±3.29 169.31±23.60 25.34±15.68 t值 0.13 0.85 1.08 4.23 9.50 4.77 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者削痂治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況 早期削痂組一次性植皮成活率93.55%(58例)，創(chuàng)面愈合時(shí)間(26.76±6.83)d，住院時(shí)間(38.49±12.48)d，并發(fā)癥發(fā)生率12.90%，分別為4例創(chuàng)面感染、3例菌血癥、1例腎功能不全，同時(shí)并發(fā)休克3例;晚期削痂組一次性植皮成活率76.32%(29例)，創(chuàng)面愈合時(shí)間(33.92±8.39)d，住院時(shí)間(49.88±15.17)d，并發(fā)癥發(fā)生率31.58%，分別為7例創(chuàng)面感染、4例菌血癥、1例腎功能不全，同時(shí)并發(fā)休克4例。兩組上述指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。

3 討論

深Ⅱ度燒傷時(shí)燒傷損傷到真皮深層，治療較為棘手，這是因?yàn)樯睥蚨葻齻l(fā)生后在72 h(早期)內(nèi)會(huì)發(fā)生創(chuàng)面加深現(xiàn)象，加重?fù)p傷，而且這一現(xiàn)象普遍存在。研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生燒傷的6 h之后能通過(guò)肉眼觀(guān)察到燒傷創(chuàng)面加深，并且會(huì)持續(xù)到72 h，因此臨床上常會(huì)遇到在入院時(shí)為淺Ⅱ度燒傷，但是在幾天后變?yōu)樯睥蚨葻齻?，或Ⅱ度燒傷加深為Ⅲ度燒傷，給治療帶來(lái)較多的棘手問(wèn)題〔2，3〕。老年患者燒傷后具有幾個(gè)特點(diǎn)〔4〕:(1)容易發(fā)生休克及心力衰竭。老年患者自身細(xì)胞含水量減少，在發(fā)生燒傷后進(jìn)一步丟失水分，容易引起外周循環(huán)血容量進(jìn)一步減少發(fā)生休克，如快速補(bǔ)液則可能發(fā)生心力衰竭。(2)燒傷創(chuàng)面較深。由于老年人皮下脂肪較少，而且皮膚萎縮，發(fā)生燒傷后創(chuàng)面容易出現(xiàn)較深情況，并且早期加深現(xiàn)象也更容易發(fā)生。(3)并發(fā)癥多。因此，對(duì)老年燒傷的處理較年輕燒傷患者難度更大。

研究發(fā)現(xiàn)，深Ⅱ度燒傷后創(chuàng)面早期加深發(fā)生的原因主要與組織血流量灌注不足、局部炎癥反應(yīng)、水腫、氧自由基損傷、細(xì)胞凋亡及壞死以及自噬、創(chuàng)面微環(huán)境的改變等有關(guān)。對(duì)燒傷創(chuàng)面早期加深的防治主要是防治進(jìn)一步的損傷〔2，3〕。冷療、抗凝藥物使用、抑制中性粒細(xì)胞(PMNs)及抗氧化劑的使用、早期削痂治療、封閉負(fù)壓引流、保護(hù)創(chuàng)面微環(huán)境等，均能有效防治創(chuàng)面早期加深的發(fā)生，其中早期削痂治療由于手術(shù)方便在臨床上使用較廣〔5～9〕，但是是否適合老年深Ⅱ度燒傷相關(guān)報(bào)道不多。本研究顯示，入院后3 d尚未行削痂治療的晚期削痂組患者炎癥反應(yīng)較為明顯，主要表現(xiàn)為T(mén)NF-α、IL-6水平升高，而抗炎癥因子IL-10在早期削痂組患者中升高更為明顯，起到保護(hù)機(jī)體免受炎癥進(jìn)一步損傷的作用，說(shuō)明早期的削痂治療有助于減輕患者燒傷后的炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果提示早期削痂治療能提高患者的植皮成功率、加快愈合時(shí)間，并有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生?？紤]是因?yàn)樵跓齻笤缙诘南黟柚委熌軐⒕植繅乃澜M織清除，阻斷了組織變質(zhì)性的損害。綜上，對(duì)老年深Ⅱ度燒傷患者早期削痂治療能有效防止創(chuàng)面早期加深，減輕局部組織炎癥反應(yīng)損害，一次性植皮成功率高，而且安全，值得臨床推廣。

1 韓軍濤，謝松濤，淘 克，等.深度燒傷延誤創(chuàng)面的綜合治療〔J〕.中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)，2012;7(3):287-9.

2 李利根.防治深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早期加深的研究進(jìn)展〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012;6(18):7-9.

3 史煜華，李利根，柴家科.深二度燒傷創(chuàng)面早期加深的機(jī)制與防治〔J〕.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2009;30(4):588-9.

4 呂 月，凌 峭，廖青玲，等.老年燒傷患者流行病學(xué)分析及護(hù)理〔J〕.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012;18(11):1258-60.

5 曾麥秋.早期削痂對(duì)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合影響的臨床研究〔J〕.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012;21(4):269-70.

6 蔡 浩，李文婷，朱家源，等.早期削痂促進(jìn)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合的臨床研究〔J〕. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012;14(4):581，583.

7 孫乃法，鄔香偉.四肢小面積深Ⅱ度燒傷早期削痂植皮療效分析〔J〕.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010;8(4):266-7.

8 宋宗和.深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面削痂深度對(duì)愈合影響的探討〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010;5(5):105-6.

9 林 源，李善友，梁自乾，等.傷后24 h內(nèi)對(duì)大面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面削痂的安全性及促進(jìn)白細(xì)胞介素-1釋放的研究〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)，2011;33(2):147-50.

10 沈 銳，馮祥生，宋紅梅，等.早期重度燒傷患者血清中炎癥因子異常及其意義〔J〕.中國(guó)損傷與修復(fù)雜志(電子版)，2011;6(6):908-12.