大劑量激素治療腎病綜合征的臨床分析

高春紅

腎病綜合征（nephritic syndrome，NS）以大量蛋白尿，低蛋白血癥，高脂血癥和高度水腫為特征的臨床綜合征。其可由多種不同病理類型的腎小球疾病所引起，可分為原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征。臨床中治療方案和療效報道不一[1-2]，越來越多的學者參與到腎病綜合征診療的研究之中。糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid）（即腎上腺皮質(zhì)激素）是一類甾體激素，由腎上腺皮質(zhì)分泌的，亦可由化學方法人工合成。它不僅能夠調(diào)節(jié)糖、脂肪和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝，而且還具有抗炎作用，因此臨床中常應用其治療某些抗生素或抗炎藥物所不及的病癥，腎病綜合征則常應用糖皮質(zhì)激素予以治療。2008年6月～2010年6月，本院對64例腎病綜合征患者采用大劑量激素沖擊療法進行治療，并對其臨床療效、不良反應以及復發(fā)率的發(fā)生情況予以分析，以進一步探討該療法在腎病綜合征治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2008年6月～2011年6月在本院入院治療的64例原發(fā)性腎病綜合征患者。納入標準：符合下列診斷標準（1）尿蛋白>3.5 g/d；（2）血漿白蛋白<30 g/L；（3）水腫；（4）血脂升高。其中（1）（2）兩項為診斷所必需[3]。排除標準：排除狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、紫癜性腎炎、腫瘤相關(guān)性腎炎、遺傳性腎臟疾病等所致的繼發(fā)性腎病綜合征患者。64例患者中男41例，女23例；年齡17～62歲，平均（28.4±5.8）歲；病程6個月～4年，平均13個月；首次發(fā)病39例，復發(fā)25例。腎病綜合征病理類型：微小病變型腎病47例，膜性腎炎3例，局灶節(jié)段性腎小球硬化11例，系膜毛細血管性腎小球腎炎3例。

1.2 治療方法 給予64例患者大劑量激素沖擊治療，甲基潑尼松龍1000 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療3 d，第4天改為口服潑尼松1 mg/（kg·d）頓服，治療8周，隨后每2～3周減原用量的10%，當減至20 mg/d左右時，將2 d用量改為隔日1次頓服，維持治療3個月，再次逐漸減量至10 mg/d，維持治療6個月[4-5]。同時給予抗凝、利尿等對癥治療。

1.3 療效評定標準 完全緩解：水腫消失，蛋白尿陰性，尿蛋白定量≤0.15 g/24 h，血清白蛋白≥35 g/L，腎功能正常。顯著緩解：水腫明顯改善，尿蛋白定量<1.0 g/24 h，血清白蛋白明顯改善，腎功能正常或接近正常。部分緩解：水腫有所減輕，尿蛋白定量<3.0 g/24 h，血清白蛋白有所改善，腎功能好轉(zhuǎn)。無效：水腫無改善，甚或加重，尿蛋白定量及血清白蛋白無改變，腎功能無好轉(zhuǎn)[6]?？傆行?（完全緩解+顯著緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標 觀察并記錄64例患者治療前后24 h尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐、尿素氮、甘油三酯的變化情況，依據(jù)上述評定標準判定臨床療效，并隨訪觀察其復發(fā)率及不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各檢測指標比較 經(jīng)過治療，24 h尿蛋白、血清白蛋白（ABL）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、甘油三酯（TG）的檢測值與治療前相比均有明顯改善。24 h尿蛋白較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；血清白蛋白較治療前升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；血肌酐、尿素氮和甘油三酯與治療前比較均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療后臨床療效、復發(fā)率及不良反應發(fā)生情況 64例患者中完全緩解37例（57.81%），顯著緩解13例（20.31%），部分緩解6例（9.38%），無效8例（12.50%），總有效率為87.50%（56/64）。所有患者均獲得隨訪，時間1～3年，復發(fā)率為12.50%（7/56）；不良反應：向心性肥胖1例、感染2例、藥物性糖尿病1例、骨質(zhì)疏松1例、鈉水儲留1例，不良反應發(fā)生率為9.38%（6/64）。

表1 治療前后各檢測指標比較

3 討論

近年來，隨著病理學、免疫學以及腎臟微穿刺、微灌注等生理技術(shù)的不斷進步和發(fā)展，使臨床對腎病綜合征的病因、發(fā)病機制以及病理類型等方面的研究有了重大進步，然而在治療方面卻仍存在很多問題未能達成共識。目前，糖皮質(zhì)激素仍是治療腎病綜合征的重要治療方法，其作用機制可能為通過抑制炎癥反應、免疫反應、醛固酮和抗利尿激素的分泌，從而影響腎小球基底膜通透性等綜合作用，進而發(fā)揮其利尿和消除尿蛋白的作用[3]。激素能夠減輕腎臟發(fā)生急性炎癥時的滲出，穩(wěn)定溶酶體膜，使纖維蛋白沉著減少，毛細血管通透性降低，進而減少尿蛋白漏出[7]；同時還可通過抑制慢性炎癥中的增生反應，使成纖維細胞活性得以降低，從而減輕組織修復所致纖維化[8]。

本研究中，本院給予64例患者大劑量激素沖擊治療，同時輔以其他對癥治療措施進行救治。結(jié)果顯示，患者的24 h尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐、尿素氮、甘油三酯幾項檢測結(jié)果治療后與治療前相比顯著改善，各項檢查結(jié)果治療前后差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這一結(jié)果說明，應用大劑量激素治療腎病綜合征能夠使上述指標得以明顯好轉(zhuǎn)，緩解臨床癥狀，改善腎功能。

近年來，根據(jù)循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）研究顯示，對于腎病綜合征的治療應針對不同的病理類型，選取相應的治療方案，以獲得最佳療效。以往研究也表明，糖皮質(zhì)激素應用于腎病綜合征的治療效果顯著，但糖皮質(zhì)激素對腎病綜合征的治療效果往往取決于病理類型，一般認為微小病變型腎病的療效最為顯著[2]。

本研究中64例患者經(jīng)過治療后，完全緩解37例（57.81%），顯著緩解13例（20.31%），部分緩解6例（9.38%），無效8例（12.50%），總有效率為87.50%（56/64），與申素英[5]報道的研究結(jié)果接近，總體療效滿意。本研究中的腎病綜合征患者有54例為微小病變型腎病，在研究對象中占較大比例，考慮是獲得較為滿意治療效果的一個重要原因。本組患者隨訪1～3年，復發(fā)率為12.50%，說明大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療雖然能夠獲得較高的有效率，但疾病復發(fā)方面仍需給予進一步研究，以有效控制復發(fā)率。

關(guān)于應用激素治療腎病綜合征的不良反應，目前已達成共識。長期應用激素可造成患者出現(xiàn)藥物性糖尿病、感染、骨質(zhì)疏松等不良反應，個別患者還可能出現(xiàn)股骨頭無菌性缺血性壞死，大劑量應用時也可能加劇高血壓，甚至促發(fā)心力衰竭[9-10]。因此，臨床應用激素治療腎病綜合征時，應加強監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應及時處理，盡可能將不良反應的發(fā)生率減至最低，以改善預后[11]。減少不良反應的發(fā)生可通過激素種類的選擇和激素用法用量的調(diào)整予以實現(xiàn)，如地塞米松半衰期長，不良反應嚴重，應盡量避免選用；潑尼松療效不佳或患者有肝功能損害、水腫程度嚴重時，可考慮改用甲潑尼龍靜脈滴注或口服；在劑量維持治療期，可采用將2日用量隔日一次頓服的方式用藥，以減輕不良反應[12]。本研究中不良反應發(fā)生率為9.38%，效果滿意，說明科學、合理的應用激素能夠有效減少腎病綜合征治療過程中不良反應的發(fā)生。

綜上所述，激素是治療腎病綜合征的重要方法，采用大劑量予以沖擊治療能夠明顯改善各項疾病相關(guān)指標，獲得滿意的臨床療效。同時，明確疾病發(fā)生機制，正確選擇、合理應用激素還能夠在此基礎(chǔ)上有效控制復發(fā)率和不良反應的發(fā)生，臨床中可根據(jù)患者病理類型予以選擇應用。

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