周期性肢體運(yùn)動(dòng)

丁勇民， 熊 鑫， 鄧麗影

周期性肢體運(yùn)動(dòng)(PLMS)，最早稱為睡眠肌陣攣、周期性腿動(dòng)，其特點(diǎn)是短暫、反復(fù)、刻板性的睡眠中大踇趾伸直，足部背屈，有時(shí)累及膝部和髖部屈曲。這一現(xiàn)象常被誤認(rèn)為肌陣攣性癲癇，后來通過視頻多導(dǎo)睡眠監(jiān)測證實(shí)其有相似的3個(gè)屈曲反射和巴彬斯基征，并常合并不寧腿綜合征(RLS)［1］;因有部分病例可累及上肢，所以命名為周期性肢體運(yùn)動(dòng)。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)和多導(dǎo)睡眠檢測表現(xiàn)

周期性肢體運(yùn)動(dòng)事件的診斷標(biāo)準(zhǔn)最初由Coleman提出，1993年美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ASDA)基本沿用Coleman的方法，強(qiáng)調(diào)了其周期性而非肌陣攣發(fā)作。周期性肢體運(yùn)動(dòng)診斷包括:單次肢體運(yùn)動(dòng)事件和周期性肢體事件;睡眠期單次肢體運(yùn)動(dòng)事件持續(xù)時(shí)間必須在0.5～5s之間，肌電活動(dòng)振幅必須大于25%;周期性肢體運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)是指4個(gè)或4個(gè)以上的單次肢體運(yùn)動(dòng)事件連續(xù)出現(xiàn)，相鄰兩個(gè)單次肢體運(yùn)動(dòng)事件之間的間隔時(shí)間為5～90s［2］。整晚每小時(shí)周期性肢體運(yùn)動(dòng)(PLMS)指數(shù)大于5則有臨床意義［3］。周期性肢體運(yùn)動(dòng)發(fā)生于睡眠非快速動(dòng)眼(NREM)Ⅰ、Ⅱ期，NREMⅢ發(fā)生逐漸減少，而快速動(dòng)眼期(REM)很少發(fā)生;周期性肢體運(yùn)動(dòng)主要存在于睡眠周期第一個(gè)周期，即剛?cè)胨痪?。然而有極個(gè)別病例報(bào)道PLMS可出現(xiàn)于REM期［4］;另外有一部分PLMS發(fā)生于困倦期，患者實(shí)際未入睡，常抱怨周期性肢體抖動(dòng)導(dǎo)致其無法入睡。PLMS視頻多導(dǎo)睡眠監(jiān)測特征:在抽動(dòng)過程中肌電圖主要表現(xiàn)為3種情況:一種是持續(xù)幾百毫秒肌緊張性活動(dòng)后可伴或不伴肌陣攣;另一種是出現(xiàn)單個(gè)肌陣攣后多伴隨肌緊張活動(dòng);最后一種是在幾個(gè)叢集性肌陣攣后可出現(xiàn)或不出現(xiàn)肌緊張活動(dòng)。有時(shí)PLMS可以發(fā)生于一條腿或一側(cè)肢體，還可以兩側(cè)交替出現(xiàn)。

周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙(PLMD)是指一晚周期性腿動(dòng)指數(shù)(PLMS)大于5且伴有無法用其他疾病解釋的睡眠癥狀。2005年美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)出版國際睡眠障礙分類的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)主訴失眠或嗜睡;有時(shí)無自主癥狀，別人發(fā)現(xiàn)其存在睡眠期肢體運(yùn)動(dòng);(2)睡眠期反復(fù)出現(xiàn)肢體高度一致的肌肉活動(dòng);出現(xiàn)在腿部時(shí)，表現(xiàn)為踇趾背屈，伴有踝、膝、髖關(guān)節(jié)部分彎曲;(3)多導(dǎo)睡眠儀檢查可見:①反復(fù)出現(xiàn)的肢體肌肉收縮運(yùn)動(dòng)(持續(xù)約0.5～5s)，一般間隔20～40s;②上述活動(dòng)可能伴有腦電醒覺反應(yīng)或完全清醒;(4)無其他疾病(包括精神疾病)可以解釋上述癥狀;(5)患者可能同時(shí)存在其他睡眠性疾病，但后者不能解釋上述癥狀;最低診斷標(biāo)準(zhǔn)是同時(shí)且備1和 2 項(xiàng)［5］。

2 流行病學(xué)

周期性肢體運(yùn)動(dòng)在成人患病率估計(jì)為4% ～11%［6］，大約80%不寧腿綜合征患者中有PLMS，病情嚴(yán)重時(shí)可累及患者手臂［7］。雖然周期性肢體運(yùn)動(dòng)主要累及腿部，但有時(shí)也會(huì)累及上肢，而軀干很少累及。周期性肢體運(yùn)動(dòng)過去認(rèn)為是刻板的，但現(xiàn)在認(rèn)為每一個(gè)體運(yùn)動(dòng)模式都是不同的［8］。

在老年人中，周期性肢體運(yùn)動(dòng)常出現(xiàn)在其他睡眠紊亂中，隨著年齡增加，PLMS發(fā)病率也會(huì)增加［9］。周期性肢體運(yùn)動(dòng)常發(fā)生在阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，在經(jīng)過持續(xù)正壓通氣治療后可能會(huì)加重或減輕PLMS［10］。在中、重度OSAHS合并PLMD患者中PLMS增加可能是因?yàn)樗叱蕠?yán)重片斷化，連續(xù)睡眠狀態(tài)的缺乏使得患者的PLMS現(xiàn)象沒有機(jī)會(huì)出現(xiàn)，或者被完全掩蓋于睡眠呼吸事件之后的醒覺反應(yīng)，但當(dāng)CPAP治療后，呼吸事件的減少，被掩蓋PLMS可能充分表現(xiàn)出來;相反初診多導(dǎo)睡眠儀檢查時(shí)出現(xiàn)頻繁肢體運(yùn)動(dòng)也可能僅僅為呼吸事件后醒覺反應(yīng)的一部分，患者并不存在PLMD，經(jīng)CPAP治療后，呼吸事件的消失，PLMS也隨之消失［11］

PLMS可以發(fā)生于REM期行為異常(RBD)、Isaacs綜合征、多系統(tǒng)萎縮、不明原因失眠、過度嗜睡;有報(bào)道稱PLMS常出現(xiàn)在一些起初并不影響睡眠的疾病中，如急性充血性心衰、原發(fā)性高血壓、終未期腎病、心理疾病、肉狀瘤病、脊髓空洞癥、酒精依賴、Parkinson’s疾病、抽動(dòng)穢語綜合征、脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)等疾病［12］。PLMS還可能存在于服藥后，特別是治療精神心理類疾病藥物，如鋰制劑、氯丙嗪、氟西汀、文拉法辛、5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥。

PLMS在兒童少見，大多與其他的疾病共存，如OSAHS、注意力缺陷綜合征、其他神經(jīng)統(tǒng)疾?。?3］(見圖1)。

3 神經(jīng)生理學(xué)

測定PLMS發(fā)生時(shí)肌電誘發(fā)電位在200ms內(nèi)都未見到運(yùn)動(dòng)相關(guān)皮層電位，這表明PLMS源自于自發(fā)或皮層下。普拉齊(Plazzi)在周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙患者身體不同部位安放肌電圖電極，發(fā)現(xiàn)下肢活動(dòng)自一側(cè)的椎旁肌、胸鎖乳突肌和腹肌發(fā)出，然后向上下肢擴(kuò)散，而面肌不受影響;PLMS無腦電圖改變，但經(jīng)?？梢娝缮⒙?lián)系的K-復(fù)合波出現(xiàn)和其他形式的覺醒反應(yīng)(心動(dòng)過速、呼吸急促、血壓增加)。這些結(jié)果提示PLMS可能起源于脊髓，由幾個(gè)脊髓中樞共同活化作用產(chǎn)生;另外，與PLMS相關(guān)癥狀的巴彬斯基征，尤其是3個(gè)屈曲反射表明脊髓或錐體系統(tǒng)參加了單突觸和多突觸反射［14］。

圖1 PLMS相關(guān)疾病

PLMS在傍晚和夜間時(shí)發(fā)作最明顯，這與腦內(nèi)鐵利用障礙和中樞多巴胺系統(tǒng)鐵缺乏和不足有關(guān)，而中樞多巴胺信號傳遞系統(tǒng)在夜間達(dá)到最低，這種現(xiàn)象可能支持RLS-PLMS患者是由大腦多巴胺的缺乏和不足致病的假說。特別是通過下行通路作用于節(jié)前交感神經(jīng)元的下丘腦多巴胺能區(qū)(下丘腦A11神經(jīng)核區(qū))、接受傳入神經(jīng)元并進(jìn)行信息處理的脊髓后角區(qū)、中間神經(jīng)元、軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的功能障礙被認(rèn)為與RLS-PLMS 發(fā)病密切相關(guān)［15］。

阿片類藥物對PLMS治療有效也證明PLMS與部分多巴胺系統(tǒng)功能障礙有關(guān);而阿片類藥物對疼痛的緩解和動(dòng)作行為影響主要通過多巴胺介導(dǎo)作用于脊髓和脊髓上部(紋狀體)［16］。

4 治療

文獻(xiàn)報(bào)道有多種藥物對PLMS有效，提倡以控制臨床癥狀為主。左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑和阿片類藥物在大多數(shù)的情況下對PLMS有效。由于有許多睡眠紊亂綜合征不能證明與PLMS有相關(guān)性，例如白天過度嗜睡、失眠、頻繁覺醒，因此PLMS的臨床表現(xiàn)是相對的，但當(dāng)PLMS指數(shù)很高時(shí)，我們就需考慮是否給予患者治療。

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