血管狹窄支架置入術治療缺血性腦血管病的隨訪研究

何 婭， 張桂蓮， 李 洋， 吳海琴， 張 茹， 王虎青

缺血性腦血管病是臨床常見的疾病。2008年我國衛(wèi)生部對城鄉(xiāng)居民主要死亡原因調查發(fā)現(xiàn)，腦梗死居城市居民死亡原因的第3位，農村居民死亡原因第2位，且就腦梗死的發(fā)病率而言，我國明顯高于世界平均水平［1］。藥物治療顱內外動脈狹窄有一定效果，但對嚴重狹窄病變單純藥物治療有明顯局限性，血管內支架置入技術應用為顱內血管狹窄的治療開辟了新途徑。本文擬對在我院進行支架置入的122例缺血性腦血管病患者資料進行分析，以期臨床借鑒。

1 資料與與方法

1.1 研究對象 2008年8月～2012年3月在我院神經內科住院、接受全腦血管造影術且行血管內支架置入術的122例患者作為研究對象。122例患者包括腦梗死80例，TIA反復發(fā)作28例，慢性腦供血不足14例。其中男91例，女31例，年齡44～79歲，平均(60.53 ± 8.97)歲，腦梗死及 TIA 患者的病程為3～40d，平均(13.10± 7.13d)?；颊甙茨挲g分為青年組(25～44歲)6例;中年組(45～59歲)51例;老年組(＞60歲)65例。排除標準:(1)顱內有其他血管病變(如動脈瘤、顱內出血、動靜脈畸形等);(2)其他原因導致的動脈狹窄(腦炎、煙霧病、血管夾層、外傷等);(3)極度狹窄成角或過于迂曲使手術困難的狹窄;(4)卒中或癡呆所致的嚴重殘疾;(5)無合適的血管入路;(6)嚴重肝、腎功能、凝血功能不全及其他嚴重的全身性疾病;(7)有阿司匹林和氯吡格雷禁忌證者;(8)患者或家屬拒絕簽署手術同意書者。

1.2 研究方法

1.2.1 術前評估 采用北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗(NASCET)標準［2］計算病變部位血管狹窄率并結合腦供血動脈狹窄的天壇分型，122例患者均為癥狀性狹窄，共有148處靶病變，其中屬Ⅰ型狹窄103例;Ⅱ型狹窄12例;Ⅲ型狹窄7例;病變發(fā)生于單純前循環(huán)者65例(53.28%)、單純后循環(huán)者27 例(22.13%)、兩者并存 26 例(21.31%)。122例患者共手術148處靶病變，其中包括頸總動脈2 處(1.36%)，頸內動脈 75 處(50.68%)(開口59處，其他段16處)，鎖骨下動脈23處(15.54%)，大腦中動脈13處(8.78%)，椎動脈顱外段29支(19.59%)，椎動脈顱內段及基底動脈 6處(4.05%)。支架置入標準為:有癥狀的動脈狹窄率≥50%，或狹窄雖然＜50%，但斑塊為較大潰瘍斑或局部動脈有夾層。有癥狀患者是指在入院前6個月內有與供血動脈相關的黑矇、意識不清、肢體活動無力、感覺障礙、言語障礙、頭暈、頭昏、視野缺損、復視、飲水嗆咳、吞咽困難等，包括TIA、腦梗死及慢性腦供血不足。

1.2.2 術前檢查及術前、術后用藥 所有患者術前進行頭部CT或MRI檢查。擇期手術者術前至少3d口服阿司匹林腸溶片300mg，每日一次，氯吡格雷75mg，每日一次，急診手術者術前頓服阿司匹林腸溶片300mg，氯吡格雷450mg。術后3個月內口服氯吡格雷75mg/d，阿司匹林腸溶片300mg/d，阿托伐他汀鈣片20mg/d。3個月后根據(jù)患者接受能力選用阿司匹林腸溶片或氯吡格雷長期口服，劑量分別為100mg/d和75mg/d，并繼續(xù)服用阿托伐他汀鈣片20mg/d。對于合并有高血壓的患者，尤其靶血管重度狹窄者，術后血壓控制低于術前20%，其他用藥根據(jù)不同的并發(fā)癥采取不同措施。

1.2.3 手術方法 局部浸潤麻醉下對頸總動脈、頸內動脈全程、鎖骨下動脈、椎動脈V1～3段狹窄者(共108例患者，靶病變129處)進行支架置入術。對椎動脈V4段、基底動脈、大腦中動脈狹窄者(共14例患者，靶病變19處)在全身麻醉插管下進行。具體步驟見文獻［3］。支架順利置入，釋放后完全覆蓋斑塊，并超過狹窄兩端0.5mm以上，殘留狹窄不超過30%，前向血流良好，圍手術期無嚴重手術相關并發(fā)癥發(fā)生，視為手術成功。

1.2.4 觀察隨訪指標 所有患者于術前、術后1個月進行NIHSSI臨床神經功能缺損評分［4］。術后3個月采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)［5］對患者臨床預后進行評判。術后1個月、3個月采用門診復查，3個月后可電話詢問或門診復查進行隨訪。術后1個月、3個月、6個月進行血常規(guī)、凝血全套、血脂全套、肝功能檢驗。其他隨訪內容包括:患者的病情變化情況(尤其有無急性腦血管事件和其他不良事件)，用藥情況，以上檢驗指標結果狀況，必要時來本院行X光透視支架、頸部動脈彩色B超、頸部或頭部CTA、甚至全腦血管DSA檢查。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 全部資料數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包建庫，進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差(χ±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以構成比或率(%)表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 動脈狹窄部位與年齡的關系 122例148處靶血管置入支架158枚。122例患者中，青年組6例8處靶病變，其中6處位于大腦中動脈(75.00%)，2例為血管閉塞，4例為3級狹窄;中年組51例64處靶病變(顱外病變52處，顱內病變12處)，靶血管以頸內動脈最多(33處，51.56%);老年組65例76處靶病變(其中顱外病變59處，顱內病變17處)，靶血管以頸內動脈多見(40處，52.63%)。結果顯示:老年組與中年組靶病變血管均以顱外血管多見，而青年組中病變以顱內血管多見(見表1)。148處病變表現(xiàn)為顱外病變113處(76.35%)，顱內病變 35 處(23.65%)，靶血管以顱外血管多見(見表2)。靶血管狹窄率在各年齡段分別為老年組65 ～100%(平均72.65 ±7.48%);中年組51～100%(平均 69.93±7.12%);青年組 80 ～100%(平均89.35±4.76%)。靶血管狹窄率在青年組分別與老年組及中年組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);在老年組與中年組中差異無統(tǒng)計學意義。

表1 148處血管狹窄部位與年齡的分布關系(處，%)

表2 148處血管狹窄部位在顱內外血管的分布(處，%)

2.2 手術療效 148處靶血管均成功置入支架，圍手術期共發(fā)生嚴重手術相關并發(fā)癥9例，手術成功率92.62%。其中54處靶病變進行了球囊預擴，47處病變術中應用了保護傘(肉眼捕獲到栓子者6次)，11處閉塞病變中，3處病變支架置入前預先給予小劑量尿激酶溶栓，其余6處閉塞病變預先給予導管、導絲、球囊機械再通。148處狹窄靶血管中共置入支架158枚，其中Ev3支架106枚，Apollo支架38枚，wingspan支架14枚;20例患者同時處理2處病變，每處各置入支架1枚，2例患者同時處理2處病變，每處各置入支架2枚，12例患者1處病變同時置入支架2枚，2例患者1處病變同時置入支架3枚，2例患者3處病變，每處各置入支架1枚，其余患者均1處病變，各置入支架1枚。76例圍手術期后生存的腦梗死患者術前、術后1個月的NIHSS評分分別為10.23 ±3.14 分、7.09 ±2.33 分，術前術后評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);腦梗死患者術后90d mRS評分≤2分者63例(82.89%)。

2.3 隨訪結果 122例患者圍手術期9例發(fā)生嚴重并發(fā)癥(7.38%)，其中死亡 5 例(4.10%)，6例失訪。隨訪期間死亡4例，包括圍手術期共有死亡及植物狀態(tài)10例(8.20%)，其中支架手術相關性死亡及植物狀態(tài)6例(4.92%)。111例患者隨訪時間為8～34個月，平均(24.5±7.6)個月。111例患者中術后1個月內全部遵醫(yī)囑服藥;術后3個月有108例遵醫(yī)囑正規(guī)服藥，3例患者1例出院后因發(fā)生腦出血，自行停藥;2例為自行調整藥物用量;術后9個月15例患者未遵醫(yī)囑服藥;術后1年37例患者未遵醫(yī)囑服藥。終末隨訪時正規(guī)服藥者73例(65.77%)。76例圍手術期后生存的腦梗死患者，術后90d的mRS評分≤2級63例(82.89%)，3級8例，4級3例，5級2例，無6級患者。24例圍手術期后生存的TIA患者未再發(fā)病。12例慢性腦供血不足患者的癥狀也明顯好轉，例如術前表現(xiàn)為反應遲鈍、大小便控制能力差、慢性頭痛、頭昏、失眠者癥狀均減輕。

隨訪期間發(fā)生缺血性腦血管病共17例(13.93%)。38例患者隨訪過程中行支架血管檢查，其中僅8例行DSA檢查，5例行CTA檢查，25例行頸部動脈超聲檢查。共發(fā)生支架再狹窄10例(8.20%)，其中DSA證實閉塞或狹窄6例，CTA證實狹窄1例，超聲證實狹窄1例，臨床推測狹窄或閉塞2例。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)［6］，顱外血管狹窄的好發(fā)部位為血管分叉處，顱內血管病變的好發(fā)部位在大腦中動脈及頸內動脈顱內段。本研究122例患者未對造影所發(fā)現(xiàn)的狹窄血管進行統(tǒng)計，但在治療的148處靶血管病變中，顱外病變113處(76.35%)，顱內病變35處(23.65%)，顱外病變明顯多于顱內病變;顱外血管病變中，頸內動脈開口59處(59/113，52.21%)最多，其次是椎動脈開口處29處(29/113，25.66%)，再次是鎖骨下動脈23處(23/113，20.35%)，頸總動脈比例最少，僅2處(2/113，1.78%);顱內血管病變中，頸內動脈顱內段病變 16處(16/35，45.71%)最多，其次是大腦中動脈病變13處(13/35，37.14%)，椎動脈 V4及基底動脈病變6處(6/35，17.15%)最少。大量的文獻以及我們早期的研究發(fā)現(xiàn)［7］，大腦中動脈狹窄性病變是顱內動脈狹窄的首位，而在本研究中的顱內治療病變中，頸內動脈顱內段屬第一位，分析原因可能如下:(1)部分大腦中動脈狹窄患者血管狀況不允許支架置入，如，狹窄兩側血管管徑不足2mm、血管閉塞;(2)由于手術風險，患者拒絕手術;(3)經濟原因或其他原因未采取支架置入術。通過對不同的年齡組患者比較發(fā)現(xiàn)，不同年齡階段血管病變在顱內顱外血管發(fā)生的比率不同，中老年組顱外血管狹窄的發(fā)生率高于顱內血管狹窄的發(fā)生率，青年組則與之相反。

本研究根據(jù)術后3個月內患者的狀況觀察支架的近期療效。通過對76例患者術前及術后1個月的NIHSS評分觀察發(fā)現(xiàn)，術后1個月患者的臨床神經功能損害明顯恢復。術后3個月的mRS評分也提示支架術后腦梗死患者的總體預后明顯好轉。隨訪期間TIA患者未再出現(xiàn)TIA發(fā)作，慢性腦供血不足患者的癥狀也明顯好轉，例如術前表現(xiàn)為反應遲鈍、大小便控制能力差、慢性頭痛、頭昏、失眠者癥狀均減輕，均提示支架治療的有效性。目前已有大量的研究肯定了支架的有效性及安全性［8，9］，但是近期的一項研究顯示支架置入組30d卒中或死亡率為14.7%，明顯高于藥物治療組5.8%，一年時支架組主要終點事件率顯著高于積極藥物治療組(20.0%vs 12.2%，P=009)，提出積極藥物療法治療癥狀性顱內動脈狹窄優(yōu)于藥物加血管成形術和顱內支架置入術［10］。因此，在缺血性腦血管病的防治中，支架是否仍能作為重要的方法之一還需要進一步更嚴密的、更高質量的研究做支持。

有關腦血管支架術后的遠期療效，Donato等［9］對歐洲4所醫(yī)療中心共3179例頸動脈支架成形術患者長達5年的隨訪結果顯示，支架成形術5年再狹窄率為6.00%。國內學者［11］對已發(fā)表的支架成形術治療癥狀性顱內動脈狹窄文獻進行系統(tǒng)評價，確定相關的文獻并結合本單位治療病例共包含癥狀性顱內動脈狹窄患者1432例，平均手術成功率達96.61%，30d內臨床終點事件發(fā)生率為12.53%，30d后一年內累積主要終點事件發(fā)生率為5.97%，支架成形術后再狹窄的發(fā)生率為0% ～32.4%。本研究隨訪8～34個月，平均24.5±7.6個月，共發(fā)現(xiàn)缺血性腦血管病共17例(17/122，13.93%)，支架再狹窄的患者有10例(8.20%)，其中支架閉塞者為7例(5.74%)，經輔助檢查發(fā)現(xiàn)支架閉塞5例，2例發(fā)生于術后15d內，3例發(fā)生于術后12個月左右，后者3例中1例為癥狀性，但患者臨床表現(xiàn)比第一次血管閉塞明顯減輕，2例為無癥狀性閉塞，分別發(fā)現(xiàn)于術后6個月、一年復查DSA時，由此可見，支架治療不但可以直接改善患者預后，對于部分患者，即使發(fā)生支架再閉塞，但患者不會出現(xiàn)臨床癥狀或僅出現(xiàn)較輕的臨床癥狀，提示支架治療可能為患者贏得了側枝循環(huán)建立的時間或者提高了支架血管區(qū)域腦組織的缺血耐受能力。

觀察術后用藥情況，111例患者術后1個月內全部遵醫(yī)囑服藥，術后3個月3例患者未正規(guī)服藥，術后9個月15例患者未遵醫(yī)囑服藥;一年后未正規(guī)服藥患者更多。分析未正規(guī)服藥的原因，約1/3屬經濟問題;1/3屬沒有真正了解醫(yī)囑;另1/3擔心藥物的副反應。終末隨訪時正規(guī)服藥者73例，僅6例發(fā)生藥物副反應且易于糾正。因此，通過增加隨訪次數(shù)，充分進行健康宣教，讓患者了解藥物的副反應，能提高患者的依從性。

不足與展望:本研究采集的資料來源較單一;其次，沒有設置藥物治療對照組，所得到的結論僅針對該組患者;最后本研究中DSA或CTA復查率較低，對支架遠期研究結果可能有很大影響，今后尚需延長隨訪期限，提高患者的依從性，對支架置入術做進一步的評價。

［1］孫 燕，勵建安，許家仁.腦卒中患者康復住院費用結構及影響因素分析［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2010，25(11):1061-1066.

［2］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis［J］.N Engl J Med，1991，325(7):445-53.

［3］張桂蓮，張茹，吳海琴，等.缺血性腦血管病顱內外血管狹窄支架成形術的臨床研究［J］.臨床神經病學雜志，2011，24(1):27-29.

［4］Brott T，Marler JR，Olinger CP，et al.Measurements of acute cerebral infarction:lesion size by computed tomography［J］.Stroke，1989，20(7):871-875.

［5］van Swieten JC，Koudstaal PJ，Visser MC，et al.Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients［J］.Stroke，1988，19(5):604-607.

［6］李永坤，劉新峰.缺血性卒中血管內治療的現(xiàn)狀與展望［J］.中國現(xiàn)代神經疾病雜志，2011，11(2):152-153.

［7］張 茹，張桂蓮，吳海琴，等.缺血性腦血管病患者數(shù)字減影血管造影分析［J］.實用放射學雜志，2010，26(10):1412-1413.

［8］The EC/ICBypass Study Group.Failure of extracranial-intracranial arterial bypasstoreducetherisk of ischemic stroke:results of an international randomized trial［J］.N Engl JMed，1985，313(19):1911-1200.

［9］de Donato G，Setacci C，Deloose K，et al.Long-term results of carotid artery stenting［J］.JVasc Surg，2008，48(6):1431-1440.

［10］Chimowitz MI，Lynn MJ，Derdeyn CP，et al.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis［J］.N Engl J Med，2011，365(11):993-1003.

［11］黃清海，沈 潔，劉建民.血管內支架成形術治療癥狀性顱內動脈狹窄的系統(tǒng)評價［J］.中國臨床神經外科雜志，2008，13(11):646-650.