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    慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化的中醫(yī)證型分布規(guī)律

    2013-11-14 05:36:16陳裕平
    河北中醫(yī) 2013年3期
    關(guān)鍵詞:主證陰虛證陽虛證

    陳裕平

    (江蘇省南京市中醫(yī)院脾胃病科,江蘇 南京 210001)

    肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變。肝硬化是世界性疾病,在人類主要死因中居第4位或第6位,是我國(guó)常見疾病和主要死亡病因之一[1]。病因?qū)W上,歐美國(guó)家常見酒精性肝硬化,在亞非發(fā)展中國(guó)家,肝炎后肝硬化占肝硬化總病患的50%以上,尤以我國(guó)為甚[1]。2004-01—200-7-03,筆者研究慢性乙型病毒性肝炎(以下簡(jiǎn)稱乙肝)后肝硬化的中醫(yī)證型分布,探討中醫(yī)證型與Child-Pugh分級(jí)[2]的相關(guān)性,并經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,為中醫(yī)證型提供客觀依據(jù),豐富臨床研究資料,了解肝硬化不同證型肝臟儲(chǔ)備功能狀態(tài),為指導(dǎo)臨床治療、判斷預(yù)后提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇江蘇省中醫(yī)院脾胃病科住院患者173例,男110例,女63例;年齡30~81歲,平均(58.0±14.5)歲;病程2~10年,平均(5.0±1.4)年;肝硬化Child-Pugh分級(jí):A級(jí)29例,B級(jí)74例,C級(jí)70例。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的“病毒性肝炎防治方案”[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)”[4],同時(shí)將本病分為主證:肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證;兼證:瘀血內(nèi)結(jié)證、水濕內(nèi)阻證。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用χ2檢驗(yàn)分析主證與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系、兼證與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系、兼證分布與主證的關(guān)系、主證與并發(fā)癥的關(guān)系。

    2 結(jié) 果

    2.1 主證與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 見表1。

    由表1可見,A級(jí)29例,以肝郁脾虛證(65.5%)為主,肝膽濕熱證34.5%,未出現(xiàn)脾腎陽虛證、肝腎陰虛證,肝郁脾虛證與其他3種主證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),肝膽濕熱證與其他3種主證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。B級(jí)74例,4種主證皆可見,各證型間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C級(jí)70例,以脾腎陽虛證(52.9%)、肝腎陰虛證(28.7%)為主,未出現(xiàn)肝郁脾虛證,脾腎陽虛證與其他3種主證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),肝腎陰虛證與其他3種主證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 主證與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 例(%)

    與肝郁脾虛證比較,*P<0.01;與肝膽濕熱證比較,△P<0.01;與脾腎陽虛證比較,#P<0.01;與肝腎陰虛證比較,◇P<0.05

    2.2 兼證與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 見表2。

    表2 兼證與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 例(%)

    與C級(jí)水濕內(nèi)停證比較,*P<0.05

    由表2可見,瘀血內(nèi)結(jié)證可見于各級(jí),且各級(jí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。水濕內(nèi)停證可見于B級(jí)與C級(jí),且C級(jí)與A、B級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.3 兼證分布與主證的關(guān)系 見表3。

    表3 兼證分布與主證的關(guān)系 例(%)

    與脾腎陽虛證比較,*P<0.01

    由表3可見,在兼證上瘀血內(nèi)結(jié)證有64例,與4個(gè)主證皆可相兼,且4個(gè)主證間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。水濕內(nèi)停證52例,多與脾腎陽虛證相兼,與其余3個(gè)主證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

    2.4 主證與并發(fā)癥的關(guān)系 見表4。

    表4 主證與并發(fā)癥的關(guān)系 例(%)

    與脾腎陽虛證比較,*P<0.05

    由表4可見,本組病例中并發(fā)癥上消化道大出血20例,肝性腦病17例。上消化道大出血在肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證中皆可見,且在脾腎陽虛證中多見(P<0.05)。肝性腦病在肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證中皆可見,且在脾腎陽虛證中多見(P<0.05)。

    3 討 論

    3.1 中醫(yī)證型與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 研究發(fā)現(xiàn),Child-Pugh分級(jí)中A級(jí)以肝郁脾虛證為主,其病位主要在肝、脾二臟,病程一般處于早期,正氣未衰,及時(shí)診治,預(yù)后較好。肝膽濕熱證雖是邪實(shí)為主,但病機(jī)寒熱錯(cuò)雜,A、B、C 3級(jí)均可見到,仍以A級(jí)居多。脾腎陽虛證、肝腎陰虛證一般病程較長(zhǎng),病程多處于中后期,以C級(jí)多見。由于血瘀是肝硬化的主要病理因素,各種病邪若與氣血互結(jié),皆能壅塞經(jīng)絡(luò),經(jīng)氣不利,脈絡(luò)瘀阻,日久而成癥積?!督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》指出“積者,臟病也,終不移”,古人亦曰積為血病,故肝硬化本身就是血病。兼證瘀血內(nèi)結(jié)證可見于4種主證,且各主證比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義(P>0.05)。肝硬化屬中醫(yī)學(xué)鼓脹范疇,基本病理變化總屬肝、脾、腎受損,氣滯、血瘀、水停腹中。病變臟器主要在肝、脾,久則及腎。肝主疏泄,司藏血,肝病則疏泄不行,氣滯血瘀,進(jìn)而橫逆乘脾,脾主運(yùn)化,脾病運(yùn)化失健,水濕內(nèi)停,進(jìn)而土壅木郁,以致肝脾俱病。病延日久,累及于腎,腎關(guān)開闔不利,水濕不化,則脹滿愈甚。病理因素不外乎氣滯、血瘀、水濕、水液停蓄不去,腹部日益脹大成鼓脹之病。喻嘉言曾概括為“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”。氣、血、水三者則各有側(cè)重,又常相互為因。肝脾日虛,病延及腎,腎火虛衰,不但無力溫助脾陽,蒸化水濕,且開闔失司,氣化不利,而致陽虛水盛;若陽傷及陰,或濕熱內(nèi)盛,濕聚熱郁,熱耗陰津,則肝腎之陰虧虛,腎陰既損,陽無以化,則水津失布,陰虛水停。研究發(fā)現(xiàn),水濕內(nèi)停證可見于4種主證,多與脾腎陽虛證和肝腎陰虛證相兼,且脾腎陽虛證與另外3種主證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上,中醫(yī)證型不同,Child-Pugh分級(jí)也不同。隨著中醫(yī)病理的發(fā)展,中醫(yī)證型由肝郁脾虛、肝膽濕熱乃至脾腎陽虛、肝腎陰虛發(fā)展,而Child-Pugh分級(jí)也由A級(jí)向C級(jí)變化,肝臟儲(chǔ)備功能受損呈進(jìn)一步加重趨勢(shì)。

    3.2 中醫(yī)證型與并發(fā)癥的關(guān)系 本研究是基于住院患者中生存患者病案,并發(fā)癥中肝腎綜合征往往并發(fā)于晚期肝硬化患者,且多為死亡患者,故不予研究。從上消化道大出血、肝性腦病這2種并發(fā)癥可看出,上消化道大出血在肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證中可見,發(fā)生率分別為6.67%、18.64%、18.75%,且脾腎陽虛證與其他3種主證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肝性腦病在肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證中可見,發(fā)生率分別為4.4%、16.9%、15.6%,且脾腎陽虛證與其他3種主證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    上消化道大出血屬中醫(yī)學(xué)血證范疇,其病機(jī)為火盛和氣虛,火盛能灼傷脈絡(luò),迫血妄行;氣虛不能攝血而出血。而血液的正常循行有賴于心、肺、肝、脾等內(nèi)臟相互協(xié)調(diào),共同完成。而控制、約束血液在脈內(nèi)正常運(yùn)行且不外溢及調(diào)節(jié)血量的功能,主要靠脾統(tǒng)血、肝藏血的生理功能來完成。當(dāng)肝失條達(dá),肝郁氣滯,氣滯血瘀;脾失統(tǒng)攝,脾虛不攝,就會(huì)導(dǎo)致血不循經(jīng)而出現(xiàn)嘔血、便血等出血傾向。其病位在肝,累及脾腎、氣血陰陽,而正氣虛虧則是本病發(fā)生的內(nèi)在因素。并最終可導(dǎo)致肝、脾、腎三臟及氣血陰陽俱虛,痰瘀水互結(jié)。脾腎陽虛證與肝腎陰虛證出現(xiàn)于肝硬化晚期,其正氣虛弱,肝、腎、脾俱損,痰瘀水互結(jié),故易出現(xiàn)上消化道大出血。

    肝性腦病屬中醫(yī)學(xué)昏迷、癲狂范疇,其病因病機(jī)為黃疸、積聚、鼓脹等病變?nèi)站?,正氣虛弱,痰濕滯留,瘀血?nèi)結(jié),邪熱內(nèi)蘊(yùn);復(fù)因飲食不節(jié)、過食肥甘、失治誤治、情志所傷等因素,致使氣機(jī)逆亂,痰濕上犯蒙蔽清竅,或邪熱上攻而擾亂神明,或因血熱妄行,或因瘀血內(nèi)結(jié),致使血不循經(jīng),出血失血等,致正氣衰竭,陰陽不相維系,神無所倚而昏迷,多出現(xiàn)于晚期。脾腎陽虛證與肝腎陰虛證出現(xiàn)于肝硬化中、晚期,其正氣虛弱,且多合并水濕內(nèi)停證,易出現(xiàn)痰濕;合并瘀血內(nèi)結(jié)證,使血不循經(jīng),出血失血等,致正氣衰竭,陰陽不相維系,神無所倚而昏迷。故以上2種證型易出現(xiàn)肝性腦病。

    并發(fā)癥常出現(xiàn)于脾腎陽虛證、肝腎陰虛證。中醫(yī)證型不僅能為臨床用藥提供辨證依據(jù),也有助于預(yù)后判斷。

    [1] 梁擴(kuò)寰.肝臟病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:56.

    [2] Pugh RN,Murray-Lyon IM,Dawson JL,et al.Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices[J].Br J Surg,1973,60(8):646-649.

    [3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì),肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324-329.

    [4] 危北海,張萬岱,陳治水,等.肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,24(10):869-871.

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