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    TKA 術(shù)后深部感染患者焦慮和壓抑心理分析及心理護(hù)理效果研究

    2013-11-11 00:50:42趙慧雯劉軍張宇王磊孫云波孫振輝
    河北醫(yī)藥 2013年19期
    關(guān)鍵詞:假體學(xué)歷入院

    趙慧雯 劉軍 張宇 王磊 孫云波 孫振輝

    人工全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)是治療晚期膝關(guān)節(jié)病變的有效方法,Bae 等[1]隨訪10 年和20 年假體生存率分別為93.8%、70.9%。目前TKA 手術(shù)在我國(guó)也得到廣泛開展并取得良好效果,但術(shù)后感染仍然是困擾關(guān)節(jié)外科的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。TKA 術(shù)后感染患者不僅承受嚴(yán)重的身體痛苦,還經(jīng)常擔(dān)心感染不能控制、感染復(fù)發(fā)、截肢等[2],往往處于嚴(yán)重的焦慮、恐懼狀態(tài),有些患者甚至出現(xiàn)悲觀、敵視、輕生的念頭。然而目前國(guó)內(nèi)外僅對(duì)TKA 患者術(shù)前焦慮狀況與功能恢復(fù)的關(guān)系進(jìn)行過(guò)研究[3],未見(jiàn)有關(guān)TKA 術(shù)后感染患者焦慮狀態(tài)的報(bào)道。為此筆者對(duì)2004 年1 月至2010 年1 月收治的TKA 術(shù)后深部感染患者32 例(32 膝)進(jìn)行了心理狀況分析,并進(jìn)行了針對(duì)性的心理護(hù)理,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本組男13 例,女19 例;年齡52 ~79 歲,平均64.6 歲。左膝14 例,右膝18 例。患者主要癥狀為關(guān)節(jié)腫痛、靜息痛和活動(dòng)受限,其中3 例膝關(guān)節(jié)局部竇道形成伴滲液。TKA 術(shù)后深部感染可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、關(guān)節(jié)穿刺細(xì)菌培養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查可以確診[4]。

    1.2 入院后處理患者入院后即刻給予骨科護(hù)理常規(guī),對(duì)伴有竇道形成或傷口滲液的患者立即給予傷口換藥;對(duì)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛患者給予下肢抬高墊,放松膝關(guān)節(jié)減輕疼痛;測(cè)量患者體溫及膝關(guān)節(jié)局部體溫,安撫患者并通知主管醫(yī)生,完成相關(guān)化驗(yàn)檢查、關(guān)節(jié)穿刺及菌培養(yǎng)檢查。由陪護(hù)人員護(hù)送患者進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查,減少患者及家屬抱怨情緒。

    1.3 觀察方法所有患者入院后第2 天完成第1 次問(wèn)卷調(diào)查,其中疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS),精神狀況量表采用醫(yī)院焦慮/壓抑量表[5](Hospital anxiety and depression scale,HAD)。HAD 量表內(nèi)容包括14 項(xiàng)內(nèi)容(總分42 分),每項(xiàng)根據(jù)不同程度分為0、1、2、3 分??偡值陀?5 分為正常,15 ~22 分為臨界,大于22 分確診為焦慮和抑郁癥[6]。

    問(wèn)卷表在護(hù)理人員的指導(dǎo)和幫助下填寫,調(diào)查前向患者詳細(xì)講解調(diào)查目的及調(diào)查表的注意事項(xiàng)和填寫方法,承諾保密性并征得患者同意,以中性、不帶任何暗示和偏向方式把問(wèn)題本身的意思告知患者。問(wèn)卷均由第一作者親自發(fā)放并統(tǒng)一導(dǎo)語(yǔ)詢問(wèn),問(wèn)卷由患者親自如實(shí)填寫,占用患者20 min 時(shí)間,要求患者親自如實(shí)填寫,當(dāng)場(chǎng)收回。問(wèn)卷評(píng)分后確定患者的焦慮情況,并由3 名高年資護(hù)士組成心理護(hù)理小組,針對(duì)患者的焦慮情況每天進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理,詢問(wèn)患者最擔(dān)心的問(wèn)題并予以記錄,由心理護(hù)理小組詳細(xì)向患者作出解釋。所有患者在確定進(jìn)行膝關(guān)節(jié)感染清理術(shù)前再次進(jìn)行VAS 和HAD 焦慮評(píng)分。不同因素對(duì)患者焦慮的影響:對(duì)患者性別、文化程度(初中以下,包括初中學(xué)歷;初中以上)兩種因素對(duì)患者入院后第2 天VAS 和HAD 評(píng)分以及VAS 和HAD 評(píng)分改變(入院后第2 天和經(jīng)過(guò)心理護(hù)理后膝關(guān)節(jié)清理術(shù)前差值)進(jìn)行比較分析。對(duì)患者年齡、入院后第2 天VAS 和入院后第2 天HAD 評(píng)分之間的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析。

    1.4 患者最擔(dān)心的問(wèn)題及心理護(hù)理對(duì)策(1)感染不能控制,遠(yuǎn)期行多次手術(shù)甚至截肢:告知患者TKA 術(shù)后深部感染是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率為1%~2%[7],并不是僅僅發(fā)生于該患者。感染取決于患者自身體質(zhì),比如糖尿病、類風(fēng)濕、營(yíng)養(yǎng)不良以及伴有泌尿系或其他系統(tǒng)感染的患者高發(fā)。隨著目前手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的成熟比如抗生素骨水泥隔體植入以及有效抗生素的應(yīng)用,感染多數(shù)能夠有效控制,二期翻修是目前治療慢性感染的金標(biāo)準(zhǔn),感染控制率可達(dá)75%[8];截肢的患者很少,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率僅為0.01%。臨床醫(yī)生會(huì)定期復(fù)查感染指標(biāo),包括ESR、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等,及時(shí)監(jiān)測(cè)感染控制情況。(2)不能保留膝關(guān)節(jié)假體:告知患者每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員及患者、患者家屬都期待保留膝關(guān)節(jié)假體,盡量避免再次膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。但能否保留假體取決于多方面因素,比如假體松動(dòng)情況,感染細(xì)菌種類及毒力情況,感染時(shí)間長(zhǎng)短等綜合因素。應(yīng)該取出假體的患者如果勉強(qiáng)保留假體,可能增加感染控制的難度,有些患者再經(jīng)歷嘗試保留假體失敗后仍需二次手術(shù)假體取出,增加一次手術(shù)痛苦,誘導(dǎo)患者逐漸接受手術(shù)方案。(3)術(shù)后繼續(xù)發(fā)熱和疼痛:告知患者膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、細(xì)菌死亡裂解等因素,術(shù)后7 d 內(nèi)會(huì)有不同程度發(fā)熱,屬正常生理反應(yīng),護(hù)理人員會(huì)定期檢測(cè)患者體溫變化,及時(shí)通知主管醫(yī)生;術(shù)后疼痛可以采用鎮(zhèn)痛泵、肌肉或靜脈應(yīng)用止痛藥物予以控制,通常術(shù)后疼痛比清理術(shù)前的感染性疼痛要輕許多。(4)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能喪失,失去自理能力:告知患者隨著TKA 翻修經(jīng)驗(yàn)的增多,即使假體取出二期翻修的病例術(shù)后亦能保留膝關(guān)節(jié)功能,行走和日常生活基本不受限。術(shù)后護(hù)理人員和康復(fù)醫(yī)師會(huì)輔助患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù),增加患者手術(shù)及康復(fù)的信心。(5)昂貴的醫(yī)療消費(fèi):告知患者膝關(guān)節(jié)清理所需手術(shù)、麻醉、藥物費(fèi)用都在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,醫(yī)護(hù)人員不會(huì)進(jìn)行不必要的檢查、化驗(yàn)以及相關(guān)藥物使用。即使將來(lái)進(jìn)行二期翻修,假體費(fèi)用也在醫(yī)保范圍,對(duì)經(jīng)濟(jì)及其困難患者可根據(jù)醫(yī)生制定的單純隔體植入術(shù)進(jìn)行宣教,告知及隔體使用年限及使用注意事項(xiàng),減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,入院后第1 天和膝關(guān)節(jié)清理術(shù)前評(píng)分之間比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn);2 組計(jì)量評(píng)分之間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料之間比較采用四格表χ2檢驗(yàn),年齡、入院后第2 天VAS 和入院后第2 天HAD 評(píng)分之間的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析,P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 本組32 例(32 膝)患者均順利完成本研究,所有患者均認(rèn)真完成問(wèn)卷調(diào)查,回收32 份,回收率100%?;颊咦匀朐褐料リP(guān)節(jié)清理術(shù)前間隔為7 ~10 d,平均8.6 d,此期間所有患者均給予針對(duì)性心理護(hù)理。根據(jù)入院后第2 天HAD 評(píng)分,32 例患者中焦慮和抑郁癥患者12 例,臨界13 例,正常7 例。經(jīng)過(guò)心理護(hù)理后,膝關(guān)節(jié)清理術(shù)前再次HAD 評(píng)分發(fā)現(xiàn):32 例患者中焦慮和抑郁癥患者4 例,臨界12 例,正常16 例;患者心理護(hù)理前(10/32)和心理護(hù)理后(4/32)焦慮和抑郁患者發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。

    2.2 32 例患者入院后第2 天VAS 評(píng)分為(6.688±0.693)分、HAD 評(píng)分為(19.434±5.470)分;經(jīng)過(guò)心理護(hù)理后,患者膝關(guān)節(jié)清理術(shù)前VAS、HAD 評(píng)分分別為(5.188±0.644)分、(15.188±5.140)分,與入院第2 天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)。見(jiàn)表1。

    表1 TKA 術(shù)后感染患者不同時(shí)間段VAS 和HAD 評(píng)分情況n=32,分,±s

    表1 TKA 術(shù)后感染患者不同時(shí)間段VAS 和HAD 評(píng)分情況n=32,分,±s

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    2.3 不同因素對(duì)患者焦慮的影響

    2.3.1 性別因素:入院后第2 天以及膝關(guān)節(jié)清理術(shù)前VAS、HAD 評(píng)分男性和女性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。經(jīng)過(guò)心理護(hù)理后男性患者VAS 評(píng)分降低(1.615±0.506)分,女性降低(1.421±0.507)分,2 組患者VAS 評(píng)分降低之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.295);HAD 評(píng)分男性降低(4.077±1.320)分,女性降低(4.368±1.116)分,2 組患者HAD 評(píng)分降低差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.506)。見(jiàn)表2。

    表2 TKA 術(shù)后感染患者性別因素對(duì)VAS 和HAD 評(píng)分的影響分,±s

    表2 TKA 術(shù)后感染患者性別因素對(duì)VAS 和HAD 評(píng)分的影響分,±s

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    2.3.2 學(xué)歷因素:入院后第2 天以及膝關(guān)節(jié)清理術(shù)前VAS、HAD 評(píng)分初中以下學(xué)歷組明顯低于初中以上學(xué)歷組(P <0.05)。經(jīng)過(guò)心理護(hù)理后初中以下學(xué)歷組患者VAS 評(píng)分降低(1.474±0.513)分,初中以上學(xué)歷組降低為(1.539±0.519)分,2 組患者VAS 評(píng)分降低之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.730);HAD 評(píng)分初中以下組降低(4.368±1.461)分,初中以上組降低(4.231±0.832)分,2 組患者HAD 評(píng)分降低差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.761)。見(jiàn)表3。

    表3 TKA 術(shù)后感染患者學(xué)歷因素對(duì)VAS 和HAD 評(píng)分的影響分,±s

    表3 TKA 術(shù)后感染患者學(xué)歷因素對(duì)VAS 和HAD 評(píng)分的影響分,±s

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    2.3.3 相關(guān)性分析:年齡和入院后第2 天HAD 評(píng)分之間存在負(fù)線性相關(guān)(r=0.432,P=0.014),隨著患者年齡增大其焦慮和壓抑評(píng)分呈現(xiàn)降低趨勢(shì),其線性方程為(y=13.328-0.937 x);入院后第2 天VAS 和入院后第2 天HAD 評(píng)分之間無(wú)線性相關(guān)(r=0.119,P=0.515)。見(jiàn)圖1。

    圖1 年齡和入院后第2 天HAD 評(píng)分相關(guān)性分析性,隨著患者年齡增大HAD 評(píng)分呈現(xiàn)降低趨勢(shì),線性方程為y=13.328-0.937 x

    3 討論

    隨著TKA 手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及術(shù)前感染風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控,TKA術(shù)后感染的發(fā)生率有所降低;同時(shí)隨著術(shù)后感染早期診斷、敏感抗生素應(yīng)用及各種感染控制及翻修手術(shù)的進(jìn)步,臨床對(duì)感染的控制以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有所顯著提高。然而隨著TKA 手術(shù)適應(yīng)癥的擴(kuò)大以及患者存活期的延長(zhǎng),TKA 術(shù)后仍有1%~2%的患者遭受感染這一種毀滅性并發(fā)癥,患者往往需要長(zhǎng)期抗生素應(yīng)用、二次或多此膝關(guān)節(jié)清理/翻修手術(shù)[9],這些患者通常會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮和壓抑情況。

    3.1 TKA 術(shù)后感染患者焦慮情況焦慮是每個(gè)人在生活中都體驗(yàn)過(guò)的情感,在心理上焦慮是許多情緒障礙,如驚恐、抑郁、自我挫敗、敵對(duì)等的主要成分[5]。因此了解TKA 術(shù)后感染患者的焦慮情況,進(jìn)行有針對(duì)的心理護(hù)理,可以提高患者的心理適應(yīng)能力,順利度過(guò)圍手術(shù)期,為控制感染的膝關(guān)節(jié)清理術(shù)成功提供保障。本研究結(jié)果提示焦慮和抑郁在TKA 術(shù)后感染患者中較為普遍,入院后第2 天32 例患者中焦慮和抑郁癥患者12 例,占32.2%;入院后第2 天HAD 評(píng)分為(19.434±5.470)分。提示患者由于對(duì)于感染的恐懼、再次手術(shù)的擔(dān)心以及醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)等均可作為一種應(yīng)激源導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理和心理應(yīng)激,造成極大的思想負(fù)擔(dān)和精神壓力,圍手術(shù)期患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、壓抑等精神系統(tǒng)障礙,嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生敵對(duì)、厭世等?;颊咦畛R?jiàn)的五種擔(dān)心情況為:(1)感染不能控制,遠(yuǎn)期行多次手術(shù)甚至截肢;(2)不能保留膝關(guān)節(jié)假體;(3)術(shù)后繼續(xù)發(fā)熱和疼痛;(4)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能喪失,失去自理能力;(5)昂貴的醫(yī)療消費(fèi)。

    3.2 入院后第2 天患者HAD 相關(guān)因素本研究發(fā)現(xiàn)HAD 評(píng)分和年齡具有負(fù)線性相關(guān),隨著年齡增大HAD 評(píng)分有降低趨勢(shì),考慮與高齡患者對(duì)手術(shù)的恐懼性降低以及家庭負(fù)擔(dān)的減輕有關(guān)。此外患者HAD 評(píng)分還受到學(xué)歷因素的影響,本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于初中以上(高中和大學(xué))患者HAD 評(píng)分明顯高于初中以下患者,提示學(xué)歷越高的患者對(duì)于疾病的擔(dān)心和恐懼更為明顯,因而增加其焦慮和壓抑,因此對(duì)于學(xué)歷較高的TKA 術(shù)后感染患者更要注意心理護(hù)理?;颊咝詣e和疼痛VAS 評(píng)分對(duì)于患者HAD 評(píng)分無(wú)明顯影響,本研究提示對(duì)于男性和女性患者均需要關(guān)注其心理護(hù)理,膝關(guān)節(jié)疼痛作為焦慮和抑郁的一種重要刺激源對(duì)于普通手術(shù)的患者可能增加其焦慮心理[10],但由于患者對(duì)TKA 術(shù)后感染膝關(guān)節(jié)肯定疼痛的提前預(yù)知性,其心理已經(jīng)潛意識(shí)接受了疼痛這一常見(jiàn)問(wèn)題,因此對(duì)其焦慮影響不大。

    3.3 心理護(hù)理對(duì)TKA 術(shù)后感染患者HAD 的影響本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)心理護(hù)理后,32 例患者中焦慮和抑郁癥患者由12 例降低至4 例(12.5%,4/32),患者心理護(hù)理前(10/32)和心理護(hù)理后(4/32)焦慮和抑郁患者發(fā)生率存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。經(jīng)過(guò)心理護(hù)理后,HAD 評(píng)分分別為(15±5)分,明顯低于入院后第2 天HAD 評(píng)分。但對(duì)男性和女性患者心理護(hù)理后HAD 評(píng)分改變分析后發(fā)現(xiàn)性別和學(xué)歷因素均無(wú)顯著性影響男性降低(4.077±1.320)分,女性降低(4.368±1.116)分;初中以下組降低(4.368±1.461)分,初中以上組降低(4.231±0.832)分,提示心理護(hù)理不受性別和學(xué)歷的影響。

    3.4 心理護(hù)理對(duì)策心理護(hù)理不同于一般的臨床護(hù)理,其根本特點(diǎn)在于它通過(guò)護(hù)士的態(tài)度、語(yǔ)言、行為等有意識(shí)的影響患者的感受和認(rèn)識(shí),從而改變患者不良的心理狀態(tài)和行為,進(jìn)而達(dá)到加速康復(fù)和提高生命質(zhì)量,保證身心健康的目的。心理護(hù)理與技術(shù)護(hù)理相輔相成,具有同等價(jià)值;做好患者的心理護(hù)理是TKA 術(shù)后感染術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中、術(shù)后護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。TKA 術(shù)后感染患者受著巨大身心痛苦和高昂的醫(yī)療費(fèi)用,普遍較為悲觀,要求護(hù)士配合醫(yī)生對(duì)家屬進(jìn)行心理干預(yù)和疏導(dǎo),耐心向其解釋現(xiàn)代醫(yī)療水平和高超的醫(yī)技是能夠完全控制膝關(guān)節(jié)感染并最大程度保留膝關(guān)節(jié)功能,讓患者對(duì)醫(yī)院有充分的信任和理解[11]。必然增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心對(duì)患者的心理和身體康復(fù)的影響是無(wú)法估量的。筆者建議在遵守正常管理制度的前提下,建立對(duì)TKA 術(shù)后感染患者的高年資護(hù)理小組,適當(dāng)增加與患者直接溝通次數(shù),有針對(duì)性的解決患者心中的疑慮可以有效降低患者內(nèi)心的焦慮。

    隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立,現(xiàn)代護(hù)理觀念已經(jīng)從單一的患者護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)和人的整體護(hù)理,包括患者的心理護(hù)理,增加與患者的交流,建立良好的護(hù)患關(guān)系,是護(hù)理干預(yù)取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)[12];在與患者交談過(guò)程中要根據(jù)患者的個(gè)性特征,掌握溝通技巧,耐心向患者介紹疾病的有關(guān)知識(shí)及進(jìn)行膝關(guān)節(jié)清理控制感染的必要性,并對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì),介紹醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平及目前TKA 術(shù)后感染控制的成就及生活前景,減少患者對(duì)感染和手術(shù)的恐懼,減輕患者緊張、焦慮的情緒[13]。

    總之,TKA 術(shù)后感染患者往往伴有嚴(yán)重的焦慮和壓抑情緒,臨床護(hù)理不僅要關(guān)心患者疾病自身的情況還需要關(guān)注患者心理狀況?;颊呓箲]和壓抑情況和年齡呈負(fù)線性相關(guān),同時(shí)還受到學(xué)歷因素的影響,學(xué)歷越高的患者越容易出現(xiàn)焦慮和壓抑,因此對(duì)于學(xué)歷較高的TKA 術(shù)后感染患者更要注意心理護(hù)理。根據(jù)患者不同的心理問(wèn)題,建立高年資的心理護(hù)理小組進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理能夠有效緩解患者焦慮情緒,同時(shí)心理護(hù)理結(jié)果不受性別和學(xué)歷的影響。

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