皮膚軟組織擴張術在頭面部燒傷后瘢痕修復中的應用價值

帥秀蓉,袁文周,劉俞令

(武警四川總隊樂山醫(yī)院燒傷科,四川樂山,614000)

頭面部燒傷后所遺留的瘢痕可影響容貌美觀,還可導致眼耳鼻等器官功能障礙,給患者心理帶來極大傷害,有些心理素質較差的患者甚至失去了繼續(xù)生活的勇氣。因此,通過整形手術修復或減輕瘢痕畸形,改善容貌及器官功能,對增強患者自信心,使其更快、更好地融入社會具有重要的作用[1]。常用的瘢痕修復方法包括保守治療、皮片移植術、局部皮瓣以及皮瓣轉移術等,這些修復方式在頭面部瘢痕修復中均存在一定局限性[2-3]。皮膚軟組織擴張術應用于臨床已有30年,該術式修復后的瘢痕部位皮膚與相鄰皮膚的質地、顏色、厚薄、感覺等均基本相同,且修復痕跡小,使得供皮區(qū)皮膚不足的問題得以解決,并可與后期整形一次性進行,較其他瘢痕修復手術在頭面部燒傷后瘢痕的修復中具有較大優(yōu)勢,因此受到廣大醫(yī)務工作者及患者的青睞[4-5]。現對本院近2年來應用皮膚軟組織擴張術修復頭面部燒傷后瘢痕遺留患者的臨床資料進行回顧性分析,以探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 材料

選擇2011年1月—2013年1月本院燒傷科收治的頭面部燒傷后需進行瘢痕修復的患者68例,其中男 36例,女 32例;年齡 15～58歲,平均(36.8±5.9)歲;致傷原因:火焰燒傷 42例,熱液燙傷22例,電擊傷4例;瘢痕部位:面部41例,頭皮20例,面部合并頭皮7例;瘢痕面積:2.5 cm×6 cm～8.2 cm×15.5 cm。治療前與患者及家屬進行反復溝通,告知其皮膚軟組織擴張術相關的手術方法、預期療效、并發(fā)癥、住院時間及治療費用等,依據患者意愿進行皮膚軟組織擴張術或保守治療,最終手術組45例,保守組23例,2組患者性別、年齡、致傷原因、瘢痕及面積等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

手術組采用皮膚軟組織擴張術治療,手術共分2期。術前依據患者瘢痕面積、形狀、部位等選擇合適大小和形狀的皮膚軟組織擴張器。Ⅰ期手術:選擇瘢痕鄰旁正常皮膚處,標記擴張囊范圍,在擴張區(qū)及修復區(qū)交界處切開皮膚,注意切口應略小于擴張囊的長軸;依據瘢痕的不同部位(頭頂、枕部擴張器應埋置于帽狀腱膜下,額部應埋置于額肌下,顳部應埋置于皮下脂肪層,面部擴張器則應埋置于淺筋膜層),分別向標記的擴張囊范圍分離,剝離的腔隙周邊應大于擴張器邊緣0.5 cm～1.0 cm,在分離出的腔隙內埋置入所選擇的皮膚軟組織擴張器;仔細止血,放置負壓引流管,逐層縫合切口。圍術期常規(guī)使用抗生素及止血藥物,術后24～48 h更換敷料,依據引流液的量及顏色決定拔管時間。拆線后每隔5～7 d向內注入0.9%氯化鈉注射液1次,每次約20～30 mL或為擴張器額定容量的15%左右,注意注射液時應嚴格進行無菌操作,觀察有無滲漏,以及擴張區(qū)皮膚血液供應情況。Ⅱ期手術:當擴張面積達到瘢痕面積2倍以上時,停止注射1～2周,可取出擴張器,進行Ⅱ期手術,即瘢痕切除、皮瓣轉移術。首先設計轉移擴張后的皮瓣向瘢痕區(qū)旋轉推進滑行,為修復創(chuàng)面供皮,并依據皮瓣大小切除瘢痕,修復皮膚缺損。

保守組注意保持創(chuàng)面部位的清潔,待傷口愈合后,依據瘢痕部位及大小選擇適當的軟化乳膏進行涂抹,并按摩30 min左右,以促進藥物吸收。

1.3 觀察指標

對2組患者進行6～12個月隨訪,評價手術組患者手術完成情況,以及2組患者創(chuàng)面修復和并發(fā)癥情況,并比較綜合療效。

1.4 療效評價

顯效:瘢痕消失或明顯改善,瘢痕部位皮膚顏色與周圍皮膚無明顯色差,皮膚疼痛、瘙癢等癥狀消失或明顯減輕;有效:瘢痕質地變軟,瘢痕面積明顯減小,瘢痕部位皮膚顏色逐漸變淺,但與周圍皮膚仍略有色差,疼痛、瘙癢等癥狀有所緩解;無效:未達到上述標準。以(顯效+有效)計算總有效率。

2 結 果

2.1 手術組手術及隨訪情況

手術組45例患者手術均獲得成功,瘢痕面積顯著減少,畸形程度顯著減輕,皮膚疼痛及瘙癢癥狀得到顯著緩解,患者對手術療效滿意或基本滿意。對于瘢痕畸形未徹底切除的患者,在與其進行反復溝通后,均愿意接受2次皮膚軟組織擴張術治療。

2.2 綜合療效

手術組總有效率為100.0%,顯著高于保守組78.3%,差異有統計學意義(P<0.01),見表1。

表1 2組患者綜合療效比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥情況

手術組45例患者在皮膚擴張過程中,有1例患者出現擴張器注水壺翻轉,1例出現囊腔積血,給予注水壺外置、囊腔沖洗引流以及相關剛感染治療周,上述情況均得到良好控制,未影響手術進行;Ⅱ期手術中,有2例患者在擴張皮瓣遠端出現水泡、瘀斑,1例患者出現皮膚壞死,分別給予切除壞死邊緣重新縫合、換藥等治療后愈合良好。其余患者均未發(fā)現明顯并發(fā)癥,如血腫、感染等。保守組有3例患者出現瘢痕部位皮膚發(fā)紅,考慮為藥物過敏反應,停藥后癥狀減輕或消失,其余患者未發(fā)現明顯不良反應。

3 討 論

頭面部是人體主要暴露部位,該部位燒傷后瘢痕遺留會造成患者心理上的巨大障礙,因此對修復方式的選擇及療效要求較高[6]。采用皮片移植術可能發(fā)生皮片攣縮、皮膚色素沉著等現象,而游離皮瓣移植術操作復雜,切口明顯,皮瓣臃腫,且皮色與瘢痕區(qū)皮膚不十分一致,這些方法均不能使患者對手術療效滿意。經過多年的臨床驗證,皮膚軟組織擴張術在瘢痕修復中的臨床價值逐步體現。該方法主要是適當擴張瘢痕鄰近部位正常的皮膚,從而形成鄰接皮瓣,修復瘢痕組織及受損的器官,因此,可充分利用瘢痕周圍的正常皮膚,使得瘢痕部位皮膚與周圍鄰近皮膚的質地、顏色、厚薄、感覺等均十分接近,而且不會造成供區(qū)范圍內皮膚的損傷,可達到或基本達到預期手術療效[7]。另外,該手術分為2期,Ⅱ期手術通常采用皮瓣向瘢痕區(qū)旋轉推進滑行方法,可進一步緩解供皮區(qū)皮膚不足的問題。綜合以上觀點,皮膚軟組織擴張術具有手術切口較小、操作步驟簡單、皮瓣易成活、患者滿意度高的優(yōu)勢。

本研究中,手術組45例患者手術均獲得成功,患者均滿意或基本滿意,其總有效率為100.0%,顯著高于保守組78.3%,說明皮膚軟組織擴張術對頭面部燒傷后瘢痕修復的療效較好,與上述觀點相符,與國內相關報道[8-10]的結果亦相符。在并發(fā)癥方面,手術組在皮膚擴張過程中1例出現擴張器注水壺翻轉,1例出現囊腔積血,Ⅱ期手術過程中2例在擴張皮瓣遠端出現水泡、瘀斑,1例出現皮膚壞死,但經過相應處理后均得到良好控制,說明該術式的臨床并發(fā)癥基本在可控范圍內。

為了最大限度地預防術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術成功率及術后恢復情況,應注意以下幾點[11]:①術前常規(guī)備皮,徹底清洗瘢痕之間的污垢,手術過程中使用的擴張器應嚴格消毒,避免反復使用;②手術進行時以及注水時應嚴格遵守無菌原則,并控制注水量在合適范圍內,盡量避免擴張器外露或皮瓣壞死;③由于頭面部血管豐富,剝離時極易導致出血,從而引發(fā)血腫、術后感染等并發(fā)癥,因此術中止血應仔細進行,做到徹底止血;④該術式切口較小,且屬于盲視操作,某些出血點較難發(fā)現,因此要求術者熟練掌握手術部位的解剖結構,有效避免重要血管損傷,在手術過程中若發(fā)現活動性出血應立即加壓止血;⑤術后應注意放置負壓引流管,并嚴格監(jiān)測引流管通暢情況,以及引流液的量和顏色,以防引流不暢導致的血腫形成;⑥Ⅱ期手術中,應注意防止皮片蒂部折疊、翻轉。

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