右美托咪定復(fù)合丙泊酚在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影手術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用效果

季方兵,黃禮兵,姚鳳珍,崔蘇揚(yáng)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院麻醉科,江蘇南京,210029)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)及相關(guān)治療是膽胰系統(tǒng)疾病重要的診斷和內(nèi)鏡逆行胰膽管造治療方法。對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,甚至在全麻狀態(tài)下操作,對(duì)疾病的診治和降低并發(fā)癥均有好處[1-2]。丙泊酚可廣泛用于內(nèi)鏡檢查和治療中,但其對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均有明顯的抑制作用[3]。本研究對(duì)右美托咪定復(fù)合丙泊酚在ERCP手術(shù)麻醉中的效果和安全性進(jìn)行探討,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取擬行ERCP手術(shù)的患者60例,均簽署麻醉知情同意書(shū),其中男34例,女 26例,年齡28～72歲,體質(zhì)量43～75 kg,ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。排除孕婦、急診患者、慢性藥成癮史、ASAⅣ或Ⅴ級(jí)患者及對(duì)任何鎮(zhèn)靜藥過(guò)敏者、酒精依賴(lài)者。將上述患者隨機(jī)均分為右美托咪定組(D組)和對(duì)照組(C組)。ERCP手術(shù)包括氣囊擴(kuò)張取石術(shù)、內(nèi)鏡下胰/膽管內(nèi)支架置入術(shù)。

所有患者手術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg,入室后開(kāi)放靜脈,給予2%利多卡因膠漿5 mL含服,取俯臥位,頭向右側(cè),鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧2～3 L/min,術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和OAA/S評(píng)分。在麻醉誘導(dǎo)前10 min時(shí)D組輸注右美托咪定負(fù)荷劑量0.5μg/kg后以0.40μg/(kg·h)維持至檢查結(jié)束;C 組給予等容量的生理鹽水。2組患者麻醉誘導(dǎo)給予丙泊酚2～3 mg/kg,待患者意識(shí)消失后手術(shù)開(kāi)始,術(shù)中以4～6 mg/(kg·h)的速度持續(xù)靜脈泵注丙泊酚維持麻醉,術(shù)中患者出現(xiàn)嗆咳、肢動(dòng),則追加丙泊酚20～30 mg;術(shù)中如SpO2<90%,給予面罩供氧輔助呼吸;MAP<60 mmHg或HR<50次/min時(shí)給予麻黃堿5 mg或阿托品0.25 mg。

記錄麻醉前(T0)、手術(shù)開(kāi)始(T1)、手術(shù)開(kāi)始后5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、術(shù)畢(T5)時(shí)的 MAP、HR、SpO2和 OAA/S 評(píng)分,并記錄ERCP手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(停藥至睜眼能準(zhǔn)確回答自己姓名時(shí)間),丙泊酚的總用量。

OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):5分,對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼名反應(yīng)迅速;4分,對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡;3分,僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng);2分,僅對(duì)輕度推搖肩膀或頭部有反應(yīng);1分,對(duì)輕度推搖無(wú)反應(yīng);0分,對(duì)擠捏耳垂無(wú)反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2組性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料和手術(shù)操作時(shí)間、麻醉時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中肢動(dòng)、嗆咳、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與T0比較,T1～T4時(shí)2組OAA/S評(píng)分、MAP明顯降低;T2時(shí)C組HR明顯增快、SpO2明顯降低(P<0.05)。與C組比較,D組T1時(shí)MAP明顯升高;T2時(shí)D組HR明顯減慢、SpO2明顯升高(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分、MAP、HR、SpO2比較( )

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分、MAP、HR、SpO2比較( )

與T0比較,＊P<0.05;與C組比較,#P<0.05。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 OAA/S評(píng)分/分 D組 5.0±0.0 0.0±0.0＊ 1.1±0.2＊ 1.2±0.3＊ 1.2±0.2＊ 4.0±0.4 C組 5.0±0.0 0.0±0.0＊ 1.2±0.3＊ 1.1±0.2＊ 1.2±0.5＊ 4.0±0.5 MAP/mmHg D組 98.3±4.2 86.1±3.0＊# 80.2±6.1＊ 79.3±4.2＊ 81.5±5.3＊ 94.5±6.4 C組 93.4±3.5 70.5±5.3＊ 78.5±6.6＊ 80.4±4.3＊ 78.6±3.5＊ 92.6±5.5 HR/(次/min) D組 71.4±8.3 68.3±7.2 70.2±9.5# 69.4±8.6 67.3±9.2 72.5±9.3 C組 69.3±9.2 68.5±8.5 82.4±8.7＊ 71.2±9.3 68.4±8.5 67.3±7.5 SpO2/% D組 98.7±2.0 98.7±0.5 99.5±0.2# 98.5±0.5 98.7±0.4 98.6±1.2 C組 98.9±1.2 98.6±1.1 95.1±1.0＊ 98.3±1.1 98.5±1.1 98.6±1.6

2組患者ERCP手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D組的蘇醒時(shí)間明顯短于C組,丙泊酚總用量明顯小于C組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組ERCP手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和丙泊酚總用量比較( )

表2 2組ERCP手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和丙泊酚總用量比較( )

與C組比較,＊P<0.05。

組別 n 手術(shù)時(shí)間/min 蘇醒時(shí)間/min 丙泊酚總用量/mg D 組 30 61.8± 9.5 5.9±2.2＊ 350.2±36.3＊C 組 30 62.5±10.2 8.4±2.7 471.5±45.3

2組患者均順利完成ERCP手術(shù),T2時(shí)C組有2例患者出現(xiàn)SpO2<90%,經(jīng)托起下頜、增加吸入氧濃度后SpO2恢復(fù)95%以上。術(shù)中未出現(xiàn)惡心嘔吐、反流誤吸等嚴(yán)重不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

鎮(zhèn)靜麻醉可以改善ERCP手術(shù)條件,提高手術(shù)成功率,減少并發(fā)癥[4]。但ERCP手術(shù)常需采取俯臥位,對(duì)通氣功能會(huì)造成一定的影響,十二指腸鏡的使用又對(duì)面罩供氧造成不便,僅能鼻導(dǎo)管吸氧,給呼吸管理帶來(lái)困難,此時(shí)既需要適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?又需要對(duì)呼吸循環(huán)的影響減到最小[5]。如何最大限度降低患者的緊張、焦慮和疼痛,又保證患者自主呼吸及保護(hù)性反射,是ERCP麻醉的難點(diǎn)。

丙泊酚作用于中樞GABA產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用,具有起效快、作用時(shí)間短、持續(xù)泵注無(wú)蓄積、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn),是一種短效鎮(zhèn)靜藥[6]。丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用弱,靜脈刺激大,量小起不到鎮(zhèn)靜效果,推注過(guò)快或用量比較大時(shí)易引起呼吸和循環(huán)抑制等不良反應(yīng)[7]。本研究中C組患者手術(shù)開(kāi)始后SpO2明顯降低,有2例患者甚至出現(xiàn)SpO2<90%,經(jīng)托起下頜、增加吸入氧濃度后SpO2恢復(fù)95%以上,其原因是C組丙泊酚用藥量大,引起了明顯的呼吸抑制。

右旋美托咪啶靜脈注射快速分布半衰期約為6 min,消除半衰期約為2 h,它主要通過(guò)作用于中樞藍(lán)斑核產(chǎn)生抗焦慮鎮(zhèn)靜作用;激動(dòng)突觸前膜α 2-受體,抑制去甲腎上腺素的釋放,并終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo);通過(guò)激動(dòng)突觸后膜受體,抑制交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降;與脊髓內(nèi)的α 2-受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時(shí),也可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及焦慮緩解[8]。右美托咪定產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮,與自然睡眠相似,覺(jué)醒系統(tǒng)保持著活性,能夠及時(shí)被喚醒,不延遲麻醉蘇醒時(shí)間[9]。

文獻(xiàn)[10]報(bào)道單用右美托咪啶在ERCP麻醉中效果欠佳,丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用右美托咪啶可彌補(bǔ)丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱的缺點(diǎn),增強(qiáng)麻醉效能,減少丙泊酚用量,進(jìn)而減少對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用,減少并發(fā)癥。本研究中D組丙泊酚總用量明顯少于C組,SpO2明顯高于C組,蘇醒時(shí)間明顯短于C組,2組患者麻醉誘導(dǎo)后MAP均有下降,但仍在正常范圍,D組也明顯高于C組。結(jié)果顯示DEX具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,減少丙泊酚的用量,縮短麻醉蘇醒時(shí)間,且無(wú)明顯呼吸、循環(huán)的抑制作用。

但也有學(xué)者研究[11]認(rèn)為右美托咪定聯(lián)合丙泊酚會(huì)導(dǎo)致循環(huán)的不穩(wěn)定。本研究顯示 D組MAP和HR未出現(xiàn)明顯波動(dòng),其可能原因是右美托咪定負(fù)荷劑量較小(0.5μg/kg),未使用有關(guān)研究的推薦劑量1.0μg/kg,且二者聯(lián)合應(yīng)用,丙泊酚誘導(dǎo)和維持劑量減小,其確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。胡憲文等[12]研究了不同劑量右美托咪啶抑制氣管插管誘發(fā)患者心血管反應(yīng)的效應(yīng),研究顯示當(dāng)靜脈輸注右美托咪啶劑量達(dá)0.5μg/kg時(shí),可顯著抑制傷害性刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。

右美托咪定在用藥過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性血壓升高和心動(dòng)過(guò)緩,這與右美托咪定激動(dòng)α-腎上腺素受體引起血壓升高,作用于中樞交感神經(jīng)可降低心率有關(guān)[13]。Khan ZP等[14]研究提示右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響受劑量和給藥速度的影響。快速給予負(fù)荷劑量的1μg/kg右美托咪定可引起短暫高血壓,發(fā)射性降低心率,但當(dāng)給藥時(shí)間超過(guò)10 min,可以減弱這種高血壓反應(yīng)[15]。本研究在給予負(fù)荷劑量右美托咪定時(shí)未觀察到明顯的一過(guò)性血壓增高和心率減慢現(xiàn)象,考慮為采用小劑量緩慢給藥和術(shù)前給予阿托品。

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