早期應(yīng)用培菲康治療急性重癥胰腺炎的臨床療效及對炎癥因子的影響

呂培華

(湖北省荊門市中醫(yī)醫(yī)院脾胃肺科,湖北荊門,448039)

臨床上將急性胰腺炎(AP)分為急性輕癥胰腺炎和急性重癥胰腺炎(SAP)兩類,其中有80%～85%的患者為輕癥患者,15%～20%的患者發(fā)展為SAP,SAP患者一般病情危重,病死率較高[1]。在外科急腹癥中,SAP是最為兇險的一種,該病起病急、發(fā)展迅速,常并發(fā)危及生命的全身或局部并發(fā)癥[2]。AP最常見的三大病因為膽石癥、酗酒和暴飲暴食,其他病因包括膽系感染和高脂血癥等。膽石癥是沿海地區(qū)人群和女性人群AP發(fā)病的首要原因,而在內(nèi)陸地區(qū)人群和男性人群中則是酗酒因素居于首位[3]。臨床經(jīng)驗證明,早期診斷和治療SAP有助于防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,可明顯改善患者預(yù)后。本研究探討早期應(yīng)用培菲康治療急性重癥胰腺炎的臨床療效及其對患者血漿炎癥因子的影響,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2012年12月本院收治的100例SAP患者作為研究對象,病例的納入標準為:經(jīng)臨床查體、血尿淀粉酶檢查、血鈣檢查和胰腺CT檢查發(fā)現(xiàn)具備SAP的臨床表現(xiàn)和生化改變,主要臨床癥狀為惡心、嘔吐和發(fā)熱,血淀粉酶和白細胞計數(shù)升高,有腹膜刺激征,Ranson評分≥3,急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分≥8。病例的排除標準為:有肝、腎衰竭或嚴重損傷、造血系統(tǒng)疾病、嚴重外傷或嚴重消化道出血的患者,處于妊娠期或哺乳期的患者,精神疾病患者,未同意參與本研究的患者。將納入的病例隨機分為觀察組和對照組,每組50例。觀察組中男29例,女21例,平均年齡(43.7±3.8)歲;對照組中男28例,女22例,平均年齡為(44.3±3.2)歲。2組患者在年齡、性別、病情等方面比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者入院后均給予臥床休息、胃腸減壓、禁飲食,糾正水電解質(zhì)平衡、抗生素抗感染、靜脈營養(yǎng)支持等常規(guī)對癥療法,對照組患者同時給予靜脈點滴烏司他汀,1次/12 h,200000 U/次,觀察組在對照組療法的基礎(chǔ)上于入院當日開始給予培菲康散劑口服(3次/d,2 g/次,用低于40℃溫水沖服)。

1.3 觀察指標

對2組患者的腹部癥狀變化和腹痛情況進行觀察,進行血常規(guī)、血尿淀粉酶和電解質(zhì)檢查,定期復(fù)查B超。觀察2組患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、消化道出血、胰腺膿腫等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生情況和腹痛持續(xù)時間、平均住院時間、轉(zhuǎn)手術(shù)治療例數(shù)和死亡例數(shù)。在入院治療前及治療后1周采集患者靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)對患者血液中瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-2(IL-2)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)的水平進行檢測和記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用 EXCEL建立數(shù)據(jù)庫,應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用t檢驗進行分析,計數(shù)資料采用卡方檢驗進行分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 組治療效果比較

治療后,觀察組發(fā)生嚴重并發(fā)癥、轉(zhuǎn)手術(shù)治療、死亡的比例均顯著低于對照組(P<0.05),見表1;觀察組的腹痛持續(xù)時間、平均住院時間均顯著低于對照組(P<0.05),見表2。

表1 2組患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥、轉(zhuǎn)手術(shù)治療和死亡的情況比較[n(%)]

表2 2組患者腹痛持續(xù)時間和平均住院時間比較(d)

2.2 2組患者治療前后血液中炎癥因子水平的比較

經(jīng)過治療,觀察組患者血TNF-α、IL-6水平較治療前顯著下降(P<0.05),IL-2和IL-10水平較治療前顯著上升(P<0.05),而對照組患者血IL-6水平較治療前顯著下降(P<0.05),IL-10水平顯著上升(P<0.05),但 TNF-α、IL-2水平與治療前無顯著差異(P>0.05),觀察組的指標改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05),見表3。

表3 2組患者治療前后血液中炎癥因子水平的比較( ) μ g/L

表3 2組患者治療前后血液中炎癥因子水平的比較( ) μ g/L

與同組治療前比較,＊P<0.05;與同期對照組比較,#P<0.05。

組別 時間 TNF-α IL-2 IL-6 IL-10觀察組 治療前 98.2± 9.68 3.27±0.36 457.26±52.38 18.32±2.37治療后1周 68.1±12.90＊# 5.82±1.15＊# 225.68±26.32＊# 29.50±5.11＊#對照組 治療前 97.5± 8.33 3.18±0.41 460.19±55.27 19.05±2.63治療后1周 96.2± 7.60 3.51±0.33 362.13±28.05＊ 24.30±4.68＊

3 討 論

AP具有起病急、發(fā)展快的特點,部分患者可發(fā)展為SAP,且易合并多種嚴重并發(fā)癥,總體死亡率為5%～10%。目前臨床上對SAP還沒有特效的治療藥物和治療方法,其發(fā)病機制也尚未完全闡明。SAP的主要嚴重并發(fā)癥有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能衰竭(MODS)[4]。由于SAP的病情進展迅速,因此對其進行早期診斷和治療,通過早期預(yù)測指標預(yù)測疾病的嚴重程度,改善疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后,對治療SAP具有十分重要的意義。近年來,學(xué)者進行了大量研究以尋找可早期預(yù)測AP嚴重程度的手段,如SAP在磁共振灌注成像(MRP)下的表現(xiàn)為胰頭、體尾部的血流增強,但是最大增強率值、斜率值卻低于輕型AP,治療后血流變化也不顯著,因而有學(xué)者提出MRP等影像學(xué)檢查手段對AP嚴重度的預(yù)測具有一定價值[5]。還有學(xué)者[7]提出將血清Ca2+、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細胞壓積等血液指標[6]和體質(zhì)量指數(shù)、血糖水平等常規(guī)指標作為早期預(yù)測SAP嚴重程度和SAP早期診斷的指標。近年來,還有一些學(xué)者專門對與SAP導(dǎo)致死亡相關(guān)的因素進行了研究,結(jié)果顯示堿剩余、陰離子間隙、二氧化碳結(jié)合力、氧合指數(shù)等血氣指標,血肌酐、血鈣、血糖、血紅細胞壓積值、人血白蛋白等常規(guī)血液指標以及APACHEⅡ評分和Ranson評分等都與SAP導(dǎo)致死亡存在相關(guān)聯(lián)系[8-11],值得臨床醫(yī)生關(guān)注。

最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn),AP的早期事件對SAP的轉(zhuǎn)歸具有重要的意義,AP的早期事件包括胰腺腺泡細胞損傷和固有免疫啟動[12],疾病發(fā)生早期的免疫系統(tǒng)反應(yīng)對于推進疾病的進展有著十分重要的作用,也是導(dǎo)致SIRS、MODS等SAP嚴重并發(fā)癥的啟動因素。有研究[13]證明,SIRS的主要病因為免疫介質(zhì)介導(dǎo)的機體凝血或纖溶系統(tǒng)功能異常,而發(fā)生MODS的SAP患者多并發(fā)內(nèi)毒素血癥,血漿中的毒素結(jié)合蛋白、內(nèi)毒素受體水平顯著升高,而內(nèi)毒素抑制物水平顯著降低[14],表明免疫功能紊亂也是引發(fā)MODS的原因之一。多因素回歸研究顯示,年齡>60歲、出現(xiàn)多器官衰竭、禁食時間過長的SAP患者并發(fā)感染的危險性顯著增加[15],這也會加劇患者機體的炎性反應(yīng)過程,因此,在疾病早期采取改善患者炎癥因子水平的措施對于SAP的治療具有十分重要的意義。

烏司他丁(UTI)是高效廣譜的蛋白酶抑制劑,提取于人的尿液,可抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、纖溶酶、淀粉酶、脂肪酶、透明質(zhì)酸酶等水解酶類,還具有抑制人體產(chǎn)生內(nèi)源性休克因子和多種炎癥介質(zhì)的作用,可對機體的重要器官起到保護作用[16]。該藥對AP有較為顯著的治療作用,國內(nèi)有學(xué)者[17]對1994—2004年全國各地報道的應(yīng)用UTI治療AP的隨機對照試驗進行了Meta分析,其結(jié)果也進一步證實了UTI治療AP的臨床效果和安全性。培菲康是可口服的雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌制劑,可直接補充人體的有益生理菌群,調(diào)整腸道的菌群平衡,對人體有營養(yǎng)、免疫、調(diào)整、生物拮抗等作用。有動物模型研究證實,雙歧桿菌和乳酸菌均具有免疫調(diào)節(jié)功能,可作用于腸道中能夠誘導(dǎo)免疫反應(yīng)的部位,激活腸道黏膜免疫;還可明顯提高機體受抗原刺激后的血清抗體水平,并影響外周血中T淋巴細胞的比例;而相關(guān)人體研究[18]證實,對早產(chǎn)兒早期應(yīng)用培菲康可顯著提高患兒外周血中的CD4+、CD4+/CD8+、IgM 、IL-4 水平 ,從而提高其免疫功能。培菲康起效較快,服藥后第2天即可從患者糞便中檢查出相關(guān)菌種,服藥第3、4天菌量均可達到峰值。本研究結(jié)果顯示,觀察組發(fā)生嚴重并發(fā)癥、轉(zhuǎn)手術(shù)治療、死亡的比例均顯著短于對照組(P<0.05),觀察組的腹痛持續(xù)時間、平均住院時間均顯著低于對照組(P<0.05),說明早期應(yīng)用培菲康治療SAP的療效比單獨應(yīng)用UTI治療更好,可縮短患者癥狀改善所需時間,降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生概率和患者死亡率[19-21];觀察組患者血TNF-α、IL-6水平較治療前顯著下降(P<0.05),IL-2和IL-10水平較治療前顯著上升(P<0.05),而對照組患者的血IL-6水平較治療前顯著下降(P<0.05),IL-10水平顯著上升(P<0.05),但TNF-α、IL-2水平與治療前無顯著性差異(P>0.05),觀察組的指標改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05),說明早期應(yīng)用培菲康治療SAP時,其對炎癥因子水平的改善作用強于單獨應(yīng)用UTI,可有效地抑制炎癥反應(yīng)過程的發(fā)生和放大,從而降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率[22-23],這可能也是聯(lián)合用藥療效更佳的主要原因。

綜上所述,早期應(yīng)用培菲康治療SAP可使治療的效果更佳,能夠更加顯著地改善炎癥因子水平,降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率和患者死亡率,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]嚴志漢,閔鵬秋,章士正.急性胰腺炎嚴重程度和預(yù)后評價的研究進展[J].中華放射學(xué)雜志,2005,39(4):432.

[2]曾衛(wèi)華,楊春麗,賀慧為,等.谷氨酰胺聯(lián)合烏司他丁治療對急性重癥胰腺炎患者炎癥因子的影響[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2013,14(3):20.

[3]李延青,高艷景,黃柳業(yè),等.急性胰腺炎的臨床特征分析[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43(9):36.

[4]曾釵明,季峰,寧建文.急性胰腺炎細胞凋亡的分子調(diào)控[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志:電子版,2013,6(2):113.

[5]汪佩文,何之彥,袁曉春,等.急性胰腺炎時胰腺血循環(huán)變化的臨床和影像學(xué)研究[J].中華消化雜志,2005,25(8):469.

[6]莊彥章,陳殿遠,張偉達,等.多項血液指標檢測對急性胰腺炎預(yù)后判斷價值[J].中華實用診斷與治療雜志,2011,25(3):235.

[7]高鴻亮,王磊,廖如奕.體質(zhì)量指數(shù)、血糖水平與急性胰腺炎相關(guān)性分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2012,26(1):27.

[8]韋思進.血氣分析對急性重癥胰腺炎患者早期預(yù)后危險因素的判斷價值[J].中華實用診斷與治療雜志,2010,24(4):373.

[9]張薛暉.探討急性重癥胰腺炎患者死亡預(yù)后因素[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2013,25(2):199.

[10]李強,趙建娟,朱曦,等.急性重癥胰腺炎患者死亡預(yù)后因素臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(9):816.

[11]蔡偉,林瑟芬,張遠嬋,等.影響重癥胰腺炎預(yù)后的早期危險因素分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2012,17(2):71.

[12]杜政委,楊元生,陳墾,等.急性胰腺炎早期事件的研究進展[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(7):1135.

[13]洪秀宇,張立清,江偉.急性重癥胰腺炎合并全身炎癥反應(yīng)綜合征相關(guān)危險因素分析[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2012,10(2):202.

[14]段美麗,張淑文,王寶恩.急性胰腺炎患者并發(fā)MODS的機制探討[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(3):222.

[15]常廷民.重癥急性胰腺炎并發(fā)感染的相關(guān)危險因素研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(9):2067.

[16]Koizumi R,Kanai H,Maezawa A,et al.Therapeutic effects of ulinastatin on experimental crescentic glomerulonephritis in rats[J].Nephron,2000,84(4):347.

[17]藍瑞瓊,蔣亞斌.國產(chǎn)烏司他丁治療急性胰腺炎的系統(tǒng)評價[J].中華消化雜志,2005,25(10):618.

[18]孫獻梅,董愛蘭,任香娣.早期應(yīng)用培菲康對早產(chǎn)兒胃腸動力及外周血免疫指標的影響[J].山東醫(yī)藥,2010,50(35):68.

[19]張惠淑,李明江,郭少軍,等.抵抗素在大鼠重癥急性胰腺炎的表達及意義[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,17(8):1028.

[20]馬鵬,余開煥,余佳,等.兩種途徑注入大黃輔助治療重型急性胰腺炎的對比研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,(17)4:488.

[21]付唆林,朱惠明,朱益民,等.早期腹腔置管灌洗透析治療急性重癥胰腺炎臨床研究[J].中國實用內(nèi)科雜志,2012,32(9):707.

[22]李兆申.慢性胰腺炎內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀與進展[J].中國實用內(nèi)科雜志,2011,31(8):564.

[23]崔凝,羅和生.急性胰腺炎104例腹痛臨床特點分析[J].中國實用內(nèi)科雜志,2011,31(2):130.