胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的防治策略

朱旭陽(yáng),顧繼禮

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院,江蘇泰興,225400)

胰十二指腸切除術(shù)(PD)是目前治療胰頭癌壺腹周?chē)┳钣行У姆椒?但手術(shù)切除部位多,消化道重建步驟復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)傷大,且大部分患者屬晚期病變,多合并黃疸、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響了手術(shù)治療的效果。本院自1983年起共行PD手術(shù)治療患者147例,并對(duì)上述患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析,探討并發(fā)癥的防治策略,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取1983年至今本院外科共實(shí)施PD手術(shù)患者147例,其中2002年前行PD手術(shù)者87例,2002年后行PD手術(shù)者60例;男92例,女55例,男女比例 1.6︰1,年齡29～78歲,平均 57.3歲;胰腺癌44例,膽總管下段癌27例,壺腹部癌31例,十二指腸乳頭部癌25例,十二指腸平滑肌肉瘤2例,其他病變行PD手術(shù)者18例。

手術(shù)前患者膽紅素≥171 μ mol/L者 44例(29.9%),人血白蛋白<35g/L者30例(20.4%),影像資料顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張97例(65.5%),胰管擴(kuò)張(>3mm)91例(61.5%),手術(shù)時(shí)間4～11 h,平均5.2 h,平均失血量700 mL,失血量>1500 mL者約占5%。

全部并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科組2010年所發(fā)布的《胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及治療的專(zhuān)家共識(shí)》[1]中的診治標(biāo)準(zhǔn)。具有臨床意義的胰瘺為B級(jí)及C級(jí)胰瘺。對(duì)胰瘺病例,術(shù)后5～7 d經(jīng)T管或胃管行X線(xiàn)造影以觀察胰腸吻合口有無(wú)造影劑外漏以明確胰漏性質(zhì),將胰漏分為單純性胰瘺和與胰腸吻合相關(guān)的胰腸吻合口瘺。鼻胃管術(shù)后5 d拔除(胃排空障礙者除外)。膽腸吻合口旁引流管術(shù)后5 d拔除(膽瘺者除外),胰腸吻合口旁引流管在手術(shù)7 d以后,引流量連續(xù)3 d<10 mL,給予拔除。T型膽道引流管手術(shù)4周后拔除。懷疑有腹腔積液時(shí)給予B超或CT檢查。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者共28例(39%),包括胰瘺7例(4.7%)、膽瘺 1例(0.6%)、出血5例(3.4%),其中消化道出血 2例,腹腔內(nèi)出血3例。胃排空障礙8例(5.4%),術(shù)后大量腹水并發(fā)感染切口裂開(kāi)再手術(shù)2例。各種原因引起的腹腔感染5例(3.4%)。本組死亡5例(3.4%),其中因胰瘺引流不暢并腹腔感染死亡者2例,T管術(shù)后滑脫致膽汁性腹膜炎及感染性休克死亡者1例,并發(fā)肺部感染死亡者1例,術(shù)后出現(xiàn)大量腹水合并感染切口裂開(kāi)再手術(shù)后死亡者1例。5例死亡患者均發(fā)生在術(shù)后30 d內(nèi)。

影響腹部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析顯示,胰管直徑和胰管置管引流與否與胰瘺密切相關(guān)(P<0.05),胰瘺術(shù)前膽紅素水平與出血密切相關(guān)(P<0.05),消化道瘺和擴(kuò)大切除及腹腔感染密切相關(guān)(P<0.05),胰瘺和術(shù)前白蛋白水平與胃排空障礙密切相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 147例PD患者術(shù)后主要腹部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的單因素分析[n(%)]

3 討 論

3.1 胰瘺

胰瘺是指術(shù)后3 d以上腹腔引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶上限值3倍以上,且引流量超過(guò)50 mL/d或經(jīng)放射學(xué)證實(shí)。胰瘺發(fā)生率報(bào)道為5%～25%,胰瘺發(fā)生后的病死率高達(dá)25%～50%。胰瘺并發(fā)癥是PD術(shù)后死亡最主要原因。胰瘺一旦發(fā)生,癥狀較輕者可先采取綜合治療,禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑制胰腺分泌、制酸、預(yù)防休克及積極抗感染營(yíng)養(yǎng)支持治療。病情較重者進(jìn)行手術(shù)探查,清除壞死組織并置雙套管充分引流,術(shù)后有效的引流對(duì)監(jiān)測(cè)胰瘺的發(fā)生具有重要作用。壺腹周?chē)┗颊叽蠖嗑哂胁煌潭雀喂δ軗p害、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、血糖紊亂及免疫力低下等,這些都是胰瘺的潛在因素。因此術(shù)前增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),維持電解質(zhì)、血糖穩(wěn)定,預(yù)防性使用維生素K1,術(shù)前、術(shù)中預(yù)防性使用抗生素對(duì)降低胰瘺和感染率具有重要作用。

本組胰瘺發(fā)生率為4.7%,其主要原因是胰腸吻合技術(shù)原因及胰液能否充分引流。作者對(duì)于胰瘺預(yù)防的主要體會(huì)是:①擁有一支技術(shù)精湛的手術(shù)組,技術(shù)嫻熟,操作熟練,胰瘺減少,這是胰瘺是否發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。Kleespies等[2]認(rèn)為術(shù)者經(jīng)驗(yàn)比吻合方式本身更重要;②PD手術(shù)消化道重建多且復(fù)雜,要求吻合層次要精確,胰管對(duì)黏膜的吻合除了有與套入式胰腸吻合相似的胰瘺率外,尚在保護(hù)吻合通暢性和殘留胰腺外分泌功能方面具有優(yōu)勢(shì),長(zhǎng)期以來(lái)備受推崇。有人[3]認(rèn)為只要技術(shù)上可行,應(yīng)盡可能行胰管對(duì)黏膜吻合,且吻合口張力小。經(jīng)過(guò)反復(fù)臨床對(duì)比,作者更傾向于采用Liu等[4]建議,胰管擴(kuò)張時(shí)宜行胰管-空腸黏膜吻合,不擴(kuò)張時(shí)宜行套入式端端吻合;③膽腸吻合口放置T型管,可以減輕胰腸吻合口胰液充盈后張力升高,促進(jìn)吻合口愈合;④胰腺殘端游離適宜,游離過(guò)多影響血供,以殘胰斷面充分套入空?qǐng)鰞?nèi)即可。胰腺斷面要充分止血,胰管內(nèi)放置硅膠管,既可避免吻合時(shí)穿破胰管發(fā)生胰瘺,又避免胰管被縫扎,引起術(shù)后醫(yī)源性胰腺炎或殘留胰腺萎縮等;⑤胰腸吻合處常規(guī)置管引流,避免吻合口胰液聚集影響血運(yùn),有利于降低胰瘺的發(fā)生[5];⑥捆綁式胰腸吻合時(shí)將空腸黏膜與胰腺斷緣做一層間斷或連續(xù)縫合,避免穿透漿肌層,使得腸管內(nèi)壁與胰腺外壁粘連緊密,不留縫隙,空腸漿肌層無(wú)針眼,從而預(yù)防胰液滲漏;⑦術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素,Koti等[6]對(duì)生長(zhǎng)抑素有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析,證實(shí)生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物可降低胰瘺發(fā)生率;⑧一旦胰瘺發(fā)生,保持引流通暢,密切觀察引流量。對(duì)于術(shù)后胰瘺的預(yù)防仍以引流為手段,以減壓為目的,最終達(dá)到吻合口內(nèi)部張力的降低[7]。本組7例胰瘺,套入式吻合3例,捆綁式吻合4例,作者發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式與胰瘺無(wú)必然聯(lián)系。5例胰瘺發(fā)生于早期分散手術(shù)組,近5年專(zhuān)業(yè)胰腺外科組成立后,胰瘺及其他并發(fā)癥發(fā)生率有明顯下降,因此認(rèn)為手術(shù)者技術(shù)水平和手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合熟練程度是胰瘺等并發(fā)癥的一個(gè)要素。

3.2 出血

文獻(xiàn)報(bào)道PD術(shù)后大出血發(fā)生率在3.4%～7.5%,其中出血死亡率14.3%～22.0%[8-9]。譚小榮等[10]報(bào)道高血壓、術(shù)前膽紅素水平、術(shù)中失血量、腹腔感染是出血發(fā)生的主要影響因素。出血有腹腔內(nèi)出血和消化道出血。消化道出血主要原因有:①應(yīng)激性潰瘍;②胰腺斷面止血不徹底出血或因胰腺斷面胰液膽汁腐蝕,部分組織壞死脫落出血;③環(huán)胰腺切緣吻合時(shí),胰腺斷端過(guò)度縫合致組織損傷、出血;④吻合口部位出血。腹腔內(nèi)出血是PD術(shù)后再手術(shù)及死亡的原因,其具體包括:①區(qū)域淋巴結(jié)清掃和廣泛的血管骨骼化使血管更容易被胃液、胰液等滲出液及局部感染等腐蝕;②血管結(jié)扎線(xiàn)脫落;③大部分肝功能差、黃膽深、凝血障礙患者創(chuàng)面容易滲血;④因胰瘺、膽瘺、腹腔內(nèi)感染而致出血。

現(xiàn)在較多的文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道出血過(guò)多是胰瘺危險(xiǎn)因素。Pratt等[13]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量>1000 mL時(shí),胰瘺發(fā)生率是出血量少的近9倍。預(yù)防PD術(shù)后出血的主要措施:①術(shù)前充分準(zhǔn)備,糾正出血易發(fā)因素,改善肝功能,術(shù)前術(shù)后常規(guī)使用維生素K1改善凝血機(jī)能,術(shù)后抑酸及使用止血藥;②術(shù)中血管結(jié)扎應(yīng)牢固可靠,對(duì)腸系膜上靜脈及門(mén)靜脈上較粗的分支,斷離后應(yīng)采用血管縫線(xiàn)進(jìn)行縫扎,這樣可防止血管結(jié)扎線(xiàn)在牽拉過(guò)程中滑脫。電刀、超聲刀的應(yīng)用大大減少了術(shù)中出血,但對(duì)于2～3 mm以上的血管仍應(yīng)給予結(jié)扎,防止在牽拉擠壓過(guò)程中焦痂脫落或閉合的斷端開(kāi)放引起出血。在做腹膜后16組淋巴結(jié)清除時(shí),較大的淋巴管也給予結(jié)扎,可有效減少術(shù)后淋巴液的滲漏。手術(shù)結(jié)束時(shí),重要血管斷端應(yīng)以臨近組織覆蓋,避免與引流管的直接接觸。多數(shù)小出血,血壓脈搏無(wú)變化的可以經(jīng)非手術(shù)治療停止,但對(duì)非手術(shù)治療24 h內(nèi)無(wú)效或短期內(nèi)出現(xiàn)血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變或陷入休克的大出血,則積極抗休克同時(shí)抓緊時(shí)間爭(zhēng)取再次手術(shù)止血,僥幸等待往往會(huì)錯(cuò)失時(shí)機(jī)。

3.3 膽瘺

手術(shù)中常常注意胰腸吻合而忽視膽腸吻合,尤其是膽管不擴(kuò)張者。若24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)腹腔引流管引流出大量黃色膽汁樣液體,且血膽紅素含量明顯升高可考慮膽瘺發(fā)生[14]。膽瘺的可能原因有:①膽總管游離過(guò)長(zhǎng)致使膽總管末端血運(yùn)障礙;②膽總管鉗夾過(guò)緊致膽總管末梢管壁缺血;③未放置T管;④胰液被膽汁激活對(duì)吻合口的腐蝕作用及吻合口張力大。本組1例膽管壁較薄者骨骼化后,應(yīng)用“3-0”絲線(xiàn)吻合,吻合后就見(jiàn)到縫合針孔有膽汁滲漏,雖放置了T管,術(shù)后次日仍出現(xiàn)了膽漏。因此,在清除淋巴結(jié)時(shí),膽管壁上應(yīng)留有結(jié)締組織以保證血供,游離長(zhǎng)度也不可過(guò)長(zhǎng),防止膽管壁缺血壞死而導(dǎo)致膽漏,如膽管壁較薄,則采用無(wú)損傷血管縫線(xiàn)吻合,可防止針孔滲漏。另外,對(duì)于直徑1.8 cm以上的膽管,應(yīng)用吻合器進(jìn)行膽腸吻合可防止吻合技術(shù)不當(dāng)引起的膽瘺[15]。膽瘺發(fā)生后,保持引流通暢即可治愈。

3.4 術(shù)后胃排空障礙

術(shù)后胃排空障礙亦稱(chēng)胃排空延遲或胃癱,是一種以胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要征象的功能性疾病。文獻(xiàn)報(bào)告PD術(shù)后發(fā)生率為7%～41%[16],是PD術(shù)后較常見(jiàn)并發(fā)癥,尤其是PPPD術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率較高,其發(fā)生率20%～60%,平均44.5%。作者認(rèn)為與下列因素有關(guān):①術(shù)中胃腸道重建較多,胃腸吻合器的使用影響了胃部血供,損傷了迷走神經(jīng);②膽腸吻合與胃腸吻合改變了胃內(nèi)環(huán)境,加之吻合口膽汁胰液腐蝕作用,使吻合口炎癥加重,胃蠕動(dòng)受到影響,胃正常運(yùn)動(dòng)減少。Malleo等[17]研究表明,胰瘺和膽瘺與胃排空延遲密切相關(guān);③術(shù)前患者精神因素,恐懼手術(shù)創(chuàng)傷,擔(dān)心手術(shù)效果,術(shù)前思慮過(guò)多等因素可造成殘胃排空障礙;④貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、腹腔感染、吻合口重建時(shí)間過(guò)長(zhǎng),動(dòng)作粗暴等;⑤術(shù)中患者應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)高胰血糖,作者發(fā)現(xiàn)糖尿病患者PD術(shù)后胃排空障礙較無(wú)糖尿病患者發(fā)生率高。

[1]中華外科雜志編輯部.胰腺術(shù)后外科常用見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及治療的專(zhuān)家共識(shí)(2010)[J].中華外科雜志,2010,48(18):1365.

[2]Kleespies A,Alberlsmeier M,Obeidal F,et al.The challenge of panereatie anastomosis[J].Langenbecks Arch Surg,2008,393(4):459.

[3]朱學(xué)鋒,陳益君.胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合的歷史與研究現(xiàn)狀[J].肝膽外科雜志,2012,20(4):311.

[4]Liu Z B,Yang Y M,Gao S,et al.Surgical complications sfter pancreatoduodenectomy risk factors and treatments[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2010,48(18):1392.

[5]吳國(guó)忠,姜杰,龐紹春.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的預(yù)防[J].肝膽胰外科雜志,2011,23(3):210.

[6]Koti RS,Gurusamy K S,Fs Fusai C,et al.Meta-analysis of randomized controlled trials on the effectiveness ofsomatostatin analogues for panereatic surgery a Cochrane review[J].HPB Oxford,2010,12(3):155.

[7]趙玉沛,郭俊超,張?zhí)?如何降低胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥[J].肝膽外科雜志,2009,(4):241.

[8]Ellison EC.Evidence-based management of hemorrhage after pancreaticoduodenectomy[J].Am J Surg,2007,194(1):10.

[9]Rumstadt B,Schwab M,Korth P,et al.Hemorrhage after pancreatoduodenectomy[J].Ann Surg,1998,2279(2):236.

[10]譚小榮,宗明,張永杰,等.胰十二指腸切除術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2010,19(3):282.

[11]Kawai M,Kondo S,Yamaue H,et al.Predictive risk factors for clinically relevant pancreatic fistula analyzed in1239 patients with pancreaticodnodenectomy multicenter data collection as a projrct study of pancreatic surgery by the Japanese Society of Hepato-Bili-ary-Pancreatic Surgery[J].J Hepatobiliary Pancreat Ser,2011,18(4):601.

[12]Hang H K,Park J S,Park C l,et al.The impact of body mass index on pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy in asian patients on the basis of Asia-pacific perspective of body mass index[J].JOP,2011,12(6):586.

[13]Pratt W B,Callery M P,Vollmer C M Jr,et al.Risk prediction for development of pancreatie fistula using the ISGPF classification scheme[J].World J Surg,2008,32(3):419.

[14]周曉宏,何勇,龔建平.胰十二指腸切除術(shù)后四大并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2011,14(5):377.

[15]陳益君,朱學(xué)峰,黃建軍,等.胰十二指腸切除術(shù)中管狀吻合器在膽腸吻合中的應(yīng)用[J].肝膽外科雜志,2010,18(5):351.

[16]李國(guó)東,陳國(guó)林,吳德全.胰十二指腸切除術(shù)后胃癱的治療體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志,2007,11(19):367.

[17]Malleo G,Crippa S,Butturinig,et al.Delayed gastricem ptying after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy:validation of intermational Study Group of Pancreatic Surgery classificationand analysis of risk factors[J].H P B(Oxford),2010,12(9):610.