護理記錄中存在的問題分析及對策

熊梓茜，劉玉華 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 荊州 434020)

護理記錄中存在的問題分析及對策

熊梓茜，劉玉華 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 荊州 434020)

目的：通過檢查護理文書中護理記錄書寫存在的問題和對原因的分析，提出相應(yīng)的建議和改進措施，以此防范和減少醫(yī)療隱患和醫(yī)療事故的發(fā)生，進一步提高護理文書中護士對護理記錄書寫的方式和質(zhì)量。方法：隨機抽取2012年1月至2012年8月醫(yī)院內(nèi)科出院患者525份護理記錄，對其中存在問題進行分析，并提出相應(yīng)的對策。結(jié)果：通過對抽取護理文書中護理記錄的分析，發(fā)現(xiàn)護理記錄的書寫存在缺陷，重點表現(xiàn)在對很多護理記錄的書寫方式方法理解、掌握得不全面，從而導(dǎo)致記錄不及時、治療情況居多、缺乏連貫性、記錄內(nèi)容重點不突出、不具體等問題，需要進一步加強專業(yè)知識的培訓(xùn)和組織學(xué)習(xí)。結(jié)論：護理記錄客觀的記錄了護理人員給患者所做護理服務(wù)，真實的反映了病情，同時也是醫(yī)療糾紛發(fā)生后責(zé)任倒置的重要法律依據(jù)，因此護理人員必須加強和重視對護理記錄的書寫，只有認真書寫記錄、積極發(fā)現(xiàn)其中存在的缺陷，并提出有針對性地改進措施，同時組織護理人員學(xué)習(xí)理論專業(yè)知識，才能夠有效的提高護理記錄的書寫質(zhì)量,更好的為醫(yī)患服務(wù)。

護理記錄；護理書寫規(guī)范；問題；對策

護理記錄中的內(nèi)容包括入院的時間和方式、醫(yī)生診斷，患者的入院床號、姓名、性別、年齡、體溫、脈搏、呼吸、血壓及主要癥狀體征，入院后做過哪些處理，用過什么藥物，用后的效果如何。護理記錄不屬于病例，病例是由醫(yī)生填寫并針對病情做出的判斷性文字。而護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情在患者住院期間客觀的記錄護理人員給患者所做護理服務(wù)，真實的反映了病情，是醫(yī)生觀察、調(diào)整治療效果的重要依據(jù)，同時也是醫(yī)療糾紛發(fā)生后法律上的證明文件[1]。為了加強護理人員護理記錄的書寫質(zhì)量，以及書寫護理記錄水平的全面提高，2012年1月至2012年8月對本院內(nèi)科病歷中525份護理記錄存在的缺陷進行分析并找出原因，并提出相應(yīng)的改進措施和管理對策。

1 對象與方法

1.1對象

選用整群抽樣選取法抽選2012年1月至2012年8月我院內(nèi)科出院患者護理病歷中的525份護理記錄，進行逐一的缺陷分析檢查。

1.2調(diào)查

國家和湖北省《病歷書寫基本規(guī)范( 試行)》評分質(zhì)量要求，派專人負責(zé)對525份護理記錄存在缺陷問題進行系統(tǒng)的統(tǒng)計歸納、分析原因并提出相應(yīng)的整改措施和管理對策。

2 調(diào)查結(jié)果

調(diào)查結(jié)果顯示525份護理記錄中存在的問題見表1。

表1 護理記錄書寫存在的問題

3 缺陷問題分析

3.1記錄書寫的方式方法理解、掌握不全面

及時、準確、客觀、完整記錄病情變化是護理記錄書寫的基本要求，也是處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)。有的護理記錄中，前面交代的異常臨床表現(xiàn)后面無記錄描述變化情況，前面記錄患者病情變化和護理措施后面無效果評價。如l例患者血壓高，護理記錄患者血壓高，已通知醫(yī)生，指導(dǎo)患者吃藥，但沒有動態(tài)觀察患者血壓下降的過程，未如實反映患者病情變化的情況；又如1例患者尿少，遵醫(yī)囑使用速尿20mg靜脈推注后，無效果評價的詳細記錄。

3.2記錄不及時，治療情況居多且缺乏連貫性

護理記錄中不要求每項護理操作和措施都要有記錄，但是對診斷、治療有重要參考價值的和一些特殊的治療措施及藥物應(yīng)用要有詳細的記錄[2]。如危重病人神志不清，病情發(fā)生變化采取措施后無效果記錄等。這些都應(yīng)有明確記錄，如果沒有明確的記錄，可能引起醫(yī)護糾紛。

護理記錄應(yīng)客觀反映護理人員給患者所做的臨床護理服務(wù)工作的情況，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有一部分的護理記錄為診療情況，各項護理工作記錄的相對較少。究其原因是由于工作比較忙，沒有時間進行詳細記錄，能簡寫就簡寫；另外少數(shù)護士認為都是一些日常工作沒有什么重要的內(nèi)容沒必要記錄。

有的護士只顧本班病情書寫而不看前班書寫的病情，例如上一班臨近下班時應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，而下班沒有記錄疼痛是否緩解或高熱病人用退熱藥物以后沒有效果評價等，不能真實反映出病人的病情變化及療效。原因在于部分護理人員交接班不清，導(dǎo)致記錄缺乏連續(xù)性。

3.3記錄未能很好的體現(xiàn)因人、因需施護

主要表現(xiàn)在對入院病人未能逐一細密觀察其面色神態(tài)、情緒波動的變化及患者的病患要點所在，只要是相同科室的同一病癥就給予相同的護理。例如有的護士處理醫(yī)囑，只是將所需要服用的藥品推送至患者，草草說完一走了事，未能嚴格執(zhí)行醫(yī)囑并進行護理記錄。隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，護理工作的方式也隨之發(fā)展成為以病人為中心的護理模式，因人因需護理，這不但提高了護理效率同時對患者的治愈和康復(fù)也起到了積極的作用[3]。

3.4醫(yī)護記錄時間不統(tǒng)一，內(nèi)容重點不突出、不具體

醫(yī)師與護士、護士與護士之間，專業(yè)水平存在著一定的差距，造成了醫(yī)護人員對病情的判斷結(jié)果存在差異的情況，同時記錄中仍然出現(xiàn)用詞含糊不清的記錄，也存在有一定的主觀判斷，如氣色佳、考慮到為某種原因所致等，并不能體現(xiàn)出因病施護的記錄特點。記錄一級護理醫(yī)囑時只記錄有當(dāng)天的護理情況，造成時間段描述不準，由于護理工作的繁忙而造成護理記錄時間不及時。這樣的記錄在作為法律依據(jù)時說服力大大降低。

4 管理對策

4.1護理記錄書寫規(guī)范化培訓(xùn)

護士在護理記錄的書寫方面沒有受過系統(tǒng)訓(xùn)練，臨床護理記錄書寫沒有一致的標準，這就需要制定出有關(guān)的書寫標準并要求護理的整個過程在護理記錄中都必須有所體現(xiàn)。組織各科室護理人員定期進行護理病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)以及診療護理規(guī)范和常規(guī)護理的培訓(xùn)，并認真貫徹到實踐工作中。聘請相關(guān)的法律專家對護理記錄中的相關(guān)問題開展知識講座，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，使護理人員認識到及時、準確、客觀、完整記錄病情書寫護理記錄的重要性，樹立防范醫(yī)療糾紛觀念，提高護理記錄書寫的質(zhì)量[4]。

4.2加強對護理工作各環(huán)節(jié)質(zhì)量檢控

醫(yī)院的一切診療護理工作，不僅檢查和治療，就是病患的飲食和體位等護理內(nèi)容都應(yīng)從醫(yī)囑開始，護士也就是由此而來。為此培養(yǎng)和引導(dǎo)護理人員準確執(zhí)行醫(yī)囑成為質(zhì)量檢控的重要內(nèi)容，護理過程中護士要按醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行，執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)誦內(nèi)容，經(jīng)核對后方可執(zhí)行并做好記錄工作。護士長應(yīng)強調(diào)“三查七對一注意”原則，不定時抽查護理內(nèi)容，護理部定期組織專班對各科室在院及出院病患護理工作、記錄書寫情況展開檢查，層層把關(guān)，確保按時嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。

護士在護理過程中需要進行大量的技術(shù)和重復(fù)性操作，因此狠抓護理技術(shù)、工作制度規(guī)范是質(zhì)量檢控的著眼點。為了幫助護士熟練掌握常用護理技術(shù)，針對各科室的常用護理操作，提出相對的檢查重點，包括態(tài)度、儀表、常規(guī)的技術(shù)操作，一項項逐一檢查考核，在工作中加強檢查保證技術(shù)操作質(zhì)量。護理部每年組織抽查考試，多抓像值班、交接班、查對等常規(guī)制度建設(shè)，嚴格的交接班查對制度能夠很好的避免護理操作的錯漏和重復(fù)，使病患得到更加完善的護理服務(wù)。

護理人員對不同病患的精神面貌、病情狀況認真仔細的觀察記錄，護理觀察同時也是護士的基本功，所以觀察病情應(yīng)作為質(zhì)量檢控的重點。護理人員需要具有良好的職業(yè)道德，在護理過程中自覺養(yǎng)成巡視病房的良好習(xí)慣，增強巡視、觀察病情的責(zé)任感。各科室應(yīng)根據(jù)情況定期組織知識培訓(xùn)，作出相應(yīng)交接班巡視規(guī)定，保證不斷觀察病情并做好記錄，使護理觀察得到更好的落實。

4.3增進醫(yī)護之間的交流協(xié)作

醫(yī)生和護士同樣工作在臨床的第一線，他們有著相同的目的，但從不同的專業(yè)、技術(shù)手段、側(cè)重點在為患者提供服務(wù)，兩者密不可分，各自承擔(dān)各自角色。因此兩者應(yīng)互相尊重，充分認識雙方的作用及重要性，支持對方工作。護士在認真執(zhí)行醫(yī)囑的同時協(xié)助醫(yī)生并對護理工作中發(fā)現(xiàn)的問題提出合理的看法，而醫(yī)生要理解護士工作，重視護理人員提供的患者情況，工作中相互監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)防醫(yī)療差錯。當(dāng)醫(yī)護雙方在收集患者的資料或書寫記錄過程中信息來源不一致時，應(yīng)主動進行交流予以核實，避免記錄相互沖突埋下糾紛隱患。良好的醫(yī)護關(guān)系，對提高護理質(zhì)量和創(chuàng)建和諧團體，促進科室健康發(fā)展有著重要意義。

通過本次對護理記錄中調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)的問題進行認真分析和討論，可以看出護理記錄在整個診療護理工作中起到了不可忽視的作用和地位。護士根據(jù)醫(yī)囑和病情在患者住院期間為患者所做護理服務(wù)的記錄真實的反映了病情，同時也是醫(yī)療糾紛發(fā)生后的有效證明文件，它很好的展現(xiàn)護理人員的整個護理工作[5]。某些護理人員對護理記錄知識的理解、掌握不夠全面，不夠仔細認真，方式方法、內(nèi)容重點都未能很好的在護理記錄中得到記錄。而一份高質(zhì)量的護理記錄不僅能夠準確、客觀、完整、及時的記錄病患的病情變化情況，也是醫(yī)生觀察調(diào)整病情的重要依據(jù)，更是醫(yī)護人員交流協(xié)作、相互監(jiān)督防范醫(yī)療糾紛的重要體現(xiàn)。同時一份高質(zhì)量護理記錄反過來記錄著醫(yī)護人員日常工作的每一個細節(jié)，護士可以通過對記錄的反饋分析，及時的發(fā)現(xiàn)、修正護理工作中出現(xiàn)的不足，減少護理差錯率，提高自身對病患的護理質(zhì)量。因此，護士必須加強記錄書寫的規(guī)范化培訓(xùn)和對各項規(guī)章制度、相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，正確的認識到護理記錄的重要性，提高主觀能動性和自覺性，牢固樹立醫(yī)療糾紛重在防范的意識[6]。通過對護理工作各個環(huán)節(jié)的層層質(zhì)量檢控，使護士在實際工作中切身體會和認識到護理記錄的重要性，在護理記錄的書寫方面能有長足的進步。

[1]郭筱萍. 護理記錄書寫中存在的問題分析及對策[J].臨床合理用藥，2012，5(7) ：132-133.

[2]王亞麗.規(guī)范書寫護理記錄單體會[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8(35)：8657-8658.

[3]吳貴狀.李艷霞.護理文書質(zhì)控中存在問題分析及對策[J].護理實踐與研究，2007，4(11)：51.

[4]王春艷，楊秀英. 護理文書書寫中存在的質(zhì)量問題分析及對策[J].健康必讀雜志，2011,4(4)：265-266.

[5]胡艷寧.護理記錄缺陷分析及對策[J].現(xiàn)代臨床護理，2005，4(1)：23.

[6]彭雪花.醫(yī)護配合與醫(yī)療糾紛[J].當(dāng)代護士，2007(5)：23.

[編輯] 何 勇

R197.323

A

1673-1409(2013)21-0101-03

2013-04-09

熊梓茜(1987-)，女，護師，主要從事臨床護理工作。