兩種止血法對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后卵巢儲備功能的影響

馮蘭青 黃惠英 王明波 黃小平 李超強(qiáng)

2.東莞東華醫(yī)院超聲科，廣東，東莞 523110

3.東莞東華醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，廣東，東莞 523110

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女常見的疾病，目前公認(rèn)腹腔鏡手術(shù)是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的最佳手術(shù)方法[1,2]。術(shù)中對卵巢創(chuàng)面止血也有縫合、單極電凝、雙極電凝及噴灑生物止血藥物等多種方式，其中電凝止血快捷簡便為多數(shù)臨床醫(yī)生所采用。隨著腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)的增多，術(shù)后患者卵巢儲備功能下降甚至發(fā)生卵巢早衰的報(bào)道也逐漸增多[3～5]，成為近來頗受關(guān)注的熱點(diǎn)。我們采用隨機(jī)對照研究，就腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中采用創(chuàng)面雙極電凝和鏡下縫合2種止血方式對患者卵巢功能的影響進(jìn)行對比研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選擇2011年1月至2012年12月在東莞東華醫(yī)院婦科因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫初次住院手術(shù)的患者60例，年齡在24～35歲之間，平均年齡29歲，囊腫直徑均≥5 cm，所有入組患者術(shù)前月經(jīng)周期、月經(jīng)量均正常，且術(shù)前至少半年無激素類藥物治療史，無其他內(nèi)分泌及全身性疾?。恍g(shù)前進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199、AFP及CEA檢測，初步排除卵巢惡性腫瘤。所有患者均自愿選擇腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，并手術(shù)后經(jīng)標(biāo)本病理檢查證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。根據(jù)腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中采用的不同創(chuàng)面止血方式分為2組：雙極電凝止血組、鏡下縫合止血組，每組各30例。兩組患者年齡、月經(jīng)周期及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的直徑大小、內(nèi)膜異位癥分期[美國生育學(xué)會1985年修訂的內(nèi)異癥分期法（r-AFS）]等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中電凝止血組患者囊腫大小為6.1±1.6 cm，r-AFS評分為24.6±4.6分；縫合止血組患者囊腫大小為5.9±1.8 cm，r-AFS評分為25.3±4.8分。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，頭低臀高傾斜30°，建立氣腹，腹腔鏡常規(guī)操作?？p合組用3/0（快微喬/美國）可吸收線縫合創(chuàng)面，采用間斷、連續(xù)、鎖邊或“8”字縫合法縫合止血并使卵巢外觀成形。電凝組采用雙極電凝止血，手術(shù)中電凝功率均采用40～50 W，電凝時(shí)間均為 2～4 s。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

分別于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月月經(jīng)周期的第2～3天空腹抽取肘靜脈血采用電化學(xué)發(fā)光法測定卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）的濃度。試劑盒由羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司提供，檢測儀器應(yīng)用羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司生產(chǎn)的羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，型號E170。

取部分當(dāng)日靜脈血，分離血清，-20℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆靡詸z測抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）。血清AMH的檢測應(yīng)用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA），試劑盒均由美國DSL公司提供，批內(nèi)批間誤差均＜5%。檢測方法按照試劑盒提供的說明書進(jìn)行，主要步驟如下：（1）將樣品加至酶標(biāo)板，37℃溫育2 h；（2）甩干，加檢測工作液A，37℃溫育1 h；（3）洗板 3 次，每次浸泡 l～2 min，甩干；（4）加檢測工作液B，37℃溫育1 h；（5）去孔內(nèi)液體，甩干，洗板5次，方法同步驟（3）；（6）加底物溶液；37℃避光顯色，加終止溶液；（7）用酶標(biāo)儀在450 nm波長處測量各孔的吸光度（A）值。

抽血當(dāng)日陰道超聲探測竇狀卵泡數(shù)目（antral follicle count，AFC）、患側(cè)卵巢動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）。檢查卵巢動(dòng)脈血流時(shí)測量無干擾的3～6個(gè)頻譜波形，求平均值。術(shù)后重復(fù)檢查時(shí)，調(diào)取術(shù)前工作站存檔圖片，保證多普勒取樣位置前后一致。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

FSH＞15 U/L，或 E2＞293 pmol/L，或 FSH/LH＞3.6，或患側(cè)卵巢AFC＜5作為評價(jià)卵巢儲備功能下降的指標(biāo)；患側(cè)卵巢AFC 5～15為卵巢儲備功能正常；FSH＞40 U/L，AFC=0為卵巢功能衰退[6,7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后性激素水平的比較

術(shù)前兩組患者FSH、LH、E2及AMH四種激素水平比較無顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；縫合止血組術(shù)后1、6個(gè)月FSH稍升高，AMH、E2稍有下降，但與術(shù)前相比均無顯著差異（P＞0.05）；電凝止血組術(shù)后1、6個(gè)月FSH明顯升高，AMH、E2明顯下降，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月兩組組間比較和術(shù)后6個(gè)月兩組組間比較，F(xiàn)SH、AMH、E2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），LH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間陰道超聲檢查結(jié)果的比較

兩組患者術(shù)前AFC、PSV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；縫合止血組術(shù)前與術(shù)后1、6個(gè)月AFC、PSV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；電凝止血組術(shù)后1、6個(gè)月與術(shù)前比較AFC、PSV差異均有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。術(shù)后1、6個(gè)月兩組組間比較，AFC、PSV差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的首選治療方式，術(shù)中使用電凝的方法對卵巢創(chuàng)面止血，是否會影響到卵巢的儲備功能，進(jìn)而影響患者的生育能力甚至造成卵巢早衰，越來越引起人們的重視，但尚無統(tǒng)一的認(rèn)識[8～13]。目前評估卵巢儲備功能的常用激素指標(biāo)有FSH、E2、LH及P（孕酮）。卵巢功能受損后，E2和P均下降，而FSH和LH表現(xiàn)為上升，F(xiàn)SH上升比LH更顯著[14]。血清AMH可以作為卵巢儲備功能的標(biāo)志物[15]，然而關(guān)于AMH在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)前后評估卵巢功能的研究少有報(bào)道。

本研究選取60例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者，采用對照方法研究腹腔鏡下剝除術(shù)中縫合和電凝兩種止血方法對卵巢儲備功能的影響。本研究發(fā)現(xiàn)縫合止血組手術(shù)前后性激素水平、AFC及PSV無顯著差異；而電凝止血組術(shù)后1、6個(gè)月FSH明顯升高，AFC、PSV、AMH、E2明顯下降，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中，兩組術(shù)后共發(fā)生卵巢儲備功能下降6例，未發(fā)現(xiàn)卵巢早衰。6例卵巢儲備功能下降患者中，縫合組2例（6.7%）；電凝組4例（13.3%），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.74，P＞0.05）。以上結(jié)果均提示電凝止血比縫合止血對卵巢功能的影響更大，更容易影響卵巢的儲備功能。因此我們認(rèn)為腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中采用縫合止血能更好的保護(hù)卵巢功能。醫(yī)師提高手術(shù)技巧，并減少對所保留正常卵巢組織的電凝損傷是預(yù)防卵巢功能下降的關(guān)鍵。本研究中AMH在電凝止血組術(shù)前、術(shù)后對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而縫合組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AMH的下降提示卵巢功能下降，進(jìn)一步證實(shí)縫合止血可以更好的保護(hù)卵巢功能，本研究表明AMH可聯(lián)合其他卵巢儲備功能的檢測指標(biāo)評估卵巢子內(nèi)膜異位囊腫患者手術(shù)前后卵巢功能的變化。AMH是否可以作為獨(dú)立指標(biāo)評估手術(shù)前后卵巢功能的變化，仍需要更大樣本的資料進(jìn)行研究。我們認(rèn)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者術(shù)前必須進(jìn)行卵巢功能的評估，對于卵巢功能下降且有生育要求的患者應(yīng)慎行手術(shù)治療，需要手術(shù)的患者注意術(shù)中盡量保留正常卵巢組織和血液供應(yīng)，以免影響生育功能。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清性激素水平比較（n=30，x±s）Table l Comparison of serum hormone level between two groups at different time (n=30 ，x±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間陰道超聲檢查結(jié)果比較（n=30，x±s）Table 2 Comparison of transvaginal ultrasound examination result between two groups at different time (n=30，x±s)

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