印度的醫(yī)療衛(wèi)生融資改革

葛文達(dá)·拉奧琦　米塔·喬杜里

摘 要：印度公共醫(yī)療衛(wèi)生支出水平較低，且在各邦之間分布不均。中央政府撥款對(duì)于各邦政府自身醫(yī)療衛(wèi)生支出具有替代性。本文認(rèn)為，要推進(jìn)印度醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革，必須擴(kuò)大公共醫(yī)療衛(wèi)生支出，提高政府支出效率，并重新設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)移支付制度。

關(guān)鍵詞：印度；醫(yī)療衛(wèi)生；融資

中圖分類號(hào)： F830 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1674-2265（2013）08-0048-07

眾所周知，人類的自由發(fā)展包括身體健康。自由可以使人們掌握自己的命運(yùn)，自由包括不受貧窮、饑餓與營(yíng)養(yǎng)不良的折磨，以及自由地工作、健康地生活（阿馬蒂亞·森，1999）。一個(gè)人要想掌握自己的命運(yùn)，必須要有健康的身體。病有所醫(yī)是提升健康水平的關(guān)鍵，有助于減少缺勤、提高勞動(dòng)生產(chǎn)率以及避免疾病之痛。由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息不對(duì)稱現(xiàn)象，有人贊成政府介入其中。為此，各國(guó)政府在提供與監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中一直發(fā)揮著重要作用。

大多數(shù)中低收入國(guó)家的健康指標(biāo)不佳，政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出也是大大低于所需水平。近期一項(xiàng)分析顯示，低收入國(guó)家需要為每人支出54美元，用于基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，但是，這些國(guó)家的實(shí)際人均醫(yī)療衛(wèi)生支出平均僅為27美元。導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生支出不足的原因包括：政府的財(cái)政收入低下，以及醫(yī)療衛(wèi)生支出在政府財(cái)政支出的排序上相對(duì)靠后 。公共醫(yī)療設(shè)施不足迫使人們轉(zhuǎn)向私人醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致自付費(fèi)用支出龐大（世界衛(wèi)生組織，2004）。

必須在中低收入國(guó)家實(shí)現(xiàn)醫(yī)療全覆蓋。2005年，第58屆世界衛(wèi)生大會(huì)將醫(yī)療全覆蓋定義為：“以可承擔(dān)的成本讓所有人享受促進(jìn)型、預(yù)防型、治療型和康復(fù)型的健康干預(yù)”。然而，由于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療全覆蓋要求政府大幅增加公共支出，對(duì)于大多數(shù)中低收入的國(guó)家來說，這是一個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。當(dāng)然，也有一些中等收入國(guó)家在推進(jìn)醫(yī)療全覆蓋的過程中取得了巨大成績(jī)，包括泰國(guó)和一些拉丁美洲國(guó)家。在非洲地區(qū)，加納和盧旺達(dá)在擴(kuò)大醫(yī)療覆蓋范圍方面成果顯著，為非洲大陸其他國(guó)家加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生改革樹立了榜樣。

印度與其他中低收入國(guó)家一樣，在醫(yī)療衛(wèi)生方面存在不少困難。印度用于醫(yī)療、公共衛(wèi)生和家庭福利方面的公共支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于必需水平。在收入較低的邦，實(shí)際醫(yī)療衛(wèi)生支出水平與必要支出水平之間的差距較大，各邦之間差距也較大。缺少必要的醫(yī)療衛(wèi)生支出，給預(yù)防性醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)帶來了不利影響。在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面，超過70%為自付費(fèi)用支出，公共醫(yī)療衛(wèi)生支出水平低下與收入分配不公平是貧困的主要原因。

近期，印度出現(xiàn)了關(guān)于擴(kuò)大公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的倡議，并取得一定成果。2005年建立的全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃，以及近期推出的全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃是印度中央政府最重要的兩次行動(dòng)，后者是為貧困線以下人群建立的全國(guó)健康保險(xiǎn)計(jì)劃。一些邦也推出了醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。盡管如此，印度的實(shí)際公共醫(yī)療衛(wèi)生支出并未大幅增加。

一、印度公共醫(yī)療體系及其對(duì)健康的影響

（一）顯著特征

印度醫(yī)療體系具有三個(gè)重要特征：一是公共支出水平較低。2006年以前，印度政府的醫(yī)療衛(wèi)生總支出處于停滯狀態(tài)，大約占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的1%。公共支出對(duì)于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的彈性為0.94，低于同期低收入國(guó)家的平均水平（坦登和卡欣，2010）。盡管在2006年之后，印度政府努力增加公共支出，包括建立了全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃，但是到2010年，印度公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重僅僅上升至1.2%。二是預(yù)防性醫(yī)療質(zhì)量低下，人口健康狀況較差。三是政府提供的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)嚴(yán)重不足，迫使人們求助于私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)。自付費(fèi)用支出非常高，通常是公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的5倍以上。醫(yī)療衛(wèi)生改革必須解決醫(yī)療衛(wèi)生支出問題，重點(diǎn)關(guān)注預(yù)防性醫(yī)療，擴(kuò)大窮人享受醫(yī)療服務(wù)的渠道，大幅提高公共支出效率。

印度是一個(gè)聯(lián)邦制國(guó)家，憲法賦予了邦政府社會(huì)服務(wù)的職能，并且與中央政府擁有同樣的經(jīng)濟(jì)服務(wù)職能。然而，除了一般銷售稅以外，主要稅收歸中央政府所有，縱向財(cái)政失衡現(xiàn)象嚴(yán)重。此外，各邦之間稅收能力懸殊較大，導(dǎo)致各邦在稅率大致相同的情況下，無法提供基本相同的公共服務(wù)。

人們意識(shí)到，必須解決縱向和橫向的財(cái)政失衡問題，印度憲法也規(guī)定，中央政府與邦政府實(shí)行稅收共享，并且根據(jù)財(cái)政委員會(huì)的建議向各邦撥付援助款項(xiàng)。財(cái)政委員會(huì)是一個(gè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)，每屆任期為五年。計(jì)劃委員會(huì)也會(huì)根據(jù)方案通過撥款支持各邦實(shí)施計(jì)劃項(xiàng)目。印度衛(wèi)生和家庭福利部負(fù)責(zé)管理全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃中的主要轉(zhuǎn)移支付計(jì)劃。盡管印度政府建立了上述機(jī)制，轉(zhuǎn)移支付制度未能解決那些貧困的邦政府財(cái)政收入不足問題。在健康指標(biāo)欠佳的邦，大量醫(yī)療衛(wèi)生支出需求一直無法得到滿足（拉奧和辛格，2005）。

印度的醫(yī)療服務(wù)體系主要由三個(gè)層次構(gòu)成。最低一層是次級(jí)中心（subcenter），每個(gè)中心覆蓋大約5000名生活在平原的人，以及大約3000名生活在多山和地形復(fù)雜地區(qū)的人。這些次級(jí)中心只配備了醫(yī)療輔助人員。病人需要前往初級(jí)醫(yī)療中心，每個(gè)初級(jí)醫(yī)療中心覆蓋了大約30000名生活在平原的人，以及大約20000名生活在多山和地形復(fù)雜地區(qū)的人。印度在鄉(xiāng)鎮(zhèn)配有社區(qū)醫(yī)療中心，負(fù)責(zé)提供二級(jí)醫(yī)療服務(wù)。

再往上便是縣級(jí)醫(yī)院。原則上，次級(jí)中心、初級(jí)醫(yī)療中心以及社區(qū)醫(yī)療中心應(yīng)該負(fù)責(zé)預(yù)防性醫(yī)療工作，將醫(yī)療服務(wù)制度化，治療小病，同時(shí)發(fā)揮轉(zhuǎn)診中心的作用?？h級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院作為轉(zhuǎn)診醫(yī)院，負(fù)責(zé)治療大病。然而，實(shí)際情況并非如此。

（二）人口健康狀況

與收入水平相比，印度在人口健康方面所取得的成就有限。根據(jù)聯(lián)合國(guó)開發(fā)計(jì)劃署《2010年人類發(fā)展報(bào)告》，在193個(gè)國(guó)家中，印度在人類發(fā)展指數(shù)上排在第119位，其嬰兒死亡率排在第143位，孕產(chǎn)婦死亡率排在第124位，出生時(shí)預(yù)期壽命排在第132位，五歲以下兒童死亡率排在第145位。

為什么印度社會(huì)健康狀況改善緩慢？一個(gè)重要因素是獲取初級(jí)和預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)存在困難。印度的免疫接種率以及受嫻熟醫(yī)護(hù)人員護(hù)理分娩的百分比均位全球最差行列，這為上述結(jié)論提供了佐證。預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)欠缺，導(dǎo)致傳染性疾病的死亡率高企。根據(jù)2008年世界衛(wèi)生組織公布的《全球疾病負(fù)擔(dān)》（Global Burden of Diseases）數(shù)據(jù)，在世界192個(gè)樣本國(guó)家的總死亡人數(shù)中，印度的腹瀉死亡數(shù)占占1/4，兒童集群疾病死亡數(shù)（注射基礎(chǔ)疫苗可預(yù)防其中許多疾?。┱?/3，麻風(fēng)病死亡數(shù)占1/3，日本腦炎死亡數(shù)占一半以上，產(chǎn)前病癥死亡數(shù)占30%左右。印度健康狀況總水平掩飾了國(guó)內(nèi)各邦之間的巨大差異。2008年，喀拉拉邦（Kerala）和中央邦（Madhya Pradesh）分別是印度嬰兒死亡率最低和最高的邦，兩個(gè)邦在嬰兒死亡率上的差距幾乎達(dá)到6倍（喀拉拉邦為12，中央邦為70）?？傮w而言，中央邦、奧里薩邦（Orissa）、北方邦（Uttar Pradesh）和拉賈斯坦邦（Rajasthan）等4個(gè)表現(xiàn)最差邦的嬰兒死亡率大約為喀拉拉邦、泰米爾納德邦（Tamil Nadu）、西孟加拉邦（West Bengal）和馬哈拉施特拉邦（Maharashtra）等4個(gè)表現(xiàn)最好邦的兩倍。此外，表現(xiàn)最差（嬰兒死亡率最高）4個(gè)邦的嬰兒死亡率的下降速度大大低于表現(xiàn)最好（嬰兒死亡率最低）的4個(gè)邦。從1988年到2008年的20年之間，排在前4名各邦的嬰兒死亡率改善指數(shù)均值，明顯高于排在最后的4個(gè)邦。

二、公共醫(yī)療衛(wèi)生支出與醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施

（一）公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的重要特征

印度是全球公共醫(yī)療衛(wèi)生支出水平最低的國(guó)家之一。2007年，世界衛(wèi)生組織《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》顯示，按公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重衡量，印度在191個(gè)國(guó)家中位列第184位。按人均醫(yī)療衛(wèi)生支出水平衡量，印度在同樣的191個(gè)樣本國(guó)家中排在第164位，其人均醫(yī)療衛(wèi)生支出僅為29美元左右（按購(gòu)買力平價(jià)計(jì)算），大約為斯里蘭卡的1/3，不到中國(guó)的30%，相當(dāng)于泰國(guó)的14%。此外，在過去的20年中，印度的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重出現(xiàn)停滯。

印度公共醫(yī)療衛(wèi)生支出低下，家庭自付費(fèi)用支出高企。2007年，印度醫(yī)療衛(wèi)生總支出（包括公共與私人醫(yī)療衛(wèi)生支出）占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重大約為4.1%，高于泰國(guó)的水平，大約相當(dāng)于斯里蘭卡和中國(guó)的水平。2007年，印度私人醫(yī)療衛(wèi)生支出幾乎占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的74%（相比之下，英國(guó)為18%）。其中，家庭醫(yī)療衛(wèi)生自付費(fèi)用支出幾乎占90%（世界衛(wèi)生組織，2010），該比重在亞洲各國(guó)位于前列。自付費(fèi)用支出過高，導(dǎo)致窮人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。最近幾年，前往私人醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療的比例大幅上升。根據(jù)印度全國(guó)抽樣調(diào)查組織的數(shù)據(jù)，公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診比例由25%降至20%，住院比例由60%降至40%（塞瓦拉吉和卡蘭，2009；夏拉瓦特和拉奧，2011）。門診治療幾乎占家庭自付費(fèi)用支出的3/4；通過提供充分的初級(jí)與二級(jí)醫(yī)療服務(wù)，可大幅降低這一比例（NSSO，2007）。

公共支出構(gòu)成的偏差降低了公共支出的有效性?，F(xiàn)在有很大一部分公共支出用于治療型和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)，而不是預(yù)防型、初級(jí)和二級(jí)醫(yī)療服務(wù)。最新的國(guó)民衛(wèi)生賬戶數(shù)據(jù)（2004—2005年）顯示，在印度的公共總支出中，撥給三級(jí)醫(yī)療服務(wù)的公共支出大約占28%，明顯高于印度全國(guó)衛(wèi)生政策建議的10%這一目標(biāo)水平。此外，有很大一部分公共支出用于發(fā)放工資與薪水，而用于藥品和其他物品供給的非薪水（補(bǔ)充）類支出則所剩無幾。在一些表現(xiàn)較差的邦，公共支出會(huì)特意向工資類支出傾斜。例如，中央邦和奧里薩邦是衛(wèi)生健康指標(biāo)最差的兩個(gè)邦，工資在這兩個(gè)邦的醫(yī)療衛(wèi)生總支出中分別占83%和85%左右。

公共支出的不足導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施極為匱乏。印度的醫(yī)生、護(hù)士和助產(chǎn)士人數(shù)還不到世界衛(wèi)生組織基準(zhǔn)水平的1/4（拉奧等，2011），農(nóng)村地區(qū)的患者常常求助于資質(zhì)較差的醫(yī)療從業(yè)人員（拉奧、巴特納格爾和伯曼，2009）。此外，與一些國(guó)家相比，印度護(hù)士與醫(yī)生的比例極低。根據(jù)資質(zhì)調(diào)整后的數(shù)據(jù)，印度護(hù)士與醫(yī)生的比例大約為0.6：1，即1名醫(yī)生對(duì)應(yīng)的護(hù)士不到1名（拉奧等，2011）。在許多發(fā)達(dá)國(guó)家，護(hù)士與醫(yī)生之比大約為3：1，即1名醫(yī)生對(duì)應(yīng)3名護(hù)士。非工資類支出比重較低導(dǎo)致次級(jí)中心、初級(jí)醫(yī)療中心和社區(qū)醫(yī)療中心的必備藥物匱乏。這三個(gè)中心是農(nóng)村地區(qū)初級(jí)與二級(jí)醫(yī)療設(shè)施的前三個(gè)層次。從2007年到2008年，國(guó)際人口科學(xué)研究所調(diào)查了印度醫(yī)療設(shè)施情況。根據(jù)這一調(diào)查，大約35%的次級(jí)中心以及30%的初級(jí)醫(yī)療中心所擁有的必備藥品不到初級(jí)醫(yī)療規(guī)定數(shù)目的60%。同樣，大約1/3的初級(jí)醫(yī)療中心所擁有的基礎(chǔ)制冷設(shè)施不到初級(jí)醫(yī)療規(guī)定的60%（IIPS，2010）。

（二）各邦的差異：公共支出與醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施

印度公共支出與醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的整體水平被一些邦所拖累。2008—2009年，比哈爾邦（Bihar）的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出水平還不到喀拉拉邦和泰米爾納德邦（表現(xiàn)最好的兩個(gè)邦）的一半。近幾年，邦與邦之間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的不平等加劇?？?、泰米爾納德邦和旁遮普邦（Punjab）等3個(gè)表現(xiàn)最好的邦與比哈爾邦、中央邦和奧里薩邦等3個(gè)表現(xiàn)最差的邦，在人均公共支出水平上的差異更加擴(kuò)大，兩極分化更加明顯。

公共醫(yī)療衛(wèi)生支出水平較低的邦也是人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值較低的邦。這些邦的部分健康指標(biāo)和基礎(chǔ)設(shè)施在全國(guó)排名最后。中央邦和奧里薩邦是印度嬰兒死亡率最高的兩個(gè)邦，其醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施與醫(yī)療從業(yè)人員數(shù)明顯不如嬰兒死亡率最低的兩個(gè)邦，即喀拉拉邦和泰米爾納德邦。除了醫(yī)療設(shè)施嚴(yán)重缺乏外，還存在大量醫(yī)生與醫(yī)療輔助人員的職位空缺。這些邦每千人擁有的醫(yī)療工作者人數(shù)平均為表現(xiàn)相對(duì)較好邦的一半。醫(yī)學(xué)院集中在表現(xiàn)較好并且收入較高的邦也是導(dǎo)致上述現(xiàn)象的原因之一。

三、增加醫(yī)療衛(wèi)生撥款

（一）全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃

2005年，印度中央政府推出了一個(gè)重大項(xiàng)目，即全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃（National Rural Health Mission， NRHM），旨在解決印度公共醫(yī)療衛(wèi)生支出水平低下、并且在各邦之間分布不均等問題，包括解決農(nóng)村地區(qū)看病難的問題，讓農(nóng)村也享有平等的醫(yī)療服務(wù)。全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃覆蓋了印度城鄉(xiāng)，包括18個(gè)相對(duì)落后的邦。從2005年到2012年，在該項(xiàng)目實(shí)施期間，醫(yī)療衛(wèi)生支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重有望由2005年的1%左右，提高到2%至3%。

印度全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃的一項(xiàng)重要內(nèi)容是，實(shí)施獲得官方認(rèn)可的社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生積極分子計(jì)劃。這是一項(xiàng)志愿性的婦女社區(qū)衛(wèi)生項(xiàng)目，旨在提高免疫接種率、讓更多的婦女到醫(yī)院分娩、加強(qiáng)生殖醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及改善營(yíng)養(yǎng)。此外，全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃還要求改善醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、加強(qiáng)醫(yī)療人力資源以及增加藥品供應(yīng)。

全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃是一個(gè)靈活的、分權(quán)制的計(jì)劃，具體包括五個(gè)方面的內(nèi)容：一是靈活任務(wù)庫(kù)；二是靈活生殖健康庫(kù)；三是脈沖脊髓灰質(zhì)炎免疫接種；四是基礎(chǔ)設(shè)施維護(hù)；五是全國(guó)性疾病控制計(jì)劃。針對(duì)前兩項(xiàng)的內(nèi)容進(jìn)行撥款時(shí)，印度的邦被劃分為重點(diǎn)邦（健康狀況較差的邦）與非重點(diǎn)邦。所有項(xiàng)目資金按人數(shù)進(jìn)行撥付，重點(diǎn)邦可額外獲得30%的權(quán)重。實(shí)施全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃有望在2012年之前大幅度增加中央政府撥款（前兩年提高30%，隨后提高40%）。2007—2012年，各邦額外撥付的資金至少應(yīng)該占中央政府撥款的15%，或者將醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算每年提高10%。為確保資金按時(shí)到達(dá)相關(guān)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，款項(xiàng)撥付工作繞開了預(yù)算，資金被直接轉(zhuǎn)賬至邦級(jí)社會(huì)團(tuán)體。

在印度全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃的設(shè)計(jì)與執(zhí)行中存在諸多問題。從設(shè)計(jì)看，按人均方法撥款，同時(shí)給予重點(diǎn)邦30%的額外權(quán)重，未能充分考慮需求因素。雖然該計(jì)劃要求各邦做出相應(yīng)的貢獻(xiàn)，但沒有規(guī)定各邦必須在現(xiàn)有基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)增加的出資數(shù)量，所以，一些邦采取了拆東墻補(bǔ)西墻的做法。從執(zhí)行看，中央政府提供的資金大大少于人們的預(yù)期，實(shí)際上，中央政府用于全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃的支出僅僅占撥款的一小部分。2009—2010年，中央政府撥給全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃1159億盧比，實(shí)際支出僅僅為466億盧比，占劃撥款項(xiàng)的40%。實(shí)際支出的分配方式與原先撥款的分配方式大相徑庭，其原因是當(dāng)邦政府無法做出相應(yīng)貢獻(xiàn)，或者無法按項(xiàng)目要求向中央政府提供資金使用證明時(shí)，中央政府就會(huì)在各邦之間重新分配資金，進(jìn)而完全改變了原先各邦之間款項(xiàng)的分配情況。

雖然印度全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃是一個(gè)大有希望的項(xiàng)目，但是表現(xiàn)欠佳的邦在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面的實(shí)際改善情況低于預(yù)期。由于中央政府與邦政府的財(cái)政空間有限，無法按計(jì)劃增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出。此外，各邦參與該計(jì)劃的情況不盡如人意，由于資金被直接轉(zhuǎn)至負(fù)責(zé)執(zhí)行的社會(huì)團(tuán)體，各邦大都放棄了監(jiān)督與管理職能。

（二）全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃

印度的另外一項(xiàng)重要醫(yī)保改革是建立一項(xiàng)保險(xiǎn)制度，不過，其發(fā)起方并不是衛(wèi)生部而是勞工部。2007年，為降低過高的自付費(fèi)用支出，印度政府推出全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃，目的是幫助那些生活在貧困線以下的人，其承保項(xiàng)目包括部分住院費(fèi)與日常護(hù)理費(fèi)。根據(jù)保險(xiǎn)計(jì)劃，每個(gè)貧困（處于貧困線下）家庭每年可在一些私立與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中免費(fèi)享受到高達(dá)30000盧比的住院與日常護(hù)理治療。每個(gè)家庭按照流動(dòng)原則最多有5人可以納入保險(xiǎn)。參與保險(xiǎn)的家庭還可以獲得1000盧比交通補(bǔ)貼（每次看病最多補(bǔ)貼100盧比）。

名義上是由各邦政府負(fù)責(zé)確定那些符合保險(xiǎn)條件的貧困家庭，事實(shí)上，保險(xiǎn)計(jì)劃由邦政府招標(biāo)的保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)實(shí)施。保險(xiǎn)公司會(huì)向符合保險(xiǎn)條件的貧困家庭發(fā)放智能卡片，這樣，貧困家庭就可以在無現(xiàn)金交易的情況下，到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。該保險(xiǎn)計(jì)劃的保費(fèi)（估計(jì)每年每戶家庭最高為750盧比）由中央政府與邦政府按3：1的比例分擔(dān)，中央政府每年給每戶家庭的補(bǔ)貼數(shù)額最高為565盧比。在位于印度東北部的查謨邦（Jammu）和克什米爾邦（Kashmir），中央政府與邦政府按照9：1的比例分擔(dān)保費(fèi)。此外，中央政府還負(fù)責(zé)承擔(dān)60盧比的智能卡片工本費(fèi)。保險(xiǎn)受益家庭不必繳納保費(fèi)，每年只需支付30盧比的掛號(hào)費(fèi)。

截至2011年7月，印度已經(jīng)有26個(gè)邦的（640個(gè)縣中的）385個(gè)縣參加了全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃。在全國(guó)所有貧困家庭中，大約有27%的家庭參加保險(xiǎn)。不過，即便在實(shí)施該保險(xiǎn)計(jì)劃的縣里，醫(yī)療保險(xiǎn)也覆蓋不到50%的貧困人口。在包括安得拉邦（Andhra Pradesh）在內(nèi)的一些邦中，并沒有實(shí)施全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃，而是實(shí)施由自己邦政府推出的保險(xiǎn)計(jì)劃。在卡納塔克邦（Karnataka）等其他一些邦中，則同時(shí)實(shí)施了全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃與各類邦級(jí)健康保險(xiǎn)計(jì)劃。

（三）邦級(jí)支出需求與轉(zhuǎn)移制度

如前所述，提供醫(yī)療衛(wèi)生保障是印度各邦政府的職責(zé)。然而，這些邦政府，特別是收入較低的邦政府，其醫(yī)療支出能力受到了許多限制。首先，大多數(shù)醫(yī)療支出水平較低的邦，其收入水平也不高（正如前面所討論的），并且創(chuàng)造額外收入的能力有限。中央政府向各邦的轉(zhuǎn)移支付無法完全抵消這些邦政府的財(cái)政失衡問題。各邦人均醫(yī)療衛(wèi)生支出與收入之間存在高度相關(guān)性。其次，為了支付工資、薪水、利息和養(yǎng)老金，各邦政府已經(jīng)耗盡了大部分資源，通過重新調(diào)整支出結(jié)構(gòu)來加大公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的余地非常小。目前印度各邦都頒布了財(cái)政責(zé)任法，擴(kuò)大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的撥款。對(duì)于醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施較差的邦而言，提高醫(yī)療衛(wèi)生支出水平，改善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施，具有特別重要的意義。

由于上述原因，并且考慮到醫(yī)療行業(yè)的外部性問題，印度中央政府有必要向各邦政府進(jìn)行專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，以確?；A(chǔ)醫(yī)療服務(wù)能夠達(dá)到某一最低標(biāo)準(zhǔn)。目前印度中央政府主要通過全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃向各邦進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付（專門用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)）。正如前面所討論的，在該計(jì)劃下的撥款不與各邦的財(cái)政收入掛鉤。為了改善社會(huì)健康指標(biāo)，印度第十二屆財(cái)政委員會(huì)曾經(jīng)向各邦撥款。他們建議，面對(duì)各邦人均醫(yī)療衛(wèi)生支出與財(cái)政委員會(huì)評(píng)估出的支出需求之間的巨大缺口，撥款的作用非常有限，大約只能彌補(bǔ)30%的缺口。

大多數(shù)收入較低的邦將醫(yī)療衛(wèi)生支出放在重要位置上，其公共醫(yī)療衛(wèi)生支出在邦國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值以及總支出中所占的比重較高。盡管如此，一些邦的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出水平仍在全國(guó)排在最后。對(duì)各邦醫(yī)療衛(wèi)生支出占邦級(jí)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值之比的分析顯示，對(duì)于那些低收入、低支出的邦來說，其醫(yī)療衛(wèi)生支出占邦級(jí)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重相對(duì)較高。2008—2009年，比哈爾邦和北方邦等收入較低邦的醫(yī)療衛(wèi)生支出占邦級(jí)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重是旁遮普邦、哈里亞納邦（Haryana）、馬哈拉施特拉邦和古吉拉特邦（Gujarat）等收入較高邦的兩倍多。同樣，從醫(yī)療衛(wèi)生支出占總預(yù)算支出的比重來看，北方邦和拉賈斯坦邦等邦的比重明顯高于收入較高的邦。從該比重看，旁遮普邦、哈里亞納邦、馬哈拉施特拉邦和古吉拉特邦等4個(gè)收入最高的邦排在全國(guó)最后。

其他來自中央政府的轉(zhuǎn)移支付需投向初級(jí)醫(yī)療和二級(jí)醫(yī)療，用于加強(qiáng)邦級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施以及人員配置。根據(jù)印度中央政府制定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該視人口情況建立一個(gè)三級(jí)醫(yī)療體系，即必須為每5000名生活在平原的人和每3000名生活在多山或者部落地區(qū)的人建立一個(gè)次級(jí)中心，必須為每30000名生活在平原的人和每20000名生活在多山或者部落地區(qū)的人建立一個(gè)公共醫(yī)療中心，必須為每120000名生活在平原的人和每80000名生活在多山或者部落地區(qū)的人建立一個(gè)社區(qū)醫(yī)療中心?！队《裙残l(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（India Public Health Standards）非常明確地列出了對(duì)次級(jí)中心、公共醫(yī)療中心、社區(qū)醫(yī)療中心以及轉(zhuǎn)診醫(yī)院的要求。強(qiáng)化上述多層醫(yī)療服務(wù)不僅有利于促進(jìn)基礎(chǔ)性、初級(jí)與二級(jí)醫(yī)療，還能夠降低三級(jí)醫(yī)療的負(fù)擔(dān)與支出比例。

制定轉(zhuǎn)移支付計(jì)劃要求估算醫(yī)療衛(wèi)生支出需求與實(shí)際支出之間的缺口。按照公共衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)對(duì)印度各邦醫(yī)療衛(wèi)生支出需求的初步估算顯示，需要額外向印度16個(gè)邦轉(zhuǎn)移大約30億盧比（按2008—2009年的價(jià)格計(jì)算），約占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的0.6%。其中，大約65%需要轉(zhuǎn)移給健康指標(biāo)最差的6個(gè)邦，即比哈爾邦、北方邦、中央邦、奧里薩邦、阿薩姆邦（Assam）和拉賈斯坦邦。在中央政府完成轉(zhuǎn)移支付之后，如果這16個(gè)邦能夠按照標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生支出，各邦人均醫(yī)療衛(wèi)生支出的變動(dòng)系數(shù)將由2008—2009年的0.3左右下降至0.15左右。

印度中央政府還必須承擔(dān)許多額外支出：一是除了銷售稅外，邦政府的稅收收入較少，由于邦政府承擔(dān)有提供社會(huì)服務(wù)以及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的職能，不得不通過中央政府的轉(zhuǎn)移支付獲得相應(yīng)資金。二是醫(yī)療衛(wèi)生支出存在較強(qiáng)的外部性問題，中央政府應(yīng)該承擔(dān)大部分成本，以確保醫(yī)療衛(wèi)生支出達(dá)到某一最低標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)口專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付是實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的最佳途徑，在制定專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付計(jì)劃時(shí)，應(yīng)該確保轉(zhuǎn)移制度具有激勵(lì)兼容性（incentive-compatible），能夠刺激而非代替各邦政府的支出，并且，收入較低的邦在使用中央政府的轉(zhuǎn)移支付資金時(shí)，也應(yīng)該按照相應(yīng)的比例出資。

四、醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政空間、刺激政策與替代效應(yīng)

根據(jù)相關(guān)估算，按照標(biāo)準(zhǔn)建立次級(jí)中心、醫(yī)療中心與社區(qū)醫(yī)療中心產(chǎn)生的額外醫(yī)療衛(wèi)生支出需求大約占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的0.6%。行政性支出再加上在城鎮(zhèn)地區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的支出可能達(dá)到國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的0.4%。因此，為了確保按照標(biāo)準(zhǔn)提供最低水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，中期內(nèi)，政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出至少應(yīng)占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的1%。事實(shí)上，印度全民醫(yī)療保障高級(jí)別專家組建議，在中期內(nèi)，印度政府應(yīng)該將公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重提高到2.5%至3%。

尋找額外的財(cái)政空間將是一個(gè)挑戰(zhàn)。一方面，可持續(xù)性財(cái)政政策要求印度大幅降低并表后的財(cái)政赤字（包括中央政府與邦政府）占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重?！敦?cái)政責(zé)任法案》要求將財(cái)政赤字由2010—2011年的7.6%削減至2014—2015年的5.4%。在邦一級(jí)政府，各類項(xiàng)目競(jìng)相爭(zhēng)取政府資金，通過調(diào)動(dòng)更多資源以及重新安排各項(xiàng)支出的優(yōu)先順序來騰出的額外財(cái)政空間有限。財(cái)政與計(jì)劃委員會(huì)中期內(nèi)無條件轉(zhuǎn)移的方式是可以預(yù)測(cè)的，很可能不會(huì)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生支出的大幅上升。因此，邦政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出增加方面將不得不依靠中央政府的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付。

在上述背景下，確定中央政府轉(zhuǎn)移支付（包括無條件轉(zhuǎn)移支付和專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付）對(duì)邦級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響至關(guān)重要。中間選民模型顯示，無條件轉(zhuǎn)移支付是一種被掩飾的減稅行為。醫(yī)療衛(wèi)生支出對(duì)于無條件轉(zhuǎn)移支付增加的反應(yīng)類似于對(duì)收入（或者政府收入）普遍上升的反應(yīng)。但是，在實(shí)證研究中，很多證據(jù)表明，印度存在著“粘蠅紙效應(yīng)”（flypaper effect），即醫(yī)療衛(wèi)生支出對(duì)無條件轉(zhuǎn)移支付的反應(yīng)更加顯著。

至于專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付是刺激還是替代受資助部門的醫(yī)療衛(wèi)生支出，主要取決于轉(zhuǎn)移支付制度的設(shè)計(jì)。如前所述，盡管印度中央政府大幅增加了轉(zhuǎn)移支付規(guī)模，旨在擴(kuò)大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生部門的支出，但是，印度醫(yī)療衛(wèi)生總支出并未出現(xiàn)大幅上升。近期，向發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生部門提供國(guó)際援助的跨國(guó)研究顯示，國(guó)際援助對(duì)國(guó)內(nèi)用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金具有明顯的替代性。

鑒于提高公共醫(yī)療衛(wèi)生總體支出的重要性，以及為了增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，印度中央政府不得不額外撥付大量資金，因此，財(cái)政空間分析應(yīng)當(dāng)考慮中央政府撥款對(duì)實(shí)際醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響。衡量中央撥款對(duì)各邦自身醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響對(duì)于評(píng)估轉(zhuǎn)移支付制度的設(shè)計(jì)至關(guān)重要。

在印度，邦政府在提供醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。各邦出現(xiàn)額外財(cái)政空間可能原因包括以下幾個(gè)方面：一是各邦自身的收入增加；二是來自財(cái)政與計(jì)劃委員會(huì)的一般性轉(zhuǎn)移支付增加，包括共享稅和有計(jì)劃與無計(jì)劃撥款等；三是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生部門的專項(xiàng)撥款增加；四是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在政府支出項(xiàng)目中占據(jù)更加優(yōu)先的地位。在印度，不論是外國(guó)援助還是專項(xiàng)稅收，都不是確定財(cái)政空間的重要因素。

通過估算模型中的[β]，可以衡量人均醫(yī)療衛(wèi)生撥款增加一個(gè)單位對(duì)邦級(jí)人均醫(yī)療衛(wèi)生支出（利用邦政府自身資源，包括收到的無條件轉(zhuǎn)移）的影響。如果[β]顯著為負(fù)，表明當(dāng)其他條件相同時(shí)，中央政府的額外醫(yī)療衛(wèi)生撥款會(huì)導(dǎo)致邦政府自身的醫(yī)療衛(wèi)生支出水平下降，表明各邦政府用中央政府的額外撥款替代了自身的醫(yī)療衛(wèi)生支出。如果[β]顯著為正，則表明中央政府撥款的增加有利于刺激邦政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出增加。各邦政府自身的醫(yī)療衛(wèi)生支出還可能受到邦政府其他財(cái)政收入來源變化和醫(yī)療衛(wèi)生在邦政府支出中優(yōu)先程度的影響。

為估算各邦人均收入變化、中央政府無條件轉(zhuǎn)移支付、中央醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)轉(zhuǎn)移和邦級(jí)財(cái)政優(yōu)先支出項(xiàng)目變化對(duì)邦政府人均醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響（不包括人均專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付），我們收集了印度14個(gè)主要邦在1991—1992年到2007—2008年期間的數(shù)據(jù)。為估算上述所列因素的影響，我們使用了兩種固定效果平板數(shù)據(jù)模型。所有變量（不包括人口）均來自印度主計(jì)審計(jì)長(zhǎng)公署（Comptroller and Auditor General of India）公布的各個(gè)邦的財(cái)政賬戶。其中，按人均方法表示的變量均按照（1999—2000年）不變價(jià)格進(jìn)行了換算。人口數(shù)據(jù)取自中央統(tǒng)計(jì)局。2001—2002年，來自中央政府的部分醫(yī)療衛(wèi)生撥款繞過了邦級(jí)預(yù)算，直接轉(zhuǎn)移給了相關(guān)執(zhí)行機(jī)構(gòu)。因此，研究時(shí)間段可以被細(xì)分為1991—2001年和2001—2007年兩個(gè)階段，并且分別估算了回歸結(jié)果。

分析發(fā)現(xiàn)，無論是在兩個(gè)細(xì)分的階段中，還是在整個(gè)時(shí)間段中，中央政府醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移系數(shù)β均是一個(gè)較大的負(fù)值。這意味著中央政府增加醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付，最終會(huì)替代各邦政府自身的醫(yī)療衛(wèi)生支出。β的符號(hào)和大小在兩個(gè)細(xì)分階段里體現(xiàn)出一致性。研究結(jié)果表明，中央政府增加醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付，沒有能夠推動(dòng)邦政府增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，額外接受中央撥款的邦一直在減少自身醫(yī)療衛(wèi)生支出。非常有意思的是，第二個(gè)階段中的β值明顯大于第一個(gè)階段。與第一個(gè)階段相比，在第二個(gè)階段中，大多數(shù)邦均面臨著較大的財(cái)政壓力。這可能表明，在財(cái)政壓力較大的第二個(gè)階段，替代效應(yīng)更強(qiáng)一些。

此外，回歸估算值表明，在考慮整個(gè)時(shí)間段（1991—2007年）時(shí)，人均收入的變化會(huì)給人均醫(yī)療衛(wèi)生支出帶來重大影響。第一個(gè)階段（1991—2000年）也體現(xiàn)出了這種關(guān)系，但是，在第二個(gè)階段中，相關(guān)性并不明顯。在2000年之后的這段時(shí)期里，各邦政府集中精力調(diào)整財(cái)政狀況，旨在遵守財(cái)政責(zé)任法設(shè)定的財(cái)政目標(biāo)，這也許可以解釋為何在其財(cái)政收入增長(zhǎng)后，各邦政府并未增加醫(yī)療衛(wèi)生支出。此外，無條件轉(zhuǎn)移支付的系數(shù)并未反映出明顯的“粘蠅紙效應(yīng)”，該項(xiàng)系數(shù)與人均收入的系數(shù)大體類似。醫(yī)療衛(wèi)生在邦級(jí)財(cái)政支出中優(yōu)先度的變化明顯會(huì)影響邦級(jí)人均醫(yī)療衛(wèi)生支出。

在整個(gè)時(shí)間段里，所有控制變量均具有顯著性，反映了這些變量在決定邦級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生支出水平中的重要性。此外，在第二個(gè)階段中，邦政府自身收入的系數(shù)不高，或許是因?yàn)樵谶@個(gè)階段，邦政府受到《財(cái)政責(zé)任與預(yù)算管理法案》的約束。為了按法定要求降低財(cái)政與收入赤字，邦政府未擴(kuò)大財(cái)政支出?？傮w而言，邦政府會(huì)用從中央政府獲得的額外醫(yī)療衛(wèi)生撥款替代自身的醫(yī)療衛(wèi)生支出。在財(cái)政壓力較大的時(shí)期，這種替代效應(yīng)更為明顯。

五、相關(guān)結(jié)論

印度醫(yī)療體系的基本特點(diǎn)是：公共醫(yī)療衛(wèi)生支出水平低下；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差，并且對(duì)人口健康狀況產(chǎn)生了不利影響；缺乏對(duì)預(yù)防性醫(yī)療的關(guān)注；印度人民，特別是窮人，對(duì)私人醫(yī)療服務(wù)具有較強(qiáng)的依賴性，導(dǎo)致自付費(fèi)用支出高企和因病致貧等現(xiàn)象。

要推進(jìn)印度醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革，必須擴(kuò)大公共醫(yī)療衛(wèi)生支出，加強(qiáng)預(yù)防性醫(yī)療，擴(kuò)大窮人獲得醫(yī)療服務(wù)的渠道，提高政府支出效率。印度公共醫(yī)療衛(wèi)生支出不僅水平較低，并且在各邦之間分配極不均衡。盡管收入較低的邦更加重視醫(yī)療衛(wèi)生支出，但是，2008—2009年，最貧困的邦比哈爾邦的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出為166盧比，與此同時(shí)，相對(duì)富庶的邦泰米爾納德邦和喀拉拉邦的人均支出分別為421盧比和507盧比。在1996—1997年以及2004—2005年的兩個(gè)時(shí)期中，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出與人均邦級(jí)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的相關(guān)系數(shù)分別為0.7和0.8。

考慮到縱向失衡（vertical imbalance），以及健康對(duì)國(guó)民福利的重要性，印度中央政府不得不成為額外醫(yī)療衛(wèi)生資源的主要提供者。增加收入較低的邦的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出將要求設(shè)計(jì)專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付機(jī)制，各邦政府應(yīng)該在這一機(jī)制下做出相應(yīng)的貢獻(xiàn)。專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付應(yīng)當(dāng)發(fā)揮平衡與補(bǔ)償作用，而不是替代邦政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出。

2005年，印度政府推出一項(xiàng)專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付計(jì)劃，即全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃。全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃的目標(biāo)是將醫(yī)療衛(wèi)生支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重提高至2%，但印度未能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，主要原因是收入較低的邦因?yàn)樽陨頍o法出資而不能獲得中央政府的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，并且無法承擔(dān)各項(xiàng)基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生支出。計(jì)量結(jié)果顯示，中央政府撥款對(duì)于各邦政府自身的醫(yī)療衛(wèi)生支出具有明顯的替代性。研究結(jié)果表明，有必要重新設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)移支付制度。另外，全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃的關(guān)注點(diǎn)是農(nóng)村地區(qū)，印度政府還未出臺(tái)改善城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的計(jì)劃。

（責(zé)任編輯；耿 欣；校對(duì) YT，GX）