埋伏阻生牙64排螺旋CT 低劑量掃描的應(yīng)用價(jià)值

潘君龍，徐亞卡，余成新，陳慧，李海濤，趙長江

埋伏阻生牙是指牙齒位于骨內(nèi)或黏膜下，由于各種原因未能在其正常的萌出時(shí)期萌出到牙弓的正常位置，臨床較多見，埋伏阻生牙會(huì)造成恒牙的異位、咬合功能紊亂并影響美觀。埋伏阻生牙的定位需結(jié)合臨床檢查、X 線片（牙片、咬合片、曲面斷層片等）及螺旋CT 進(jìn)行綜合分析。傳統(tǒng)X 線片檢查對埋伏阻生牙的診斷及治療有重要意義，但其影像重疊，密度分辨力低，并且不能顯示埋伏阻生牙周圍結(jié)構(gòu)等細(xì)節(jié)問題［1］。64排螺旋CT 掃描層面薄，可獲得細(xì)微結(jié)構(gòu)的高分辨力圖像，重建圖像可獲得埋伏阻生牙的詳細(xì)情況，清楚顯示牙齒之間的立體關(guān)系，可指導(dǎo)臨床制定治療計(jì)劃［2］，其臨床應(yīng)用越來越廣泛。近年來，隨著人們對CT 掃描輻射損害的認(rèn)識(shí)深入，CT 低劑量掃描得到了越來越多的重視，目前國外已有對牙齒CT 低劑量掃描的研究［3］。本研究旨在探討低劑量掃描技術(shù)對頜骨埋伏阻生牙的應(yīng)用價(jià)值，在達(dá)到診斷要求的同時(shí)，獲得低輻射劑量掃描參數(shù)。

材料與方法

1.病例資料

選擇2011年-2012年因埋伏阻生牙在本院行64排螺旋CT 檢查的患者80名作為研究對象，其中男47例，女33例，年齡17～52歲，平均33歲。根據(jù)管電流分為200mA、100mA、50mA、20mA 四組，每組20例受檢者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有受檢患者均提前告知。

2.檢查方法

患者取仰臥位，頸部及軀干使用鉛衣防護(hù)，由足側(cè)向頭側(cè)行螺旋掃描。CT 掃描采用GE 64 排Light-Speed CT 機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120kV，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.8s／r，螺距1.0，矩陣512×512，層厚2.5mm，圖像重建采用骨算法，層厚0.625mm，層間距0.625mm，圖像重建在AW4.4工作站上進(jìn)行。

3.圖像質(zhì)量及輻射劑量評價(jià)

圖像質(zhì)量評價(jià)：圖像采用窗寬2500～3200HU、窗位1000～1200HU 進(jìn)行觀察，并采用多平面重建（multi-planar reformation，MPR）、容積成像（volume rendering，VR）、曲面重建（curve planar reformation，CPR）、齒科軟件重建及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等技術(shù)對圖像進(jìn)行重建。將4組不同掃描條件的圖像及重建圖像交由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主管技師各一人采用盲法進(jìn)行閱片打分，評價(jià)不同掃描劑量對埋伏阻生牙的顯示情況，主要觀察埋伏阻生牙的數(shù)量、位置、形態(tài)，并要求能清楚顯示牙髓腔、牙質(zhì)、牙周膜、牙槽骨骨小梁、相鄰牙的關(guān)系等。以常規(guī)劑量圖像作為對照片，評分標(biāo)準(zhǔn)采用5分制［4］，≥3 分的圖像質(zhì)量為合格，可滿足臨床診斷要求。1分：圖像完全不符合診斷要求；2分：圖像質(zhì)量較差，不能滿足診斷要求；3分：圖像質(zhì)量一般，能滿足診斷要求；4分：圖像質(zhì)量良好；5分：圖像質(zhì)量優(yōu)秀。實(shí)際評分中可酌情加0.5分。

輻射劑量評價(jià)：在不同掃描條件下，記錄64排螺旋CT 自動(dòng)生成的平均容積CT 劑量指數(shù)（computed tomographic dose index，CTDIvol）、劑 量 長 度 乘 積（dose length product，DLP），并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組圖像評分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行方差齊性檢驗(yàn)及兩兩比較。對各組圖像合格、不合格數(shù)量采用組內(nèi)多次配對設(shè)計(jì)并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.圖像質(zhì)量

在不改變其他掃描參數(shù)的情況下，以管電流200 mA、100mA、50mA、20mA 分別進(jìn)行掃描，得到原始圖像及各種重建圖像，以常規(guī)劑量組（200mA）為對照對各組圖像進(jìn)行對比、評分。100mA 組可清晰顯示牙齒結(jié)構(gòu)及周圍組織關(guān)系，無明顯偽影（圖1）。50mA組圖像噪聲有所增加，在牙釉質(zhì)、牙槽周圍軟組織存在少量偽影（圖2），但不影響診斷。20mA 組圖像噪聲明顯增加，牙齒邊緣顯示模糊，容積圖像對根尖結(jié)構(gòu)顯示不清（圖3）。

三名閱片者分別對各組圖像進(jìn)行評分，取平均值，將四組圖像評分進(jìn)行t檢驗(yàn)，兩兩比較，結(jié)果顯示，100mA組與200 mA 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），50mA 組、20mA 組與200mA 組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表1）。

表1 各組圖像質(zhì)量評分

表2 各組圖像評價(jià)結(jié)果

在結(jié)果評價(jià)構(gòu)成上，100mA 組與200mA 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；50mA 組與200mA 組差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；20mA 組與200mA 組差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表2），200mA 組的“合格”圖像比例明顯高于20mA 組。

2.輻射劑量

在不改變其他掃描參數(shù)的情況下，低劑量組的平均容積CT 劑量指數(shù)（CTDIvol）、劑量長度乘積（DLP）較200mA 組明顯降低（表3）。100mA 組CTDIvol、DLP較200mA 組下降約50%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；50mA 組CTDIvol、DLP較200mA 組下降約75%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 各組輻射劑量

討 論

近年來，CT 檢查所產(chǎn)生的輻射影響已引起人們的普遍關(guān)注，尤其對于婦女和兒童等敏感人群，輻射劑量的增加可導(dǎo)致放射相關(guān)疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加［5］。對埋伏阻生牙進(jìn)行CT 檢查，掃描范圍包括涎腺，涎腺含有豐富的淋巴結(jié)，而淋巴細(xì)胞對輻射高度敏感，因此對涎腺的輻射劑量應(yīng)嚴(yán)格控制。對牙齒進(jìn)行CT 檢查應(yīng)該遵循“合理使用低劑量（ALARA）”的原則［6］，只要能夠滿足臨床診斷需要，圖像質(zhì)量下降是可以接受的。

影響CT 輻射劑量的因素主要有管電壓、管電流、螺距、掃描時(shí)間、準(zhǔn)直寬度等，降低CT 輻射劑量可采取很多措施。降低管電壓可使輻射劑量下降，但也降低X 射線的穿透性，會(huì)產(chǎn)生更多的噪聲。增大螺距可減少掃描時(shí)間，但是螺距增大會(huì)導(dǎo)致圖像Z軸空間分辨力的下降［7］，影響對解剖結(jié)構(gòu)和病變的顯示。降低管電流是目前降低輻射劑量較為適宜的方法，因?yàn)檩椛鋭┝颗c管電流量成線性關(guān)系，管電流適當(dāng)減少，主要影響空間分辯力，但對于密度差異較大的組織結(jié)構(gòu)影響甚?。?］。牙齒、頜骨與周圍軟組織之間存在良好的自然對比，在一定程度上降低管電流所導(dǎo)致噪聲的增加不會(huì)使圖像的空間分辨力明顯下降，只要噪聲的增加不影響頜骨形態(tài)及牙齒結(jié)構(gòu)的顯示，對診斷影響不大。本組病例中，管電流由200 mA 逐級下降至20mA，圖像質(zhì)量依次降低，100mA 組、50mA 組、20mA組與200mA 組圖像質(zhì)量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但只有20mA 組的圖像無法滿足臨床診斷要求。夏洪波等［9］研究顯示120kV、25mA 可應(yīng)用于埋伏牙的檢查，并能達(dá)到診斷要求，本文中20mA 組檢查條件與其相近，但圖像噪聲明顯增加，通過檢驗(yàn)顯示其無法應(yīng)用于臨床診斷，分析其原因，本組患者平均年齡33歲，夏洪波等研究對象平均年齡9歲，年齡差異較大，牙齒密度不同，因?yàn)殁}是牙齒的主要成分，而鈣的含量隨著發(fā)育的成熟而逐漸增加。

CT 劑量指數(shù)（computed tomography dose index，CTDI）是CT 輻射劑量最基本的測量值。CT 在進(jìn)行螺旋掃描時(shí)，每次掃描輻射劑量是根據(jù)軸向掃描所測量的劑量指數(shù)值CTDIvol確定的［10］。DLP為CTDIvol與L（mgy·cm）的乘積，L 是掃描長度，因此DLP反映了輻射過程中整體所受的劑量情況。根據(jù)賈明軒等［11］的研究，CTDIvol和DLP 可真實(shí)反映患者進(jìn)行CT 檢查所接受的輻射劑量。本研究在不改變其他掃描參數(shù)的情況下，將管電流由200mA 降至100mA、50 mA 時(shí)，CTDIvol 由23.35 mGy 降 至11.67、5.84mGy，DLP 由117.19 mGy·cm 降 至58.59、29.30mGy·cm，分 別 為 常 規(guī) 輻 射 劑 量 的50% 和25%，患者所受的輻射劑量明顯降低。

綜上所述，頜骨埋伏阻生牙CT 低劑量掃描既有效地保護(hù)了患者，減低了輻射損害，又能獲取滿足臨床診斷需求的圖像，并且降低了CT 球管的負(fù)荷，延長了CT 球管的使用壽命，臨床實(shí)用價(jià)值高。因此，筆者提倡對頜骨埋伏阻生牙行CT 低劑量掃描。

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