多學(xué)科協(xié)作治療T4bNxM1期直腸癌患者一例

林奇 葉青海 劉天舒 余一祎 侯英勇 王健 周波 陳漪 饒圣祥 丁建勇 任黎 韋燁 許劍民

·病例討論·

多學(xué)科協(xié)作治療T4bNxM1期直腸癌患者一例

林奇 葉青海 劉天舒 余一祎 侯英勇 王健 周波 陳漪 饒圣祥 丁建勇 任黎 韋燁 許劍民

一、病例介紹

患者女性，29歲。主訴：便血伴便秘4月余。患者既往無(wú)肝炎、高血壓、心臟病等慢性病病史，無(wú)家族性遺傳病病史，已婚，育有1子。體格檢查：體力狀況評(píng)分為2分，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，腹部查體未發(fā)現(xiàn)明顯陽(yáng)性體征。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能檢查無(wú)明顯異常；乙型肝炎測(cè)定表面抗原陰性，腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：癌胚抗原(CEA)為302.40 ng/ml，甲胎蛋白(AFP)為1.3 ng/ml，糖類抗原(CA19-9)為14.4 ng/ml；PET-CT檢查報(bào)告：直腸癌，直腸病變部位侵犯周圍脂肪間隙，直腸周圍及后腹膜淋巴結(jié)腫大，肝內(nèi)巨大轉(zhuǎn)移灶，直徑約10 cm；外院電子結(jié)腸鏡示：距肛門15 cm處可見(jiàn)一紫紅色腫塊，表面凹凸不平，質(zhì)脆易出血，約占腸腔全周4/5，腸鏡不能通過(guò)?；顧z病理：直腸腺癌?；驒z測(cè)：K-ras和B-raf基因均為野生型。

入院診斷：直腸腺癌伴肝轉(zhuǎn)移(cT4bNxM1)

二、治療經(jīng)過(guò)

2012年5月患者因直腸腺癌伴肝轉(zhuǎn)移入院。我院多學(xué)科協(xié)作治療組(MDT)專家討論：患者診斷為直腸癌伴肝臟轉(zhuǎn)移，直腸癌原發(fā)灶難以根治，肝臟轉(zhuǎn)移病灶較大，難以保證R0切除，但患者屬于潛在可切除人群，建議應(yīng)用新輔助治療以達(dá)到根治性切除腫瘤的目的。實(shí)際治療：2012年6月至8月該患者接受4個(gè)療程的化學(xué)治療(愛(ài)必妥500 mg/m2+5-氟尿嘧啶3200 mg/m2+亞葉酸鈣400 mg/m2+伊立替康180 mg/m2，F(xiàn)OLFIRI)。2012年8月24日復(fù)查：CEA明顯下降，CT及MRI檢查：直腸原發(fā)灶及肝臟轉(zhuǎn)移灶明顯縮小。經(jīng)MDT討論：目前患者通過(guò)治療，療效評(píng)價(jià)為部分緩解(partial response,PR)，建議行直腸癌原發(fā)病灶、肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除術(shù)。但患者拒絕手術(shù)，遂再行1周期原方案治療后轉(zhuǎn)至外院進(jìn)行中醫(yī)治療。

圖1 直腸癌患者治療過(guò)程中CEA的變化情況曲線圖

2013年1月患者因腹痛腹脹、排便困難伴惡心、發(fā)熱(最高39 ℃)再次來(lái)我院就診?；颊呦?。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):17.68×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N):88.4%，CEA較前明顯上升(圖1)，腹部CT及MRI較2012年8月病情進(jìn)展(progressive disease,PD)(圖2～3)。門診專家討論建議：目前直腸癌繼發(fā)急性腸梗阻，有急診剖腹探查指征，術(shù)中如情況允許，可行直腸癌原發(fā)灶切除，術(shù)后根據(jù)患者的恢復(fù)情況，再進(jìn)行下一步治療。實(shí)際治療情況：患者急診手術(shù)，術(shù)中探查：大量腹水，肝臟右葉捫及轉(zhuǎn)移病灶，直腸乙狀結(jié)腸交界處捫及一個(gè)直徑約8 cm的腫塊，侵犯漿膜、周圍組織及左側(cè)卵巢，左側(cè)卵巢形成巨大膿腫，大小約為10 cm，周圍有大網(wǎng)膜覆蓋，從中吸出約800 ml膿性液體。行直腸癌根治(Dixon)加雙側(cè)卵巢切除術(shù)。術(shù)后病理：直腸潰瘍型腺癌，分化II～I(xiàn)II級(jí)，癌組織浸潤(rùn)腸壁全層及周圍纖維脂肪組織，伴癌結(jié)節(jié)形成。部分區(qū)域大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。腸系膜根部淋巴結(jié)2/12，腸旁淋巴結(jié)2/21。左側(cè)附件缺如，代之以癌性結(jié)節(jié)及膿腫形成，右側(cè)附件未見(jiàn)特殊病變?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，6天后出院。術(shù)后二周接受2療程的化學(xué)藥物治療(愛(ài)必妥500 mg/m2+5-氟尿嘧啶3200 mg/m2+亞葉酸鈣400 mg/m2+伊立替康180 mg/m2，F(xiàn)OLFIRI)。2013年3月5日對(duì)患者再次評(píng)估：病情進(jìn)展。MDT討論建議：(1)手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶；(2)術(shù)后及時(shí)進(jìn)行輔助治療。實(shí)際治療：患者于2013年3月14日在我院行肝右后葉切除術(shù)。術(shù)后病理檢查：肝右后葉腺癌，分化II～I(xiàn)II級(jí)，伴壞死?，F(xiàn)已完成8個(gè)療程的化學(xué)治療，行相關(guān)輔助檢查后未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

三、討論

患者初始診斷為直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，有潛在可切除可能性。根據(jù)2013年(美國(guó))國(guó)家綜合癌癥指南和2012年歐洲腫瘤學(xué)會(huì)指南，總體治療原則為積極進(jìn)行轉(zhuǎn)化性全身治療，增加R0切除機(jī)會(huì)。一旦確立轉(zhuǎn)化性化療原則，在化療方案的選擇上，要在身體耐受的前題下盡量選擇有高效緩解率的方案，目前比較理想的就是標(biāo)準(zhǔn)化療聯(lián)合靶向治療。我們的一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究表明：針對(duì)大部分(占80%)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，采用標(biāo)準(zhǔn)化療聯(lián)合西妥昔單抗(抗表皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體)可以提高肝轉(zhuǎn)移灶二次切除率并能延長(zhǎng)患者的無(wú)瘤生存期和總生存期[1]，該研究是全球第一個(gè)報(bào)道亞洲人群含中國(guó)有關(guān)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化性治療的研究，此研究已作為全球結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化性治療的一個(gè)重要依據(jù)。CRYSTAL[2]和OPUS[3]的實(shí)驗(yàn)資料也表明，在化學(xué)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合西妥昔單抗，能顯著提高治療的緩解率，從而使得轉(zhuǎn)化率提高兩倍以上，對(duì)僅有肝轉(zhuǎn)移的患者，療效尤其顯著。因此，本例患者選用了FOLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗的治療方案，結(jié)果表明經(jīng)過(guò)四個(gè)周期的治療，患者原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均獲得PR。

注：a圖為直腸癌患者治療前盆腔磁共振檢查圖像；b圖為直腸癌患者在接受4個(gè)療程化療后盆腔磁共振檢查圖像；c圖為直腸癌患者在出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀后，于2013年1月盆腔磁共振檢查圖像

注：a圖為直腸癌患者在治療前肝臟磁共振檢查圖像；b圖為直腸癌患者在接受4療程化療后肝臟磁共振檢查圖像；c圖為直腸癌患者在出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀后，于2013年1月肝臟磁共振檢查圖像

四、專家點(diǎn)評(píng)

按照2013年NCCN指南規(guī)定：聯(lián)合化療時(shí)間一般為2～3個(gè)月，轉(zhuǎn)化性治療成功后必須抓住手術(shù)時(shí)機(jī)，過(guò)多周期治療不僅會(huì)導(dǎo)致耐藥，也會(huì)加重肝損傷。而本例患者在完成4個(gè)周期治療后，療效已獲得了PR，專家建議進(jìn)行手術(shù)治療，而患者卻拒絕手術(shù)，并停止聯(lián)合治療5個(gè)月后病情進(jìn)展，繼發(fā)腸梗阻。急診行直腸癌原發(fā)灶切除術(shù)解除梗阻后，再使用原方案治療。這個(gè)經(jīng)歷告訴我們嚴(yán)格按照指南[4]規(guī)范治療的重要性。

根治性卵巢切除術(shù)可以提高有卵巢轉(zhuǎn)移的腸癌患者的生存時(shí)間，結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為3%～8%，約2%的結(jié)直腸癌病人2年內(nèi)會(huì)發(fā)生異時(shí)性的卵巢轉(zhuǎn)移，絕經(jīng)前的女性更容易發(fā)生。血行轉(zhuǎn)移為常見(jiàn)的卵巢轉(zhuǎn)移途徑，因?yàn)槁殉厕D(zhuǎn)移很少伴有腹膜及淋巴轉(zhuǎn)移[5]。研究表明，腫瘤無(wú)卵巢侵犯時(shí)，切除卵巢未見(jiàn)生存獲益[6]，而腫瘤侵犯一側(cè)附件，行雙附件切除術(shù)可以提高病人的無(wú)瘤生存時(shí)間和總生存時(shí)間[7]。本例患者直腸腫瘤侵犯左側(cè)卵巢，形成巨大膿腫，故行雙側(cè)卵巢切除術(shù)，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

MDT是成功治療的關(guān)鍵保障，在本病例的治療過(guò)程中，起到了關(guān)鍵和重要的作用。中山醫(yī)院于2005年率先在國(guó)內(nèi)建立結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移MDT和MDT治療門診。2000～2010年共收治肝轉(zhuǎn)移患者1613例，5年生存率23%，中位生存期23.1個(gè)月[8-9]。尤其2005年成立MDT以來(lái)，本地肝轉(zhuǎn)移患者5年生存率由提高到31%，中位生存期由延長(zhǎng)至27.7個(gè)月。針對(duì)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的特點(diǎn)，在2005～2010年452例患者接受了綜合治療，其中肝轉(zhuǎn)移灶縮小后獲得切除的患者69例(15.3%)，行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后5年生存率可達(dá)35.6%，達(dá)國(guó)際先進(jìn)水平。(點(diǎn)評(píng)專家：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 許劍民教授)

總之，該患者的診治經(jīng)驗(yàn)和治療原則對(duì)臨床工作具有很好的指導(dǎo)意義，值得推廣。

[1] Ye Le-Chi,Liu Tian-Shu,Ren Li,et al.Randomized controlled trial of cetuximabplus chemotherapy for patients with K-raswild-type unresectablecolorectal liver-limited metastases.J ClinOncol，2013,31(16):1931-1938.

[2] Bokemeyer C,Bondarenko I,Hartmann JT,et al.Efficacyaccording to biomarkerstatus of cetuximab plus FOLFOX-4 as first-line treatment for metastatic colorectal cancer:the OPUS study.Ann Oncol,2011,22(7):1535-1546.

[3] Van Cutsem E,Bajetta E,Valle J,et al.Cetuximabplus irinotecan,fluorouracil,and leucovorin.Asfirst-line treatment for metastatic colorectal cancer:updated analysis of overall survival according to tumor K-rasand Brafmutation status.J Clin Oncol,2011,29(15):2011-2019.

[4] Xu J,Qin X,Wang J,et al.Chinese guidelines for the diagnosis and comprehensive treatment of hepatic metastasis of colorectal cancer.J Cancer Res Clin Oncol,2011,137(9):1379-1396.

[5] Yamaguchi T,Takahashi H,Kagawa R.The role of prophylactic bilateraloophorectomy at the time of initial diagnosis of a unilateral ovarian metastasis in cases with colorectal adenocarcinoma.Hepatogastroenterology,2008,55:82-83.

[6] Huang PP,Weber TK,Mendoza C,et al.Long-term survival in patients with ovarian metastases from colorectal carcinoma.AnnSurgOncol,1998,5(8):695-698.

[7] Erroi F,Scarpa M,Angriman I,et al.Ovarian metastasis from colorectal cancer:prognostic value of radical oophorectomy.J Surg Oncol,2007,96(2):113-117.

[8] 秦新裕，許劍民.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的早期診斷和綜合治療.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[9] Dexiang Z,Li R,Ye W,et al.Outcome of patients with colorectal liver metastasis:analysis of 1613 consecutive cases.Ann Surg Oncol,2012,19(9):2860-2868.

林奇，葉青海，劉天舒，等.多學(xué)科協(xié)作治療T4bNxM1期直腸癌患者一例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013,2(3)：130-132.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.03.09

上海 200032，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科(林奇、任黎、韋燁、許劍民)，肝外科(葉青海)，腫瘤內(nèi)科(劉天舒、余一祎)，病理科(侯英勇)，放療科(王健)，介入科(周波)，肝內(nèi)科(陳漪)，放射科(饒圣祥)，胸外科(丁建勇)

許劍民，Email:xujmin@aliyun.com

2013-05-02)

(本文編輯：馬天翼)