營養(yǎng)療法應(yīng)該成為腫瘤患者的基本治療

石漢平

·述評(píng)·

營養(yǎng)療法應(yīng)該成為腫瘤患者的基本治療

石漢平

石漢平教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、美國外科學(xué)院院士(FACS)?，F(xiàn)就職于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸胰外科。主要學(xué)術(shù)兼職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)副主任委員、廣東省臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制中心副主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)學(xué)組副組長、中國抗癌協(xié)會(huì)廣東省醫(yī)學(xué)分會(huì)理事、廣州抗癌協(xié)會(huì)常務(wù)理事、國際外科學(xué)會(huì)會(huì)員、國際創(chuàng)傷與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)會(huì)員、國際外科代謝與營養(yǎng)學(xué)會(huì)會(huì)員、美國休克學(xué)會(huì)會(huì)員、美國傷口愈合學(xué)會(huì)會(huì)員、中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)評(píng)審委員、國家自然科學(xué)基金評(píng)審委員。并兼任《中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)》、《中華胃腸外科雜志》、《中華腫瘤防治雜志》、《中國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育》、《中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)》、JournalofCancerResearch等多家雜志的主編、副主編或編委。先后創(chuàng)立廣州抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)、中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)、廣東省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)，并擔(dān)任上述四學(xué)會(huì)主任委員。創(chuàng)辦衛(wèi)生部《醫(yī)學(xué)參考報(bào)——營養(yǎng)學(xué)頻道》，任主編。發(fā)表論文190余篇，擔(dān)任主編、副主編或參編著作30余部。獲得專利8項(xiàng)，其中發(fā)明專利3項(xiàng)。獲省部級(jí)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)3項(xiàng)、三等獎(jiǎng)1項(xiàng)。

營養(yǎng)不良在惡性腫瘤患者中的發(fā)生率較高，并且直接或間接影響患者的治療效果和預(yù)后。因而建立完善的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估體系，以及適時(shí)、積極的營養(yǎng)支持對(duì)腫瘤患者的治療有重要意義。筆者就營養(yǎng)不良造成的各方面影響，及中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)最新提出的診療路徑加以闡述。

營養(yǎng)不良； 營養(yǎng)支持； 腫瘤

惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，而且貫穿于整個(gè)病程。40%～80%的腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，約20%的惡性腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者的治療反應(yīng)、生存時(shí)間及生活質(zhì)量[1-2]。因此，營養(yǎng)療法應(yīng)該成為腫瘤患者的基本治療。

一、營養(yǎng)不良的后果

營養(yǎng)不良對(duì)腫瘤患者的影響包括細(xì)胞、生理及心理三個(gè)層次。細(xì)胞水平上，營養(yǎng)不良削弱了機(jī)體對(duì)病原微生物的防御能力，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，延緩了傷口愈合，降低了腸道營養(yǎng)吸收，改變了凝血、腎臟等多系統(tǒng)、器官的功能。生理水平上，營養(yǎng)不良導(dǎo)致呼吸肌、心肌等肌肉及脂肪的丟失，導(dǎo)致內(nèi)臟器官的萎縮。心理層面上，營養(yǎng)不良引起乏力、冷漠、畏食，進(jìn)而延長了疾病恢復(fù)時(shí)間?？傊?，營養(yǎng)不良降低了患者的生活質(zhì)量，增加了醫(yī)療費(fèi)用，削弱了治療效果，增加了并發(fā)癥的發(fā)生，升高了死亡率，縮短了生存時(shí)間[3-4]。

(一)患者預(yù)后差

腫瘤患者的體重是否下降是判定預(yù)后的重要參數(shù)。與靜態(tài)體重指數(shù)(body mass index，BMI)相比，體重的動(dòng)態(tài)變化更有意義。體重下降、營養(yǎng)不良的患者生存時(shí)間顯著短于體重穩(wěn)定、營養(yǎng)良好的患者，體重下降、營養(yǎng)不良患者的化療反應(yīng)率和體能狀態(tài)評(píng)分均低于體重穩(wěn)定和營養(yǎng)良好的患者。

(二)生活質(zhì)量低

營養(yǎng)不良的腫瘤患者常常因軀體功能障礙、疲乏、疼痛、惡心、嘔吐、呼吸困難、食欲喪失等較差的健康狀態(tài)導(dǎo)致社會(huì)活動(dòng)減少，明顯影響其生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，體重下降患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于體重?zé)o下降者。

(三)治療反應(yīng)差

存在營養(yǎng)不良的腫瘤患者常會(huì)創(chuàng)口愈合延遲、免疫能力降低[5,6]、T細(xì)胞活性抑制，導(dǎo)致患者手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較慢。營養(yǎng)不良患者對(duì)放療、化療的治療反應(yīng)降低，而相關(guān)毒性并發(fā)癥增加。體重下降的腫瘤患者盡管接受初始化療的劑量較小，但是其相關(guān)毒副作用(手足綜合征、口瘡等)更加頻繁、嚴(yán)重，與體重?zé)o下降患者相比差異非常顯著[7]。

(四)并發(fā)癥增多

與營養(yǎng)狀況良好的患者相比，營養(yǎng)不良患者手術(shù)后發(fā)生肺不張、手術(shù)部位感染、菌血癥、肺水腫、尿道感染及膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，導(dǎo)致營養(yǎng)不良患者住院時(shí)間延長、并存疾病增加、容易出現(xiàn)精神疾病。

(五)死亡率增加

營養(yǎng)不良的腫瘤患者具有較高的死亡率。消瘦的患者有較差的預(yù)后，消瘦的腫瘤患者有更為嚴(yán)重的劑量相關(guān)毒性，同時(shí)生存期縮短、治療反應(yīng)差、生活質(zhì)量降低和體力狀態(tài)下降。體重下降與無失敗生存率(failure-free survival，F(xiàn)FS)、總生存率(overall survival，OS)、密切相關(guān)。初治時(shí)患者的體重是獨(dú)立的預(yù)后預(yù)測(cè)因素，體重不再繼續(xù)下降的腫瘤患者生存時(shí)間更長。

(六)醫(yī)療費(fèi)用增加

營養(yǎng)不良的腫瘤患者住院治療時(shí)間延長，住院頻次增加，再次入院的可能性升高，就診次數(shù)增多，占用醫(yī)療資源增加，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，患者個(gè)人、家庭及國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。

二、營養(yǎng)不良的治療原則

營養(yǎng)不良在惡性腫瘤患者中普遍存在，因此，營養(yǎng)治療應(yīng)該成為腫瘤治療的基礎(chǔ)措施和常規(guī)手段，并應(yīng)用于腫瘤患者的全程治療。

(一)對(duì)策

腫瘤本身是腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良的罪魁禍?zhǔn)?，因此，有效的抗腫瘤治療是治療營養(yǎng)不良的首要措施；腫瘤的本質(zhì)是一種慢性、低度、持續(xù)、不可逆的炎癥反應(yīng)[8]，以代謝性適應(yīng)不良為特征的異常代謝綜合征，炎癥介質(zhì)TNF[9]、IL-6[10-11]、IL-1[12-13]及自由基發(fā)揮重要作用，所以治療腫瘤患者的營養(yǎng)不良應(yīng)該多管齊下，具體包括：抗腫瘤、代謝調(diào)節(jié)、抑制炎癥、抗氧化及營養(yǎng)支持5個(gè)對(duì)策。

(二)適應(yīng)證

無營養(yǎng)不良或無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者，無需常規(guī)營養(yǎng)治療。對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并接受放療、化療及手術(shù)治療等任何可能加重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該進(jìn)行營養(yǎng)治療；嚴(yán)重營養(yǎng)不良、胃腸道功能障礙及抗腫瘤治療過程中引起副反應(yīng)且預(yù)期飲食不足超過一周的患者應(yīng)給予營養(yǎng)治療；對(duì)存在有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)而無進(jìn)一步抗腫瘤治療的患者需要制訂營養(yǎng)治療計(jì)劃或提供飲食指導(dǎo)。

體重下降大于20%或經(jīng)口攝食小于60%經(jīng)患者主觀整體評(píng)定法(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)[4]評(píng)價(jià)為重度營養(yǎng)不良(評(píng)分≥9分)非終末期的患者是營養(yǎng)治療的絕對(duì)指征；體重下降10%～19%、PG-SGA評(píng)價(jià)為中度營養(yǎng)不良(評(píng)分4～8分)、經(jīng)放化療出現(xiàn)3～4級(jí)毒副反應(yīng)的患者是營養(yǎng)治療的相對(duì)指征。

(三)臨床路徑

腫瘤患者入院后應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，以了解患者的營養(yǎng)狀況。一個(gè)腫瘤患者完整的入院診斷應(yīng)該包括腫瘤診斷及營養(yǎng)診斷兩個(gè)方面。中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)推薦的腫瘤患者營養(yǎng)療法臨床徑路如下：

三、小結(jié)

腫瘤相關(guān)性營養(yǎng)不良是多種因素共同作用的結(jié)果，巨大的能量消耗和低效率的能量利用是造成腫瘤患者營養(yǎng)不良的重要原因。炎癥介質(zhì)如IL-1、IL-6、TNF的作用是核心病理生理機(jī)制。營養(yǎng)不良的腫瘤患者對(duì)放療、化療及手術(shù)的耐受力下降，對(duì)抗腫瘤治療的反應(yīng)敏感性降低。營養(yǎng)不良腫瘤患者的并存病及并發(fā)癥較多，因而醫(yī)療花費(fèi)較高，生存時(shí)間較短。因此，腫瘤患者需要營養(yǎng)治療，營養(yǎng)治療對(duì)腫瘤患者意義重大。營養(yǎng)支持應(yīng)該成為腫瘤患者的基本治療措施，防治腫瘤營養(yǎng)不良要多管齊下，確切的抗癌治療是前提，規(guī)范的營養(yǎng)支持是根本，合理的代謝調(diào)節(jié)是核心，有效的炎癥抑制是關(guān)鍵，適度的氧化修飾是基礎(chǔ)。

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石漢平.營養(yǎng)療法應(yīng)該成為腫瘤患者的基本治療[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013,2(3)：99-101.

Nutritionaltherapyshouldbethebasictreatmentforthepatientswithtumor

SHIHan-ping

DepartmentofGastrointestinalandPancreaticSurgery,SunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China

Correspondingauthor:SHIHan-ping，Email：shihp38@hotmail.com

Malnutrition has a higher incidence in the patients with malignant tumors,which has adverse effects on the treatment and prognosis.Thus the foundation of nutrient status assessment system,as well the well-timed and aggressive nutritional support are significant for the patients.This article will introduce the adverse effects of malnutrition and declare the directional clinical pathway by the Committee of Nutritional Oncology and Supportive Therapy Society belonging to the Chinese Anti-Cancer Association.

Malnutrition； Nutritional support； Neoplasms

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.03.01

510080 廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸胰外科(Email：shihp38@hotmail.com)

2013-04-26)

(本文編輯：陳瑛罡)