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    老年結(jié)直腸癌的臨床和病理特點及其預(yù)后分析

    2013-11-27 01:20:44陳念莫陽冷大躍王永恒熊婓劉歡
    關(guān)鍵詞:結(jié)腸癌分化直腸癌

    陳念 莫陽 冷大躍 王永恒 熊婓 劉歡

    結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤,全球每年約有102萬新發(fā)病例,導(dǎo)致約53萬患者死亡。2000年我國約有14.6萬結(jié)直腸癌新發(fā)病例及7.87萬患者死亡,發(fā)病率居我國惡性腫瘤的第3位,占癌癥死因的第5位[1]。我國結(jié)直腸癌發(fā)病率有逐年上升的趨勢[2-4],雖然青年結(jié)直腸癌的發(fā)病率上升較明顯,但結(jié)直腸癌仍多見于中老年人[5-6]。為探討老年直腸癌的臨床、病理及預(yù)后,本研究對84例65歲以上老年結(jié)直腸癌資料進行生存分析和預(yù)后的多因素分析。

    資料與方法

    一、一般資料

    收集湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普外科自2005年1月至2009年12月診斷為結(jié)直腸癌且接受手術(shù)治療的84例患者完整臨床和病理資料。其中男48例,女36例;年齡65~82歲,平均年齡71.38歲,男女比例為:1.3∶1.0。手術(shù)后組織病理檢查證實為結(jié)直腸癌。

    二、治療方法

    全組患者均經(jīng)手術(shù)治療,根治性切除術(shù)64例,其中腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))15例,經(jīng)腹腔直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))21例,左半結(jié)腸癌根治術(shù)17例,右半結(jié)腸癌根治術(shù)11例;行姑息性手術(shù)20例,其中局部腫瘤姑息性切除術(shù)12例,單純性造瘺術(shù)8例?;煼桨敢苑遴奏橹鳎o以其他化療藥物。

    該研究項目經(jīng)本院倫理委員會批準,術(shù)前患者均簽署了知情同意書。

    三、隨訪方法

    患者術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪1次,2年以后每6個月隨訪1次,建立完整的隨訪個人檔案?;颊呱鏁r間為從手術(shù)后至死亡的時間。隨訪方式采取門診復(fù)查、電話隨訪、電子郵件隨訪和信件隨訪相結(jié)合的方式。

    四、統(tǒng)計學分析方法

    應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。各組間相關(guān)因素比較采用χ2檢驗,應(yīng)用Kaplan-Meier法進行生存分析,多因素分析采用Cox風險比例回歸模型計算。

    結(jié) 果

    一、臨床表現(xiàn)

    本組患者臨床表現(xiàn)以血便為主,其中大便帶血或膿血便 52例(61.90%),肛門墜脹感 40例(47.62%),腹痛 39 例(46.43%),腹脹 32 例(38.10%),排便習慣改變 28 例(33.33%),腸梗阻16 例(19.05%),腹瀉15 例(17.86%);大便變細8例(9.52%);便秘 7例(8.33%);腹部包塊 6 例(7.14%),無癥狀查體者 4 例(4.76%)。

    二、發(fā)病部位

    84例結(jié)腸癌患者中,發(fā)病部位在直腸為37例(44.05%),在乙狀結(jié)腸 26 例(30.95%),在回盲部11例(13.09%);在肝曲4 例(4.76%);在降結(jié)腸3例(3.57%);在橫結(jié)腸 2 例(2.38%);在脾曲 1 例(1.19%);多發(fā)性結(jié)直腸癌(2個或2個以上部位)2 例(2.38%)。

    三、病理組織類型

    按大體分型分類:潰瘍型37例(44.05%),隆起型35 例(41.67%),浸潤型 12 例(14.29%)。按分化程度分類:高分化癌27例(32.14%),高中分化癌24例(28.57%):中分化癌 24 例(28.57%),低分化癌9例(10.71%)。按組織學分型:腺癌73例(86.90%),黏液癌 8 例(9.52%),印戒細胞癌3例(4.76%)。

    四、生存分析

    結(jié)直腸癌預(yù)后及TNM分期:自手術(shù)之日起至2012年10月30日止為隨訪時間,老年結(jié)直腸癌總體生存率1年以上為91.67%,3年以上為73.81%,5年為以上57.15%。根據(jù)TNM分期,Ⅰ期28例(33.33%),Ⅱ 期 16 例(19.05%),Ⅲ 期 24 例(28.57%),Ⅳ期16 例(19.05%)。1 年以上生存率I期為 96.43%,Ⅱ期為 93.75%,Ⅲ期為91.67%,IV期為81.25%;3年以上生存率I期為92.86%,Ⅱ期為81.75%,Ⅲ期為 66.67%,1V 期為44.75%;5 年以上生存率I期為89.29%,Ⅱ期為75.00%,Ⅲ期為41.67%,1V 期為 12.50%(圖 1)。

    五、多因素分析結(jié)果

    將性別、腫瘤部位、年齡、手術(shù)方式、病理分型、組織學分化程度、TNM分期、化療等因素引入Cox模型,采用向后逐步回歸法篩選協(xié)變量。結(jié)果顯示,年齡、手術(shù)方式、病理分型、組織學分化程度、TNM分期、化療是影響預(yù)后重要的獨立因素(表1)。

    六、中青年組與老年組的情況比較

    1 84例結(jié)直腸癌患者手術(shù)后生存時間(Kaplan-Meier法)

    將我院同期住院手術(shù)治療的中青年結(jié)腸癌患者(年齡<65歲)75例與84例老年患者(年齡≥65歲)的兩組病歷資料經(jīng)χ2檢驗,在性別(χ2=0.099,P=0.630)、梗阻情況(χ2=0.539,P=0.349)、腫瘤部位(χ2=0.719,P=0.292)、手術(shù)方式(χ2=0.379,P=0.827)方面,差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05);在腫瘤大體分型(χ2=10.652,P=0.005)、組織學類型(χ2=29.466P <0.001)、分化程度(χ2=6.806,P=0.033)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(χ2=6.933,P=0.031)、腫瘤浸潤深度(χ2=7.983,P=0.018)、TNM 分期(χ2=9.720,P=0.021)及遠處轉(zhuǎn)移方面(χ2=5.165,P=0.023),差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05,表2)。

    討 論

    本組共84例結(jié)直腸癌患者,平均年齡71.38歲,男多于女,臨床癥狀以大便帶血或膿血便、腹痛、大便習慣或性狀改變?yōu)槌R姲Y狀。其部位發(fā)生于直腸及乙狀結(jié)腸者,以大便帶血或膿血便、排便習慣改變?yōu)橹饕Y狀;左半結(jié)腸的腸腔較為狹窄.右半結(jié)腸的腸腔較寬.理論上左半結(jié)腸癌容易出現(xiàn)大便性狀改變,往往比右半結(jié)腸癌較早就診。本組資料中右半結(jié)腸癌的患者多伴有腹部脹痛及梗阻癥狀,可能與腫瘤多發(fā)生于回盲瓣部位有關(guān),回盲瓣腫瘤占右半結(jié)腸癌的73.33%。本研究對影響結(jié)直腸癌預(yù)后因素的分析結(jié)果顯示年齡、手術(shù)方式、病理分型、組織學分化程度、TNM分期、放化療是影響預(yù)后的獨立因素,這與陳創(chuàng)奇等[7]的結(jié)論相似。從年齡上來看,年齡較輕患者病情發(fā)展相對較快,年老患者病情發(fā)展緩慢,但是年老患者伴有其他慢性疾病較多,本組研究中相對75歲以下65歲以上患者預(yù)后較75歲以上年邁患者預(yù)后好。從治療方式上看,根治術(shù)術(shù)后患者生存率比姑息手術(shù)和減狀手術(shù)患者高,說明結(jié)直腸癌手術(shù)療效最好的是根治性切除,只要情況允許,應(yīng)盡量爭取行根治性切除術(shù)。從組織學分型和分化程度來看,老年結(jié)直腸癌患者組織學分型中以腺癌為主,分化程度以高分化為主。雖然影響患者預(yù)后的因素眾多,但結(jié)直腸癌的手術(shù)方式及臨床TNM分期仍然是主要因素,而化療可明顯提高患者的預(yù)后。

    本研究顯示老年患者與中青年患者相比,腫瘤大體分型、組織學類型、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤深度、TNM分期有統(tǒng)計學差異,而性別、梗阻情況、腫瘤部位、手術(shù)方式無統(tǒng)計學差異。Savas等[8]報道.結(jié)腸癌患者腫瘤的發(fā)生部位受年齡影響.年輕患者腫瘤多位于右半結(jié)腸,而40歲以上的患者腫瘤多位于左半結(jié)腸和直腸,但本組資料中青年與老年患者均多發(fā)生于直腸及乙狀結(jié)腸,比較無統(tǒng)計學意義(P >0.05),這與丁培霖等[9]的研究相似。本組資料中年齡小于65歲的中青年患者中黏液癌的比例占37.33%,低分化癌比例占16.00%,高于年齡大于等于65歲的患者, 提示中青年患者結(jié)直腸癌惡性程度高,與多位學者研究結(jié)論相似[10-13]。O’Connell等[14]報道,1991 年至 1999 年全美11 778例直腸癌患者中,青年組Ⅲ、Ⅳ期患者占44.4%,而老年組Ⅲ、Ⅳ期患者占33.6%,在本研究中中青年Ⅲ期和Ⅳ期也同樣高于老年組,與高紀東等研究相似[15]。研究結(jié)果提示,造成青年直腸癌預(yù)后不良的主要原因是病期相對較晚,再者本院中青年患者多為農(nóng)村就診患者,相對醫(yī)療條件有限,早期發(fā)現(xiàn)受限,農(nóng)村癌癥普查可提高就診率,從而早期就診提高生存率。

    表1 84例65歲以上老年結(jié)直腸癌患者臨床和病理變量的Cox回歸分析

    表2 65歲以上與65歲以下結(jié)直腸癌患者的臨床病理特點比較(例數(shù))

    綜合以上分析,早發(fā)現(xiàn)、早治療是防治結(jié)直腸癌的關(guān)鍵。本研究通過對84例結(jié)直腸癌患者的臨床特點和預(yù)后因素的分析,發(fā)現(xiàn)年齡、大體分型、手術(shù)方式、是否綜合治療、TNM分期、分化程度是影響預(yù)后的因素。為結(jié)直腸癌的治療和預(yù)后判斷提供了有益的參考依據(jù)。

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