基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥血糖不達(dá)標(biāo)怎么辦？

患者男性，50歲

主訴

多飲多尿伴血糖升高6個(gè)月。

現(xiàn)病史

患者6個(gè)月前因多食易饑、多飲多尿到院就診，被診斷為“2型糖尿病”，當(dāng)時(shí)空腹血糖14.6 mmol/L，糖化血紅蛋白9.8%。因患者不愿注射胰島素，給予二甲雙胍250mg Bid和格列吡嗪2.5mg Tid，3個(gè)月后二甲雙胍用量增至500mg Tid，格列吡嗪增至5mg Tid，復(fù)查糖化血紅蛋白為8.0%?；颊呓?jīng)勸說(shuō)同意睡前注射一針甘精胰島素，起始用量12U，其他藥物用量用法不變。3個(gè)月后，甘精胰島素用量增至22U，空腹血糖控制在5.5～6.5mmol/L，但餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在8.0～10.0mmol/L，糖化血紅蛋白7.4%。

既往史

否認(rèn)其他疾病史。

家族史

否認(rèn)糖尿病等疾病家族史。

個(gè)人史

無(wú)煙酒等不良嗜好。

體格檢查

身高165cm，體重60kg，BMI 22kg/m2，血壓136/88mmHg，脈搏84次/分；心、肺、腹及四肢檢查未見(jiàn)明顯異常體征；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查

空腹血糖6.0mmol/L，糖化血紅蛋白7.4%。

病例特點(diǎn)

* 中年患者，糖尿病病程短，基本健康狀況良好，應(yīng)積極控制血糖達(dá)標(biāo)。

* 基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥治療，空腹血糖控制理想但餐后血糖偏高且血糖波動(dòng)較大，糖化血紅蛋白仍不達(dá)標(biāo)。

治療經(jīng)過(guò)

將甘精胰島素每日一針改為門(mén)冬胰島素30每日兩針，早餐前11U晚餐前11U，停用格列吡嗪，二甲雙胍用法用量不變。囑患者每日自我監(jiān)測(cè)血糖，每周復(fù)診一次，根據(jù)血糖控制情況調(diào)整門(mén)冬胰島素30的用量。1個(gè)月后，患者的餐后血糖控制達(dá)標(biāo)，并未訴發(fā)生過(guò)低血糖。

治療心得

血糖控制很差時(shí)，空腹血糖對(duì)HbA1c的影響占主導(dǎo)，所以此時(shí)應(yīng)首先著眼于空腹血糖達(dá)標(biāo)；而當(dāng)血糖控制得到改善后，餐后血糖的影響逐漸增大，所以當(dāng)HbA1c接近7%時(shí)，要想進(jìn)一步降低HbA1c，就需要關(guān)注餐后血糖達(dá)標(biāo)。

基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥（包括磺脲類(lèi)藥物）的治療方案雖然能夠較好的改善空腹血糖，但《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》指出，如該方案治療3個(gè)月后，空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮優(yōu)化胰島素治療方案。研究（Kann等，2006）顯示，相比于甘精胰島素聯(lián)合磺脲類(lèi)治療，門(mén)冬胰島素30聯(lián)合二甲雙胍治療可以使HbA1c下降更多。A1chieve是一項(xiàng)為期24周的國(guó)際多中心、前瞻性、開(kāi)放標(biāo)簽、非干預(yù)性的關(guān)于胰島素類(lèi)似物的研究，其結(jié)果顯示對(duì)于使用基礎(chǔ)胰島素血糖控制不佳的中國(guó)2型糖尿病患者，接受門(mén)冬胰島素30治療后安全性耐受性良好，血糖控制顯著改善的同時(shí)患者生活質(zhì)量也得到改善。這是因?yàn)?，門(mén)冬胰島素30既能降低空腹血糖也能降低餐后血糖，而基礎(chǔ)胰島素只能直接降低空腹血糖；而且門(mén)冬胰島素30能夠更好地模擬胰島素生理性分泌，相比于基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合磺脲類(lèi)胰島素促泌劑，可以更好地控制餐后血糖，從而實(shí)現(xiàn)血糖全面達(dá)標(biāo)。

表1 血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及方案調(diào)整

問(wèn)題

1）從基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合磺脲類(lèi)藥物治療轉(zhuǎn)為門(mén)冬胰島素30一天兩次時(shí)，以下做法正確的是：

A.需停用磺脲類(lèi)藥物

B.二甲雙胍繼續(xù)使用

C.將甘精胰島素用量平均分為門(mén)冬胰島素30早晚用量

D.以上均正確

2）采用門(mén)冬胰島素30一天兩次注射時(shí)，劑量調(diào)整方法正確的是：

A.根據(jù)空腹和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前用量

B.根據(jù)早餐后和晚餐后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前用量

C.晚餐前血糖在6.2～7.8mmol/L時(shí)，應(yīng)將早餐前用量增加2U

D.空腹血糖在4.4～6.1mmol/L時(shí)，無(wú)需調(diào)整晚餐前用量

答案提交截止日期為2013年5月15日。答案及獲獎(jiǎng)名單將刊登在2013年第5期。

活動(dòng)須知

1、請(qǐng)登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專(zhuān)欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號(hào)科實(shí)大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病天地·臨床》編輯部（收）。

2、每期評(píng)選6位獲獎(jiǎng)?wù)撸ㄒ坏泉?jiǎng)1名，二等獎(jiǎng)2名，三等獎(jiǎng)3名）,獲獎(jiǎng)名單將連同答案一起刊登，獎(jiǎng)品由諾和諾德公司提供。