腎集合管癌的臨床分析

孫鳳亮，喬寶民，張志宏，劉冉錄，張昌文，徐 勇

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

腎集合管癌（c ollecting ductcarcinoma,CD C），又稱腎Bellini管癌，是一種罕見的具有獨特的臨床和病理特征的腎細胞癌亞型。與常見的腎細胞癌起源于近端腎小管不同，集合管癌起源于遠端腎小管[1-2]。其惡性程度高，預(yù)后差，生物學(xué)特性明顯不同于常見的腎細胞癌。由于其發(fā)病率低，臨床資料較少以及患者生存期短，尚無有效治療方案。我院2001年1月至2013年1月共收治腎癌1 625例，其中18例為CDC，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻就其診斷和治療進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組18例，男11例，女7例，年齡39～71歲，平均54.8歲。病程2 d～9個月，平均2.8個月。均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)10例，右側(cè)8例。11例患者以血尿為癥狀就診時發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變，4例因腰痛就診時發(fā)現(xiàn)，1例因腰痛伴反復(fù)低熱就診時發(fā)現(xiàn)，2例患者體檢時B超發(fā)現(xiàn)。所有18例患者均行彩超檢查，超聲下顯示腎腫物為低回聲者10例，中等或中等偏高回聲者8例，腫塊內(nèi)可見斑點樣或較少的血流樣回聲。3例伴輕至中度腎積水，2例伴腎結(jié)石，7例伴腎囊腫。15例行CT檢查，均顯示腫物密度不均勻，邊界不清，偶可見片狀略高密度影，其中10例行強化CT檢查，顯示腫物呈不均勻強化（圖1）。6例行MRI檢查，可見腫物呈不規(guī)則異常信號影，其內(nèi)信號混雜，邊界較模糊，部分層面顯示與腎盂腎盞分界不清，部分腎盂腎盞形態(tài)欠規(guī)則。其中1例顯示腎靜脈根部增粗，其內(nèi)信號異常，提示腎靜脈瘤栓。18例中，2例考慮腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全部行胸片或胸部CT檢查，均未見明確肺部轉(zhuǎn)移灶，7例行腰椎MRI或全身骨顯像檢查，均未見明確轉(zhuǎn)移灶。

1.2 治療方法 18例均行手術(shù)治療。9例行經(jīng)腰根治性腎切除術(shù)，其中2例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者同時行局部淋巴結(jié)清掃術(shù)，4例行經(jīng)腹根治性腎切除術(shù)，其中1例同時行腎靜脈取瘤栓術(shù)，4例行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù),1例因術(shù)前不除外腎盂癌行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)+輸尿管全長切除術(shù)+膀胱袖口狀切除術(shù)。術(shù)后6例行干擾素及白介素2細胞因子治療，4例患者行CIK細胞過繼免疫治療，2例行吉西他濱聯(lián)合順鉑藥物化療，1例行索拉非尼靶向治療，2例術(shù)后僅密切觀察，未行進一步治療，3例失訪患者治療方案不明。

圖1 腎臟CT平掃及強化Fig 1 Theordinary and contrast-enhanced CT scan of renal

2 結(jié)果

18例術(shù)后病理均證實為CDC，且其中1例為CDC伴局部乳頭狀腎細胞癌，1例為CDC伴嗜酸細胞瘤。瘤體最大徑為2～11cm，平均5.35 cm。6例侵及腎皮質(zhì)，3例累及腎盂，1例局部侵腎纖維膜達脂肪層并累及腎盂，7例與周圍腎組織分界不清,1例腫瘤邊界尚清。腫瘤切面呈灰白或淡黃色,質(zhì)韌,單個或多結(jié)節(jié),以腎髓質(zhì)為中心，邊界不規(guī)則，局部可見囊變、出血、壞死區(qū)（圖2）。鏡下見腫瘤細胞呈腺管狀、乳頭狀或不規(guī)則的腺樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞可呈單層或復(fù)層排列,立方狀或柱狀，其中部分腫瘤細胞呈靴釘狀突向腺腔內(nèi)。共6例行免疫組化檢查，其中 4 例 Vimentin“＋”（圖 3），2 例 34βE12“＋”，1 例CK“＋”，5 例 CD10“－”，1 例 CK7“－”，1 例 34βE12“－”。18例患者中，15例術(shù)后隨訪3個月～3年，平均20個月，其中1例術(shù)后3個月時發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，9個月死于腎癌轉(zhuǎn)移，8例于術(shù)后1～2年間死于腎癌肺或腦轉(zhuǎn)移，3例術(shù)后2～3年間死于腎癌轉(zhuǎn)移，3例術(shù)后3～9個月仍無瘤生存，3例患者失訪。

3 討論

2004年WHO將腎集合管癌進一步分為Bellini集合管癌和腎髓質(zhì)癌，目前我們所說的集合管癌即指Bellini集合管癌。CDC是腎細胞癌的一種罕見亞型，發(fā)病率約占腎癌的0.4%～2.0%，男性病人占大多數(shù)，男∶女=1.7～2∶1，左右側(cè)發(fā)病率無差別，CDC 的發(fā)病年齡低于常見的腎細胞癌，平均發(fā)病年齡約為53歲[2-3]。我院12年間共診治腎癌1 625例，其中18例為CDC，約占1.1%，男女比例為1.6∶1，左右側(cè)各為10例和8例。

CDC早期可無癥狀，偶可于體檢時發(fā)現(xiàn)。由于惡性程度高，進展快，易較早發(fā)生轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)癥狀時往往已進入腫瘤中晚期，預(yù)后差。有研究發(fā)現(xiàn)，CDC常常轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎上腺，骨和淋巴結(jié)[4]。本病常見臨床表現(xiàn)為血尿、腰痛、腹部包塊，尤以血尿為主，可見于大多數(shù)病人。此外，還包括發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、食欲減退、腎功能異常等。本組11例出現(xiàn)肉眼血尿，原因可能與腫瘤易侵犯腎盂有關(guān)。CDC的影像學(xué)檢查無明顯特異性，但該腫瘤以腎髓質(zhì)為中心，向皮質(zhì)和腎盂浸潤性生長，與正常腎組織交界處無明確邊界、形態(tài)不規(guī)則；而大多數(shù)腎臟腫瘤呈由中心向外的膨脹性生長方式，伴有正常腎實質(zhì)被推移和/或局部腎輪廓的膨出和假包膜的形成。B超下腫塊實質(zhì)可呈低回聲結(jié)構(gòu)，當伴有出血、壞死時也可表現(xiàn)為中等甚至中高回聲。CT平掃常表現(xiàn)為腫瘤密度不均勻，邊界不清，無假包膜形成，偶爾可見片狀略高密度影，強化不均勻，腫物壓迫腎盂腎盞時可使其受壓變形、擴張積水。MRI檢查T1WI主要表現(xiàn)為不均勻等低信號，與正常腎臟組織無明顯邊界；T2WI腫物常表現(xiàn)為稍低混雜信號，實性部分為低T2WI信號，囊變區(qū)為高T2WI信號[5-6]。

目前，CDC的最終診斷主要依靠病理學(xué)檢查，并且需要與其他腎臟疾病進行鑒別，主要包括：浸潤性腎盂尿路上皮癌、乳頭狀腎細胞癌、轉(zhuǎn)移性腺癌等。（1）腺樣分化的腎盂尿路上皮癌侵犯腎實質(zhì)可引起結(jié)締組織增生，這種表現(xiàn)在組織學(xué)上類似于腎集合管癌。尿路上皮癌細胞沿腎小管的派杰樣擴散看起來很像集合管癌的常見異常結(jié)構(gòu)，這使得鑒別診斷更加困難。然而，高級別尿路上皮癌常常伴有尿路上皮表面乳頭狀結(jié)構(gòu)，并且表現(xiàn)出腎盂腎盞上皮細胞發(fā)育不良或者原位癌，這些特點可與腎集合管癌相鑒別。若腫瘤中出現(xiàn)鱗狀或腺樣分化，且主要呈巢狀、實性或不規(guī)則生長，則應(yīng)考慮尿路上皮癌的可能，并進一步分析腫瘤與腎盂腎盞黏膜的關(guān)系。（2）與CDC的浸潤特性相比，乳頭狀腎細胞癌通常呈膨脹性生長，邊界清楚，且有假包膜存在。乳頭狀腎細胞癌由帶有中心纖維管的乳頭組成，并含有不定數(shù)目的泡沫細胞以及含鐵血黃素沉積。此外，乳頭狀腎細胞癌中見不到集合管癌中的間質(zhì)反應(yīng)和棱角狀小管和腺體[3]。（3）轉(zhuǎn)移性腺癌，尤其是來自肺癌和結(jié)腸癌者，因其呈間質(zhì)性生長且有結(jié)締組織出現(xiàn)而類似于CDC。然而，轉(zhuǎn)移性腫瘤通常表現(xiàn)為多個小病灶，且分界較CDC清楚，這些特點有助于與CDC相鑒別[2,7]。

腎集合管癌的治療方法主要依賴于手術(shù)，關(guān)于化療或免疫治療效果的研究資料較少。雖然目前術(shù)后輔助治療方法較多，但是對于CDC患者，術(shù)后應(yīng)給予何種輔助治療尚未達成共識。有些醫(yī)師根據(jù)腎細胞癌的治療經(jīng)驗，給予免疫治療，國內(nèi)有人采用CIK細胞過繼免疫療法，通過向胸腔內(nèi)注射藥物成功治療1例胸膜轉(zhuǎn)移的CDC患者[8]。有些醫(yī)師考慮CDC的獨特生物學(xué)特性而給予靜脈化療，還有人選擇靶向治療等。有研究表明，靶向治療安全性高，且能發(fā)揮一定的治療作用，可作為CDC的治療方法之一[9-10]。Procopio等[9]認為，靶向藥物治療可能成為腎集合管癌的有效治療方法，但是這需要我們進一步研究出集合管癌的生物標志物，并明確其確切的作用機制，以便將其應(yīng)用于疾病的系統(tǒng)治療。從本組18例CDC患者的治療方法及預(yù)后來看，由于樣本量少以及疾病進展迅速等原因，我們無法比較何種輔助治療方法效果更好，手術(shù)治療是目前治療CDC的主要方法，但不能達到理想的效果，更不能治愈本病。在找到有效的治療手段之前，早期診斷可能是延長患者預(yù)后的最有效方法[11]。

總體來說，CDC患者的預(yù)后較差，近2/3的患者在診斷后兩年之內(nèi)死亡[2,12]。有些資料表明，某些伴有局部淋巴結(jié)侵犯但無遠處轉(zhuǎn)移的患者在接受了輔助治療之后能夠較長期存活，術(shù)后無疾病生存時間能夠達到30個月[13-14]。但由于資料較少，還無法評估這是集合管癌的自然病程還是輔助治療帶來的效果。雖然現(xiàn)有的資料顯示，目前靜脈化療和免疫治療取得的效果有限，但是作者認為隨著治療經(jīng)驗的增加以及各種現(xiàn)代治療手段的迅速發(fā)展，人們一定會找到合適的輔助治療方法來減慢甚至阻止腎集合管癌的進程，挽救更多患者的生命。

（本文圖2、3見封三）

圖2 大體標本：腎集合管癌Fig 2 Thegrossspecimen of renal collecting duct carcinoma

圖3 癌細胞呈管狀，有處呈篩狀排列，胞漿棕黃色，提示Vim entin“+”，支持該細胞來源于Bellini集合管上皮細胞(Vim entin免疫組化×200)Fig 3 Immunohistochem istry showed tum or cells grew in tubular or cribriform pattern and were positive to Vim entin,which supports thediagnosisof CDC(×200)

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