益腎補虛化瘀散結法治療慢性腎小球腎炎60例臨床研究總結

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院（100700）高菁 李靖 秦英 王蕾 張宏 李小翠 劉寶珠 來于 高菲菲

1 概述

慢性腎小球腎炎（簡稱慢性腎炎）是內科常見病，以青中年多見，呈緩慢持續(xù)進行性發(fā)展，可有不同程度的腎功能減退，直至慢性腎功能衰竭。中醫(yī)藥在治療慢性腎炎蛋白尿、紅細胞尿、改善臨床癥狀、延緩腎功能衰退等方面具有一定的療效，本研究在呂仁和教授治療慢性腎炎臨床經驗的基礎上，采用益腎補虛化瘀散結法治療慢性腎炎60例。現將具體研究方法介紹如下。

2 臨床研究

2.1 研究對象

2.1.1 病例來源 所有病人均來源于北京中醫(yī)藥大學附屬東直門醫(yī)院、東方醫(yī)院、海軍總醫(yī)院腎病內科門診及病房。

2.1.2 診療標準

2.1.2.1 原發(fā)性慢性腎小球腎炎的西醫(yī)診斷標準 采用中華中醫(yī)藥學會腎病分會2006年制定的慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）[1]的標準。

2.1.2.2 慢性腎小球腎炎的中醫(yī)診斷及分型 本研究中醫(yī)診斷分型采用了呂仁和教授在長期臨床實踐中，根據慢性腎炎本虛標實的特點總結的“三型四侯”分型法，即腎氣陰虛型、腎氣陽虛型、腎陰陽俱虛型；肝郁氣滯侯、血脈瘀阻侯、痰濕內停侯、熱毒內蘊侯。

2.1.2.2.1 本虛證（三型）

腎氣陰虛（含肝腎陰虛）證 主癥：腰膝酸軟、疲乏無力、口干咽燥、五心煩熱、舌質紅或偏紅少苔。次癥：頭暈目眩、小便黃赤、潮熱盜汗、脈細或細弱。主、次癥定證型：主癥①②必備，③④⑤中1項加次癥3項或主癥③④⑤中2項加次癥1項即可診斷。

腎氣陽虛（含脾腎陽虛）證 主癥：腰膝酸軟、疲乏無力、浮腫、畏寒喜暖、脈沉細。次癥：肢冷、便溏、夜尿清長、苔白滑。主、次癥定證型：主癥①②必備，③④⑤中1項加次癥3項或主癥③④⑤中2項加次癥1項即可診斷。

腎陰陽俱虛 主癥：腰膝酸軟、疲乏無力、口干咽燥、五心煩熱、浮腫、畏寒喜暖、舌質紅、脈沉細。次癥：頭暈目眩、小便黃赤、潮熱盜汗、肢冷、便溏、夜尿清長、苔白滑、脈細。主、次癥定證型：主癥①②必備，③④⑤中必備1項以上；⑥⑦⑧中必備1項以上，加次癥①②③④中2項以上；⑤⑥⑦⑧中2項以上即可診斷。

2.1.2.2.2 標實證（四侯）

肝郁氣滯侯 主癥：急躁易怒、胸脅脹滿。次癥：口干咽燥、腹脹，常有太息、脈弦。

血脈瘀阻侯 主癥：舌質色暗，舌瘀斑點、舌下系帶青紫、口唇色暗。次癥：肢體麻木、面色黧黑、腰痛固定或呈刺痛、肌膚甲錯。

痰濕內停侯 主癥：肢體困重、惡心、納呆、苔膩。次癥：口干不欲飲、胸悶脘痞。

熱毒內蘊侯 主癥：咽喉腫痛、身熱、頭痛。次癥：皮膚癤腫瘡瘍、苔黃、脈數。

主、次癥定證候：主癥1項以上加次癥2項以上或主癥2項以上加次癥1項即可定侯。

2.1.3 入選標準 ①簽署知情同意書。②年齡為18～70歲間。③臨床診斷符合原發(fā)性慢性腎小球腎炎納入標準的全部病例。④24h尿蛋白定量＜3.5g/24h。⑤根據K/DOQI關于慢性腎臟病分期標準中GFR≥30mL?（min?1.73m2）-1。

2.2 研究方法 本研究共納入病例120例，其中暴露組60例，非暴露組60例。所有病人在觀察期間均給予西醫(yī)對癥治療，如控制血壓需予血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物，具體選藥按有關標準執(zhí)行。

2.3 研究用藥

2.3.1 暴露組用藥 基本方：黃芪、山藥、炙龜板、女貞子、仙靈脾、金櫻子、芡實、丹參、川牛膝、鬼箭羽。

附表1 暴露組腎小球濾過率治療前后比較

附表2 非暴露組腎小球濾過率治療前后比較

附表3 暴露組24h尿蛋白定量治療前后比較

附表4 非暴露組24h尿蛋白定量治療前后比較

附表5 暴露組尿蛋白定性治療前后比較

隨證加減：兼肝郁氣滯者酌加炒枳實、炙香附、柴胡、白芍等；血脈瘀阻者酌加川芎、紅花、赤芍、三七粉、水紅花子等；痰濕內停者酌加茯苓、生薏苡仁、豬苓、半夏等；熱毒內蘊者酌加黃芩、山梔子、白花蛇舌草、金銀花、連翹等。

2.3.2 非暴露組用藥 除本方法以外的其他治療方法均可，包括應用西藥、其他方法的中藥湯劑、中成藥以及未予治療。

2.4 觀察指標

2.4.1 療效指標 ①24h尿蛋白定量。②腎小球濾過率。③尿常規(guī)＋尿沉渣。

2.4.2 中醫(yī)證候 根據患者癥狀體征及舌脈等，按正常、輕、中、重分別予以打分。

2.4.3 安全性指標 ①一般體檢（包括血壓、身高、體重）。②肝腎功能、血電解質指標。③血、尿常規(guī)。

2.5 療效評價 參照衛(wèi)生部2002年制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則—中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導原則》[2]中療效判定標準進行療效評價。

2.5.1 疾病的療效判定標準 ①臨床控制：腎功能正常；尿常規(guī)檢查尿蛋白轉陰性，或24h尿蛋白定量正常；尿常規(guī)檢查紅細胞數正常，或尿沉渣紅細胞計數正常。②顯效：腎功能正?；蚧菊＃ㄅc正常值相差不超過15%）；尿常規(guī)檢查尿蛋白減少（＋＋），或24h尿蛋白定量減少≥40%；尿常規(guī)檢查紅細胞數減少3個/HP或（＋＋），或尿沉渣紅細胞計數≥40%。③有效：腎功能正?；蛴懈纳?；尿常規(guī)檢查尿蛋白減少（＋），或24h尿蛋白定量減少＜40%；尿常規(guī)檢查紅細胞數減少＜3個/HP或（＋），或尿沉渣紅細胞計數＜40%。④無效：臨床表現與上述實驗室檢查均無明顯改善或有加重者。

2.5.2 尿蛋白療效評價 ①臨床控制：24h尿蛋白定量正常，或尿常規(guī)檢查尿蛋白轉陰性。②顯效：24h尿蛋白定量減少≥40%，或尿常規(guī)檢查尿蛋白減少（＋＋）。③有效：24h尿蛋白定量減少＜40%，或尿常規(guī)檢查尿蛋白減少（＋）。④無效：尿蛋白無減少或增加。

2.5.3 尿紅細胞療效評價 ①臨床控制：尿常規(guī)檢查紅細胞數正常，或尿沉渣紅細胞計數正常。②顯效：尿常規(guī)檢查紅細胞數減少3個/HP或（＋＋），或尿沉渣紅細胞計數≥40%。③有效：尿常規(guī)檢查紅細胞數減少＜3個/HP或（＋），或尿沉渣紅細胞計數＜40%。④無效：尿紅細胞無變化或增多。

2.5.4 證候療效判斷標準 ①臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀和體征消失或基本消失：證候積分減少≥95%。②顯效：中醫(yī)臨床癥狀和體征明顯改善，證候積分減少≥70%。③有效：中醫(yī)臨床癥狀和體征均有好轉，證候積分減少≥30%。④無效：中醫(yī)臨床癥狀和體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

2.6 統(tǒng)計學方法 將所有資料量化處理后錄入數據庫，采用治療前后組間及組內的比較方法，首先對性別、年齡基本情況進行一般性描述及組間均衡性比較；后針對中西醫(yī)療效指標進行療效比較。計數資料描述頻數、百分比，采用卡方檢驗分析；正態(tài)計量資料描述均值±標準差，采用t檢驗；等級資料描述頻數、百分比，采用秩和檢驗。統(tǒng)計軟件使用SPSS17.0軟件包，采用雙側檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 一般性描述 本研究共入組病例120例，其中暴露組60例，非暴露組60例；年齡最大70歲，最小24歲，暴露組平均49.93±12.34歲，非暴露組平均48.78±13.49歲，年齡組間分布均衡，P＝0.5096；其中男性57例，女性63例，暴露組男女比例為27∶33，非暴露組男女比例為30∶30，性別比例組間分布均衡，P＝0.5834。

3.2 療效評價

3.2.1 腎小球濾過率 暴露組病例在治療過程中腎小球濾過率呈上升趨勢，治療2個月和治療6個月與入組比較，差異顯著（P＜0.001）。非暴露組病例在治療過程中腎小球濾過率呈下降趨勢，治療2個月和治療6個月與入組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。暴露組病例腎小球濾過率治療前后變化見附表1。非暴露組病例腎小球濾過率治療前后變化見附表2。

3.2.2 24h尿蛋白定量 暴露組病例在治療過程中24h尿蛋白定量略呈下降趨勢，但治療2個月和治療6個月與入組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。非暴露組病例在治療過程中24h尿蛋白定量略呈上升趨勢。暴露組病例尿蛋白定量變化見附表3。非暴露組病例尿蛋白定量變化見附表4。

3.2.3 尿蛋白定性 暴露組病例在治療過程中尿蛋白呈下降趨勢，治療2個月和治療6個月與入組比較，差異顯著（P＜0.05）。非暴露組病例在治療過程中尿蛋白呈上升趨勢。暴露組尿蛋白定性變化見附表5。非暴露組尿蛋白定性變化見附表6[注：在數據收集時將“＋”轉換為克。以東直門醫(yī)院尿常規(guī)為參考即：0.15g是±，0.3g是＋，1g是＋＋，5g是＋＋＋。尿常規(guī)中尿蛋白定性之療效分析（以尿常規(guī)中“＋”的增減作為療效判斷）]。

3.2.4 尿紅細胞 暴露組病例在治療過程中尿紅細胞呈下降趨勢，但治療2個月和治療6個月與入組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。非暴露組病例在治療過程中治療2個月后尿紅細胞呈下降趨勢，治療6個月后尿紅細胞呈上升趨勢。暴露組尿紅細胞變化見附表7，非暴露組尿紅細胞變化見附表8。

3.2.5 中醫(yī)癥候積分 暴露組病例在治療過程中中醫(yī)證候積分呈下降趨勢，治療2個月和治療6個月與入組比較，差異顯著（P＜0.0001），見附表9（本研究只設定暴露組予以中醫(yī)證候評分）。

3.3 綜合療效分析 參照衛(wèi)生部2002年制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》中療效判定標準[2]，將臨床療效分為臨床控制、顯效、有效、無效。結果：治療2個月后暴露組臨床控制3例、顯效9例、有效28例、無效20例，總有效率為66.7%；非暴露組臨床控制0例、顯效1例、有效11例、無效48例，總有效率為20%。治療6個月后暴露組臨床控制8例、顯效14例、有效19例、無效19例，總有效率為68.3%；非暴露組臨床控制2例、顯效0例、有效10例、無效48例，總有效率為20%。綜合療效分析治療2個月及6個月后暴露組總有效率均明顯高于非暴露組，差異顯著（P＜0.0001）。

4 討論

4.1 慢性腎炎的病因病機

4.1.1 腎虛為本，外感風邪 慢性腎炎的病因病機為本虛標實，本虛即肝脾腎三臟虛損，尤以腎虛為主，本虛的基礎上感受外邪而致病，風邪為百病之長，可單獨致病或挾寒、濕、熱邪致病。在本病的發(fā)生發(fā)展過程中，又可產生氣滯、瘀血、水濕、濕熱等病理產物，更使病機復雜難愈。

4.1.2 “腎絡微型癥瘕”形成 絡指絡脈，為更細小的經脈，縱橫交錯于全身，貫通上下表里，滲灌氣血津液于全身臟腑組織。明確提出“久病入絡”的是清朝的葉天士，《臨證指南》中提出了“久病入絡”和“久痛入絡”的觀點，并強調“初為氣結在經，久則血傷入絡”，從而形成了最初較為系統(tǒng)的絡病理論。關于癥瘕，古人將其歸為積聚的范疇，故關于癥瘕的描述多與積聚相似。直至《巢氏病源》將癥瘕獨立于積聚之外，并描述為“以不動者為癥，動則為瘕”。而后世多認為：“有聚有散為瘕，聚而不散則成癥，久則成癥結?！?/p>

呂仁和教授認為“瘀”是具有中醫(yī)特色的一個病理概念，其本質是“血行失度”，凡因脈絡瘀滯不暢導致的臨床病癥均為瘀血證，也是中醫(yī)學對微循環(huán)障礙、血管炎癥反應的一類疾病的病理概括，而慢性腎炎是一種典型脈絡瘀阻病變，病位在腎，呂老將絡病理論與癥瘕理論相結合，提出慢性腎炎的“腎絡微型癥瘕”形成學說，無論外感風、濕、熱、毒或氣滯、血瘀、濕濁、熱毒形成，均可結為癥瘕，聚積于腎絡，導致腎絡瘀阻，腎體受損，腎用失司，疾病纏綿難愈。

綜上所述，益腎補虛化瘀散結法的確立是以腎虛為本和腎絡微型癥瘕形成為理論基礎，通過益腎補虛，使腎氣充足，固攝有權，開闔有度，使血液推動有力，精微物質不會失固下泄，水液代謝正常，從而使機體達到一個動態(tài)平衡的狀態(tài)；通過化瘀散結使“癥瘕消化”，從而保護腎功能，并且能進一步防止腎絡微型癥瘕的發(fā)展加重。

4.2 方藥分析 黃芪性味甘、微溫，歸脾、肺經。有補氣升陽，利水消腫，益衛(wèi)固表，托瘡生肌之效?！侗静菥V目》曰：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內托陰疽，為瘡家圣藥，五也?！鄙剿幮晕陡势?，歸脾、肺、腎經。有益氣養(yǎng)陰，補脾肺腎，固精止帶功效。以黃芪為主，配伍山藥補脾腎、益氣養(yǎng)陰，可治療慢性腎炎浮腫，尿蛋白長期不消。

附表6 非暴露組尿蛋白定性治療前后比較

附表7 暴露組尿紅細胞治療前后比較

附表8 非暴露組尿常規(guī)中尿紅細胞治療前后比較

附表9 暴露組中醫(yī)證候積分前后變化

炙龜板性味甘、咸、寒，歸肝、腎、心經。具滋陰潛陽，益腎健骨，固經止血，養(yǎng)血補心之效，又為血肉有形之品?！侗静菥V目》曰：“其甲以補心，補腎，補血，皆以養(yǎng)陰?！迸懽有晕陡?、苦、涼，歸肝、腎經。其效為補肝腎陰，烏須明目?！侗静輦湟费浴耙娓文I，安五臟，強腰膝，明耳目，烏須發(fā)?！毕伸`脾性味辛、甘、溫，歸肝、腎經。其功效為補腎陽，強筋骨，祛風濕。女貞子與龜板合用共奏補益腎陰之功效，加仙靈脾補益腎陽，三者合用可平補腎陰腎陽。

金櫻子性味酸、甘、澀、平，歸腎、膀胱、大腸經。其效為固精縮尿，澀腸止瀉。芡實性味甘、澀、平，歸脾、腎經。有補脾止瀉，益腎固精，除濕止帶之效。二者合用為“水路二仙丹”，對于慢性腎炎，正氣虛損，蛋白尿久不消者，有補腎斂精，消除蛋白尿之效。

丹參性味苦、微寒，歸心、肝經。功效活血調經，祛瘀止痛，清心除煩，涼血消癰，養(yǎng)血安神?！侗窘洝酚涊d：“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣?！贝ㄅＯバ晕犊?、酸、甘、平，歸肝、腎經。功效活血通經，補肝腎，強筋骨，引火（血）下行，利尿通淋。丹參可養(yǎng)血活血，改善腎絡血液循環(huán)，川牛膝可引藥下行至腎經，二者合用共奏活血化瘀，破癥去瘕之效。鬼箭羽性味苦、辛、寒，歸肝經。主治破血通經，解毒消腫殺蟲。臨床若辨證為瘀血夾熱，本品可清熱化瘀通腎絡。諸藥共奏平補陰陽、益氣補虛、化瘀通絡的功效。

現代藥理研究認為：黃芪的主要有效成分是黃芪多糖和黃芪皂苷，孫傳進[3]等研究認為黃芪可減輕腎間質纖維化，抑制腎小球硬化、腎小球系膜細胞增殖及分泌白細胞介素（IL-6），對足細胞及腹膜細胞有保護作用。張亞[4]等報道山藥對大鼠腎臟缺血再灌注損傷有保護及改善作用，認為山藥能促進受損腎小管的再生修復和重建，有效保護腎功能；龜板含有各種氨基酸、動物蛋白及鐵銅等微量元素，現代藥理認為龜板可增強免疫功能。周鈺娟[5]等研究認為金櫻子可控制糖尿病大鼠腎臟的肥大，改善腎臟的結構和功能，其機制可能是通過抑制轉化生長因子β1（TGF-β1）、Ⅳ型膠原蛋白過度表達；芡實具有收斂固澀作用；丹參的主要成分為丹參酮。孫健[6]等認為丹參酮ⅡA對腎臟缺血性再灌注有保護作用，并且能夠保護腎血管內皮細胞破壞、改善腎組織的血液循環(huán)及抑制樹突狀細胞；川牛膝具有蛋白質同化作用，研究發(fā)現其所含有的昆蟲變態(tài)甾體激素在腎臟中可見蛋白質合成增強的現象；鬼箭羽可以降血糖，調節(jié)血脂，減輕動脈粥樣硬化病變的程度。張威[7]等研究認為鬼箭羽能減輕腎小球硬化及腎小球的病理損害，降低尿蛋白、尿紅細胞并能改善腎功能。

4.3 療效分析

4.3.1 腎小球濾過率 暴露組病例的腎小球濾過率得到明顯改善，且治療前后差異均顯著（P＜0.001），而非暴露組病例在治療過程中腎小球濾過率呈下降趨勢，治療2個月和治療6個月與入組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明本方案在改善患者腎功能方面有較好的療效。

4.3.2 尿蛋白分析 暴露組病例的24h尿蛋白定量略呈下降趨勢，而非暴露組24h尿蛋白定量略呈上升趨勢，雖然兩組治療前后差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但暴露組病例的尿蛋白定性的療效分析差異顯著（P＜0.0001）。這在一定程度上說明與其他療法相比，益腎補虛化瘀散結法對于尿蛋白的消除有一定的療效。

4.3.3 尿紅細胞分析 暴露組在治療后尿紅細胞呈下降趨勢，而非暴露組在2個月時尿紅細胞均較前呈略下降趨勢，而6個月后又呈上升趨勢，雖然兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但從結果來看，暴露組病例治療后尿紅細胞較前下降，療效優(yōu)于非暴露組。

4.3.4 中醫(yī)證候積分 暴露組病例在治療過程中中醫(yī)證候積分呈下降趨勢，差異顯著（P＜0.0001）。本方案以補益為主，通過補益腎精，腎氣充足從而使患者癥狀得到明顯改善。

4.3.5 綜合療效分析 經治療暴露組病例總有效率分別為治療2個月66.7%、治療6個月68.3%，非暴露組總有效率為治療2個月20%、治療6個月20%。說明應用益腎補虛化瘀散結法能有效改善慢性腎炎患者腎小球濾過率，保護腎功能，延緩慢性腎炎的進展，并能夠在一定程度上降低尿蛋白、尿紅細胞數量。

5 結語

本研究方案是在對名老中醫(yī)呂仁和教授治療慢性腎炎經驗總結的基礎上進行的。研究結果顯示益腎補虛化瘀散結法對于保護慢性腎炎患者的腎功能，減少患者尿蛋白、尿紅細胞等方面均有良好的作用，證明呂仁和教授治療慢性腎炎的方法有效、易行，值得推廣。