我院血液內(nèi)科抗菌藥物利用分析

初 陽 袁 麗 姜明燕

1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧沈陽 110001；2.沈陽藥科大學(xué)，遼寧沈陽 110016

抗菌藥是治療臨床感染性疾病的重要手段，其應(yīng)用除受疾病本身特點(diǎn)的影響外，還受醫(yī)師對藥物的熟悉程度、用藥習(xí)慣、患者個(gè)體因素以及藥品本身價(jià)格等因素影響。抗菌藥品種眾多，在提供足夠治療選擇的情況下也帶來了如何經(jīng)濟(jì)合理用藥的挑戰(zhàn)。血液內(nèi)科患者受疾病本身及某些治療因素，如放療、化療、免疫抑制劑的影響，多數(shù)患者免疫功能低下或缺陷，成為易發(fā)生醫(yī)院感染的人群，嚴(yán)重威脅著患者的生命，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。血液內(nèi)科抗感染藥物的臨床選擇有其自身的特點(diǎn)，為了解我院血液內(nèi)科抗菌藥應(yīng)用的一般情況，本文對此進(jìn)行調(diào)查研究，旨在為臨床進(jìn)一步科學(xué)、合理、經(jīng)濟(jì)地選用抗菌藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有數(shù)據(jù)來源于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部HIS系統(tǒng)，數(shù)據(jù)涵蓋自2011年9月～2012年2月我院血液內(nèi)科所用的抗菌藥，均按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》對抗菌藥的限定，將抗結(jié)核、抗病毒及抗感染植物制劑排除在本次調(diào)查研究的范圍之外[2]。數(shù)據(jù)包括抗菌藥的通用名、劑型、規(guī)格、用法用量、用藥頻度（DDDs）及金額等相關(guān)藥品信息。

1.2 方法

本研究利用回顧性的方法及藥物利用評(píng)價(jià)（drug utiliza-tion review，DUR）相關(guān)分析方法對我院選定時(shí)間內(nèi)血液內(nèi)科住院患者所用抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。DUR從20世紀(jì)90年代開始在我國醫(yī)院用藥分析中逐步開展，經(jīng)過10多年的發(fā)展，現(xiàn)已分化出了藥物消費(fèi)結(jié)構(gòu)、處方行為、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析、藥物流行病學(xué)分析等許多研究分支。以限定日劑量（defined daily dose，DDD）為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行的各類藥物利用評(píng)價(jià)更成為近年來醫(yī)院評(píng)價(jià)用藥合理性的主要方法[3]。本研究中DDD值是采用WHO及衛(wèi)生部推薦的“限定日劑量”值并參考《新編藥物學(xué)》（第16版）[4]和藥品說明書確定。DDDs用來反映臨床對某藥的選擇傾向性，DDDs=某藥消耗總量/該藥的DDD值，此值越大說明其臨床應(yīng)用越多。日均用藥費(fèi)用（DDC）=某藥消耗總金額/該藥的DDDs。序號(hào)比可以用來衡量某藥用藥金額及用藥頻度的同步性，其計(jì)算基于對用藥金額及用藥頻度的排序，其值等于某藥消耗金額的排序序號(hào)與該藥DDDs排序序號(hào)的比值。序號(hào)比越接近1，說明用藥金額與頻次同步性強(qiáng)，＞1說明藥品價(jià)格較低臨床應(yīng)用率較高，反之，若序號(hào)比＜1則說明藥品價(jià)格較高且臨床應(yīng)用較少[5]。

2 結(jié)果

2.1 注射型抗菌藥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)情況

我院血液內(nèi)科住院患者所用注射型抗菌藥物按衛(wèi)生部抗菌藥物分類列表分為11大類，按藥品通用名統(tǒng)計(jì)共30種。我院血液內(nèi)科各類抗菌藥物用藥頻度及用藥金額的構(gòu)成情況見圖1、2，按通用名統(tǒng)計(jì)各抗菌藥的相關(guān)信息見表1。

表1 我院血液內(nèi)科注射用抗菌藥應(yīng)用情況

2.1.1 用藥頻度分析

由圖1可見，我院血液內(nèi)科住院患者臨床應(yīng)用較多的注射型抗菌藥為碳青霉烯類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類（頭孢米諾鈉），三者DDDs占所用抗菌藥的62.74%。以下分別對血液內(nèi)科臨床應(yīng)用最多的該三類藥品及其中主要品種進(jìn)行分析：

2.1.1.1 碳青霉烯類 由表1可見，碳青霉烯類應(yīng)用主要以美羅培南為主，其次是亞胺培南西司他丁鈉，二者分別占碳青霉烯類DDDs的60.62%和39.38%。碳青霉烯類的作用機(jī)制是通過與存在于細(xì)菌中的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽合成，從而使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，具有一定的抗生素后效應(yīng)（PAE）。亞胺培南的抗菌譜廣，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、多重耐藥菌、銅綠假單胞菌等有強(qiáng)大的抗菌活性，但對腎脫氫肽酶不穩(wěn)定，故將其與腎脫氫肽酶抑制劑西司他丁復(fù)方應(yīng)用，而美羅培南單獨(dú)使用時(shí)不被腎肽酶破壞。亞胺培南西司他丁鈉注射劑具有神經(jīng)毒性、腎毒性，易出現(xiàn)二重感染。與亞胺培南相比，美羅培南對中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，故其臨床使用率高于亞胺培南西司他丁鈉，血液內(nèi)科主要用于成人及兒童單一或多種對美羅培南敏感的細(xì)菌引起的敗血癥[6]。

2.1.1.2 頭孢菌素類 由表1數(shù)據(jù)可知，頭孢菌素應(yīng)用以三代頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑中的頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉為主，占頭孢菌素類抗菌藥DDDs的98.21%。三代頭孢菌素主要用于腸桿菌屬引起的嚴(yán)重全身感染，包括血液內(nèi)科常見的敗血癥，其腎毒性低于第一、二代頭孢，組織穿透力強(qiáng)，體內(nèi)分布廣泛，故血液內(nèi)科臨床使用率高。將三代頭孢菌素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，其抗菌作用明顯增強(qiáng)。他唑巴坦和舒巴坦相比，前者對由β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥菌株產(chǎn)生的多數(shù)重要的β-內(nèi)酰胺酶具有不可逆性的抑制作用，舒巴坦對某些陰性桿菌染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶無活性，而血液內(nèi)科病原菌感染多為革蘭陰性菌，故血液內(nèi)科臨床主要選擇頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉。

2.1.1.3 其他β-內(nèi)酰胺類 由表1可知，血液內(nèi)科住院患者所用其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥僅包含頭孢米諾鈉一個(gè)品種。頭孢米諾鈉為頭霉素類抗菌藥，對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，能夠在短時(shí)間內(nèi)溶菌殺菌，抗菌譜廣，不良反應(yīng)發(fā)生率低?；谝陨峡咕攸c(diǎn)，頭孢米諾鈉在血液內(nèi)科臨床上主要用于敏感菌所致的敗血癥。

2.1.2 用藥金額及序號(hào)比分析

由圖2可見，各類抗菌藥消耗金額占據(jù)比重較大的以單價(jià)較為昂貴的碳青霉烯類、抗真菌類和頭孢菌素類為主。序號(hào)比值用來反映某藥品的用藥金額與使用頻度是否相符，美羅培南的用藥金額排名第1位，其用藥頻度排名第3位，序號(hào)比低至0.33，用藥金額與用藥頻度同步性不強(qiáng)。歸其原因，還在于該藥品單價(jià)高所致。頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉用藥金額排名第2位，其序號(hào)比值為2，相對血液內(nèi)科所用其他抗菌藥高，說明其臨床應(yīng)用率很高，藥品價(jià)格相對較低。DDDs排名前10位的藥品中，序號(hào)比為0～1的有2種，序號(hào)比等于1的有3種，大于1的有5種。表1數(shù)據(jù)顯示，我院血液內(nèi)科使用頻率較高的注射型抗菌藥的用藥金額及用藥頻度的同步性基本可認(rèn)為比較合理。

2.1.3 日均用藥費(fèi)用分析

由表1可見，日均用藥費(fèi)最高的抗菌藥為抗真菌類，血液內(nèi)科所用抗真菌藥共有5種，其平均DDC為1 127.85元，其中，伏立康唑DDC高達(dá)2 572元，臨床應(yīng)用較少，主要用于治療口咽念珠菌病及急慢性侵襲性曲霉菌??；卡泊芬凈DDC為1 953.72元，臨床在其他治療無效或不能耐受的侵襲性曲霉菌病時(shí)才選用該藥，所以其使用率較低。這類抗真菌藥的單價(jià)昂貴是造成其DDC較高的主要原因。臨床應(yīng)用率較高的碳青霉烯類DDC也相對較高，達(dá)700多元，同樣是因其單價(jià)較高造成。DDDs排名前10位的抗菌藥中，DDC在700～800元的品種占30%，500～600元的品種占20%，300～400元之間的品種占20%，其余品種DDC低于300元。如此看來，除少數(shù)幾個(gè)血液內(nèi)科臨床應(yīng)用較少的，如甲硝唑、阿米卡星的DDC較低外（小于10元），其余抗菌藥的DDC都相對較高。

2.2 口服抗菌藥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)情況

我院血液內(nèi)科住院患者所用口服抗菌藥共涉及5類，按通用名統(tǒng)計(jì)共13個(gè)品種。血液內(nèi)科各類口服抗菌藥DDDs及消耗金額構(gòu)成情況見表2。各口服抗菌藥的利用及消耗情況見表3。

表2 我院血液內(nèi)科各類口服抗菌藥DDDs及消耗金額構(gòu)成比（%）

表3 我院血液內(nèi)科口服抗菌藥應(yīng)用情況

由表2可知，我院血液內(nèi)科口服抗菌藥主要以抗真菌類為主，其次是喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類?？拐婢愔饕獞?yīng)用品種為氟康唑和伊曲康唑。氟康唑口服吸收好，生物利用度高，對白色念珠菌、大小孢子菌等均有強(qiáng)力抗菌活性。喹諾酮類以左氧氟沙星為主，其口服吸收好，生物利用度高，且不良反應(yīng)少。大環(huán)內(nèi)酯類以阿奇霉素為主。

由表3可見，我院血液內(nèi)科口服抗菌藥用藥金額排名前3位的均為抗真菌藥，其中，伏立康唑和伊曲康唑的序號(hào)比都較低，分別為0.33和0.50，說明這兩種藥的用藥金額較高，用藥頻度同步性差。而氟康唑的序號(hào)比為2，說明該藥的臨床使用率高，價(jià)格較低。血液內(nèi)科所用其他口服抗菌藥的序號(hào)比都接近于1，說明用藥金額和用藥頻度同步性好?？诜咕幹?，除伏立康唑的DDC高達(dá)837元以外，其他均較低，在100元以內(nèi)。

3 討論

血液內(nèi)科感染的病原菌主要以革蘭陰性菌為主，對碳青霉烯類抗菌藥高度敏感，且對第三代頭孢菌素加酶抑制劑的耐藥率也較低，因此，這兩類藥的臨床使用率較高。另外，血液內(nèi)科住院患者由于基礎(chǔ)疾病的原因，自身免疫功能處于低下狀態(tài)，外加一些治療因素，如長期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等，機(jī)體發(fā)生免疫抑制，使其真菌感染率提高，因此，抗真菌藥的應(yīng)用在血液內(nèi)科高于其他科室。另外還有廣譜抗菌藥物使用的原因，使細(xì)菌移位，導(dǎo)致患者極易發(fā)生醫(yī)院感染。醫(yī)院感染的特點(diǎn)是起病急、不易控制，常有暴發(fā)流行的趨勢，有較高的發(fā)病率和病死率[7]。因此，應(yīng)及時(shí)、合理、經(jīng)濟(jì)地選取恰當(dāng)?shù)目咕幬铩?/p>

綜上所述，血液內(nèi)科抗菌藥的應(yīng)用與選擇有其自身特點(diǎn)，由于真菌感染較難獲得病原學(xué)證據(jù)，且感染癥狀可能被血液系統(tǒng)疾病本身所掩蓋，因此，臨床上多以經(jīng)驗(yàn)治療為主。對存在免疫缺陷狀態(tài)、應(yīng)用糖激素后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱3 d以上，且經(jīng)驗(yàn)型抗細(xì)菌治療5 d無效者，在繼續(xù)尋找病原的同時(shí)，建議合并使用抗真菌治療[8]。醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)患者感染的取材并送檢細(xì)菌培養(yǎng)，待明確病原菌后再更換相應(yīng)的敏感、窄譜的抗菌藥物，避免造成和加重耐藥株的形成引起二重感染。

[1]陳香麗，王連才，郭建民.血液病房病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（2）：418-420.

[2]衛(wèi)生部.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3576/201205/54645.htm.2012-05-08.

[3]張薇.以限定日劑量為基礎(chǔ)進(jìn)行藥物利用研究的影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（9A）：2892-2894.

[4]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：44-140.

[5]李允武，金芝貴，吳飛華，等.抗菌藥物合理使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測分析系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2009，9（1）：11-15.

[6]王懷良，楊世杰.臨床藥理學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2009：282-305.

[7]黃妙兒，黃云平，周舍典，等.血液內(nèi)科與其他內(nèi)科醫(yī)院感染的病原菌學(xué)比較分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，24（3）：281-283.

[8]張濤，張永清，梁蓉.血液病患者合并真菌感染的治療經(jīng)驗(yàn)[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（1）：153.