超聲引導下肝臟穿刺活檢并發(fā)癥探討與研究

張 瑤 王麗萍 羅 艷 楊學平 王 茜 湛 瑛 王連雙 周新剛 周艷賢

1.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院超聲科，北京 100015；2.解放軍第三○二醫(yī)院影像中心超聲心電圖科，北京 100039

超聲引導下經(jīng)皮肝組織穿刺活檢是目前早期、準確診斷肝臟疾病的有效方法，尤其在慢性病毒性肝炎的炎癥分級、纖維化分期和肝臟占位的定性診斷方面，肝組織活檢是診斷的金標準。但肝組織穿刺活檢具有一定的創(chuàng)傷性，不謹慎操作時，容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥[1]。現(xiàn)對2009年1月～2012年3月我院2 522例患者彩色多普勒超聲引導下肝臟穿刺活檢術后并發(fā)癥的發(fā)生率進行分析，并對其防治措施加以討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年3月于我院行肝穿刺活檢患者2 522例，男1 726例，女796例；年齡3～79歲，平均（41.2±12.5）歲；最終病理診斷為慢性乙型肝炎1 708例，慢性丙型肝炎13例，藥物性肝損害475例，單純性脂肪肝8例，非酒精性脂肪性肝炎99例，酒精性脂肪性肝炎32例，自身免疫性肝炎53例，原發(fā)性膽汁性肝硬化45例，重疊綜合征2例，特發(fā)性門靜脈高壓5例，原發(fā)性硬化性膽管炎4例，肝非特異性炎癥改變35例，肝移植術后急性排斥反應8例，先天性肝纖維化2例，血色?。ㄨF沉積性疾?。?例，糖原累積病1例，Dubin-Johnson綜合征6例，Rotor綜合征 1例，Wilson?。ㄣ~代謝異常）4例，Gilbert綜合征16例，纖維蛋白原儲積癥2例。肝穿刺前均向患者及家屬說明檢查意義和方法，征得患者及家屬同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

彩色多普勒超聲儀為美國GE Log-9；美國Bard Magnum自動彈射式活檢槍，16G/18G組織活檢針。所有患者穿刺前均常規(guī)檢測肝功能、血型、凝血酶原時間、血小板及出凝血時間等，超聲常規(guī)檢查肝臟及是否有腹水，特別是肝前間隙，排除肝穿刺相對禁忌證。經(jīng)皮肝穿刺過程為包裹探頭，患者常規(guī)左側(cè)臥位，在超聲監(jiān)視下，麻醉至肝臟表面后，穿刺針進入肝組織距離肝表面1～2 cm，切取肝組織長度1.5～2.2 cm。穿刺后觀察患者的生命體征，采取肋間壓迫止血。彩色多普勒觀察針道血流信號消失情況、肝前間隙液體情況等。

2 結(jié)果

2.1 出血

本組2 522例經(jīng)皮肝穿刺活檢患者中發(fā)生出血22例（0.87%），其中，大出血2例（0.08%），經(jīng)皮肝組織穿刺活檢后局部彩色多普勒超聲顯示，肝穿后即刻肝前間隙可見無回聲區(qū)，15 min內(nèi)肝前間隙的混合回聲不斷增加，彩色多普勒顯示針道上的血流信號持續(xù)存在（圖1），病理結(jié)果均為藥物性肝損害；包膜下出血18例（0.71%），聲像圖為出現(xiàn)梭形無回聲區(qū)（圖2），病理結(jié)果為慢性乙型肝炎16例，自身免疫性肝炎1例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例；膽道出血1例（0.04%），病理結(jié)果為藥物性肝損害；遲發(fā)性出血1例（0.04%），病理結(jié)果為慢性乙型肝炎。肝穿刺活檢患者微量出血較為常見，對病患本身不會造成影響，故未統(tǒng)計在并發(fā)癥數(shù)據(jù)之內(nèi)，此種情況右肝前間隙聲像圖為“三線征”，即自外向內(nèi)形成腹膜-出血-肝包膜（強-弱-強-弱-強）的聲像圖特征（圖3）。

2.2 疼痛

2 522 例經(jīng)皮肝穿刺活檢患者中發(fā)生疼痛130例（5.15%），常表現(xiàn)為右肩部放射性鈍痛、右上腹脹痛、胃脘疼痛等。本研究為防止經(jīng)皮肝臟穿刺活檢術患者疼痛，采取超聲監(jiān)視下麻醉，在局麻的路徑上，超聲能清晰顯示較麻醉前增厚的軟組織（圖4）和局部肝表面呈梭形的無回聲或高回聲，穿刺針能有效沿著麻醉路徑進行穿刺活檢，疼痛在10～20 min基本可自行消失。

3 討論

活檢后出血目前仍然是最嚴重的肝穿刺活檢并發(fā)癥，大量出血會危及生命。本組2 522例經(jīng)皮肝穿刺活檢患者中發(fā)生出血22例（0.87%），出血發(fā)生率與文獻報道基本一致[2]。肝穿刺活檢患者微量出血較為常見，大部分患者都會出現(xiàn)此種情況，患者常無癥狀，出血量甚微，對病患本身不會造成任何影響，故未包括在統(tǒng)計并發(fā)癥數(shù)據(jù)之內(nèi)。但此種情況超聲表現(xiàn)較特異：穿刺后瞬間二維顯示針道呈細條狀的強回聲，彩色多普勒顯示針道彩色血流信號，右肝前間隙聲像圖為“三線征”，即自外向內(nèi)形成腹膜-出血-肝包膜（強-弱-強-弱-強）的聲像圖特征，深度≤3mm，30 s內(nèi)針道彩色血流信號消失，考慮形成結(jié)構(gòu)為微量出血分割肝包膜與腹膜之間形成[3]，其與內(nèi)鏡下活檢部位小量滲血一樣，一般僅為5 mL以內(nèi)，一周內(nèi)可完全吸收。

超聲引導下肝穿刺活檢術后即刻出血超聲表現(xiàn)以下兩種情況，①包膜下出血：穿刺點肝包膜下聲像圖為出現(xiàn)梭形無回聲區(qū)，二維顯示范圍多在0.4 cm×2.0 cm～2.0 cm×4.0 cm之間，本組18例包膜下出血患者中有14例在此范圍內(nèi)，其中1例無回聲區(qū)最大范圍約2.0 cm×8.0 cm。超聲特點：針道的血流信號不消失且與肝周液量相延續(xù)[4]，均根據(jù)針道的血流信號顯示進行沿肋間隙的針對性壓迫止血，其中，有14例患者平均在15 min內(nèi)液體量未見繼續(xù)增加，4例患者觀察15 min后給以止血藥后再壓迫止血10 min液體量未見繼續(xù)增加，觀察針道上的血流信號消失，考慮出血停止，并嚴密追蹤未見其他異常情況出現(xiàn)。一般出血量約為10 mL，最大約為50 mL，梭形范圍最大者約10 d內(nèi)液體可完全吸收。②較大量出血：術后大量出血是肝穿刺活檢最嚴重的并發(fā)癥。穿刺點出血可刺激肝包膜或腹膜，血流量下降時可伴發(fā)心動過速、血壓降低和遲發(fā)性血細胞比容下降、腹膜炎，甚至失血性休克，是肝穿刺活檢最嚴重、甚至致命的并發(fā)癥。本組2例大出血均為重度黃疸患者，淤膽時間大于3個月，經(jīng)皮肝組織穿刺活檢后局部彩色多普勒超聲顯示：肝穿后即刻肝前間隙可見無回聲區(qū)，15 min內(nèi)肝前間隙的混合回聲不斷增加，彩色多普勒顯示針道上的血流信號持續(xù)存在，血流束為雜色，血流速度約30 cm/s，15 min后逐漸變?yōu)榧t色，肋間隙針對性壓迫止血無效，持續(xù)的針道血流信號不消失且與肝周增加的液體相延續(xù)，不能達到沿肋間針道壓迫止血的目的，出現(xiàn)血壓下降。其中，1例急診外科進行肝臟修補術，術中發(fā)現(xiàn)肝臟表面穿刺部位破損長度約1.0 cm；另1例搶救無效，最終以感染中毒性休克死亡。考慮穿刺后大出血的2例患者中，肝臟增大、重度黃疸、長期淤膽是造成出血的主要原因，因此，以上因素出現(xiàn)時肝穿應慎重。

本組出現(xiàn)膽道出血1例，患者術中順利，術后安返病房，72 h后出現(xiàn)發(fā)熱，96 h后出現(xiàn)腹痛癥狀，急診CT及經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查（ERCP）結(jié)果診斷“膽道出血合并膽系感染”明確。考慮出血原因為醫(yī)源性損傷可能性大，最后給予介入栓塞治療。本組出現(xiàn)遲發(fā)性出血1例，肝穿過程順利，患者無不適，12 h后出血肝區(qū)疼痛，超聲圖像為右肝前間隙無回聲區(qū)17 mm，盆腔積液37 mm。給予對癥治療后腹腔積液消失。

為防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生，當出現(xiàn)以下情況時肝穿需謹慎：①肝穿前1周～10 d內(nèi)服用抗凝藥物及激素治療者。②出凝血時間顯著異常，有明顯出血傾向者[凝血酶原活動度（PTA）≤50%，血小板計數(shù)（PLT）≤50x109/L]。 ③肝臟增大或肝前有腹水者。④術前發(fā)現(xiàn)門脈高壓肝臟供血動脈化患者。⑤淤膽時間≥3個月，總膽紅素≥34.2 μmol/L者。⑥合并其他嚴重疾?。ㄈ缧?、腎、腦等）精神高度緊張及不合作者。⑦合并其他部位感染及血象升高者。

超聲引導下的肝穿刺活檢是目前公認的最安全可靠的方法，監(jiān)測針尖進入肝實質(zhì)距肝表面1～2 cm取材，缺損位于肝內(nèi)，表面容易閉合，特別是對肝損害明顯的患者，容易取得配合，可避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，并安全可靠地切取肝組織標本[5-7]。

肝臟穿刺疼痛可能與麻醉不徹底、穿刺損傷相關神經(jīng)及局部血腫形成等因素有關。我院2009年以前未行超聲監(jiān)視下麻醉的肝臟穿刺患者521例，143例發(fā)生術后疼痛，發(fā)生率為27.45%，與文獻報道基本一致[2]，其中4例疼痛難忍者在超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)后，需要肌內(nèi)注射止痛鎮(zhèn)靜劑。而本研究顯示，彩色多普勒超聲引導肝臟穿刺活檢術后疼痛發(fā)生例數(shù)僅為130例，占5.15%，與2009年以前相比明顯下降，常表現(xiàn)為右肩部放射性鈍痛、右上腹脹痛、胃脘疼痛等。本組為防止經(jīng)皮肝臟穿刺活檢術患者疼痛采取超聲監(jiān)視下麻醉，當顯示針尖接近肝表面被膜時，囑患者停住呼吸，將1～2 mL麻藥噴灑肝表面，此時的麻醉完全到位，達到了麻醉的完全徹底。在局麻的路徑上，超聲能清晰顯示較麻醉前增厚的軟組織和局部肝表面呈梭形的無回聲或高回聲，穿刺針能有效沿著麻醉路徑進行穿刺活檢，疼痛在10～20 min可自行消失。而未監(jiān)視下麻醉方法是根據(jù)操作者的經(jīng)驗、手感進行的，所以麻醉的部位可能出現(xiàn)3種情況：①未達到肝被膜麻醉；②肝被膜麻醉；③穿過肝被膜進入肝實質(zhì)麻醉。超聲監(jiān)視下麻醉比未監(jiān)視下盲麻能明顯減少疼痛的發(fā)生及縮短疼痛的時間。另外，超聲能有效地監(jiān)視麻醉針尖進入的全過程，重點麻醉部位為肝表面，并且穿刺針能有效沿著麻醉的路徑進行穿刺活檢，盡可能避免損傷肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)，也利于防止疼痛的發(fā)生，是值得推廣的一種減少肝穿刺疼痛的方法。本組為防止經(jīng)皮肝臟穿刺活檢術患者疼痛采取超聲監(jiān)視下麻醉，而且全程超聲監(jiān)視下進行穿刺，麻醉中針尖達到可能引起疼痛的部位時可提前告知患者，消除緊張情緒，減少與精神緊張有關的疼痛（胃脘疼痛等）。

文獻報道肝穿刺活檢中損傷肺組織發(fā)生率為0.4%[2]。本組肝穿刺活檢患者中未出現(xiàn)損傷肺組織、貫穿腎臟等并發(fā)癥，主要原因在于穿刺前的超聲準確定位。超聲定位以肝臟顯示最大范圍且避開大血管及膽囊為原則，且進針方向也相當重要，必須超聲完全顯示進針全過程再擊發(fā)，進針深度距離肝表面1～2 cm為宜，因入針后活檢針還要繼續(xù)入肝1.5～2.2 cm，所以不宜進針太深以防貫穿腎臟。超聲有時不能完全顯示清楚肋膈角處的胸膜組織，超聲所顯示的肋膈角3 cm之內(nèi)有可能存在胸膜組織，故進針時超聲引導針尖入肝表面距離肋隔角需＞3 cm為完全安全，不會損傷肺組織或胸膜腔而引起胸水。

總之，快速活檢槍肝穿刺活檢對肝臟疾病的診斷具有重要價值，也可以協(xié)助評價肝臟損傷嚴重程度并指導治療。超聲引導下肝穿刺是目前最安全、最可靠的方法，建議臨床盡量采用超聲引導肝穿刺活檢。肝穿刺活檢有一定的創(chuàng)傷性，同時也有一定的危險性，操作不當會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。但只要嚴格掌握好適應證及禁忌證，穿刺在超聲引導下進行，便可減少并發(fā)癥的發(fā)生，避免發(fā)生危險，達到預期目的[8]

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