社會(huì)保障預(yù)算中的政治:美國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的分析

謝和均，李 珍

(中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)保障研究所，北京100072)

一、美國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的緣由

美國的醫(yī)療保險(xiǎn)模式是典型的由私人商業(yè)保險(xiǎn)主導(dǎo)的，輔以適當(dāng)政府補(bǔ)助的體系。除了針對(duì)老人、殘障及遺屬等弱勢群體的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(Medicare)和醫(yī)療照顧(Medicaid)，大部分低收入群體是沒有醫(yī)療保障的。因?yàn)樗械尼t(yī)療保障都需要雇主向私人企業(yè)購買，這對(duì)于那些非正規(guī)就業(yè)或者失業(yè)的群體來說就是很大的支出負(fù)擔(dān)。2009年1月20日，奧巴馬就任總統(tǒng)后首先對(duì)美國的醫(yī)療體系開刀。在全球金融危機(jī)背景下，奧巴馬面臨的突出問題就是如何在經(jīng)濟(jì)增長低迷的情況下削減預(yù)算赤字，而美國的醫(yī)療成本確實(shí)效率糟糕。根據(jù)美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療照顧中心(CMS)的統(tǒng)計(jì)資料顯示:美國醫(yī)療保健支出2009年為2.5萬億美元，2007年為2.7萬億美元，2006年為2.1萬億美元，從1995—2009年期間，美國醫(yī)療保險(xiǎn)支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值比重一直在13%以上，高出OECE平均水平7個(gè)百分點(diǎn)。［1］聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)信托基金理事會(huì)的報(bào)告顯示，為Medicare融資的HI基金到2019年就將面臨枯竭。HI負(fù)責(zé)的Medicare支出2011年占到美國國內(nèi)生產(chǎn)總值得的 3.67% 。［2］

這么高的醫(yī)療保健支出理應(yīng)對(duì)美國國民的醫(yī)療保健照顧得很好，但美國醫(yī)療系統(tǒng)效率卻非常低下，在可及性和公平性方面廣受詬病。據(jù)哈佛大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家大衛(wèi)·M·卡特勒(David M.Cutler)的研究，1960年65歲以上的美國人在他們余生中花在醫(yī)療上的費(fèi)用排除通貨膨脹后是11 495美元，到2000年這一數(shù)字躍升為147 054美元，費(fèi)用增長了11倍，但是實(shí)際預(yù)期壽命卻只延長了1.7年。［3］學(xué)者菲利普·郎曼認(rèn)為，隨著時(shí)代進(jìn)步，所有大額消費(fèi)費(fèi)用與個(gè)人勞動(dòng)時(shí)間價(jià)值之比都遞減，而醫(yī)療消費(fèi)例外。1964年，年人均醫(yī)療消費(fèi)197美元，只需要工作78小時(shí)就可以支付一年的醫(yī)療費(fèi)用;而到2004年，在行業(yè)生產(chǎn)效率提高的前提下，工人要工作390小時(shí)才能負(fù)擔(dān)起6 200美元的醫(yī)療費(fèi)用，到2054年，國民要工作2 970小時(shí)才能供得起醫(yī)療費(fèi)用。［4］

應(yīng)該說美國醫(yī)療系統(tǒng)的低效率是有目共睹的，但是改革醫(yī)療系統(tǒng)卻是是一個(gè)非常難啃的骨頭，因?yàn)楦母镆馕吨娓窬值恼{(diào)整及預(yù)算資源投放的重置。美國政治領(lǐng)袖也想對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行改革，但是最后都不了了之，最近的一次失敗是克林頓醫(yī)療改革計(jì)劃。當(dāng)時(shí)克林頓提出了“為每一個(gè)美國人提供醫(yī)療保險(xiǎn)”并任命第一夫人希拉里負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全國醫(yī)療保健改革。但是，克林頓的醫(yī)療改革計(jì)劃遭到各方反對(duì)，除了自由黨和工會(huì)支持他的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃以外，大部分政治力量和利益集團(tuán)都反對(duì)計(jì)劃的實(shí)施，最終導(dǎo)致計(jì)劃在1994年未能通過國會(huì)的審核而陷于失敗。

表1 美國歷任總統(tǒng)的醫(yī)改措施及結(jié)果(1912—2010)

應(yīng)該說，奧巴馬深諳改革的艱難，但醫(yī)療改革本來就是他競選戰(zhàn)略的亮點(diǎn)。在競選的時(shí)候，他就提出了:對(duì)已經(jīng)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人不做任何改變，只針對(duì)那些沒有醫(yī)療保險(xiǎn)或者對(duì)制度不滿意的人作出調(diào)整，也就是說，如果你已經(jīng)有了醫(yī)療保險(xiǎn)，那么你的保險(xiǎn)費(fèi)率應(yīng)該降低而服務(wù)改進(jìn)、成本下降;如果還沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，那么通過新的醫(yī)療改革，你將享受到醫(yī)療保障。這是奧巴馬競選綱領(lǐng)的重要內(nèi)容，聽起來是一個(gè)非常具有誘惑力的“帕累托”改進(jìn)方案，但為什么法案還是經(jīng)過了長達(dá)17個(gè)反復(fù)協(xié)商、兩次修改而差點(diǎn)無法通過呢?這是因?yàn)楦母飫?dòng)了一部分利益集團(tuán)的奶酪。

二、美國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的預(yù)算視角

從表面上看，改革低效率的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，為全體美國人提供全民醫(yī)療保障，是本次醫(yī)療保險(xiǎn)改革的綱領(lǐng)和口號(hào)。但從本質(zhì)上看，昂貴的醫(yī)療體系消耗了龐大的預(yù)算資源才是改革的真正原因。財(cái)政預(yù)算，是美國所有政策選擇的基礎(chǔ)和出發(fā)點(diǎn)。否則，白宮管理與預(yù)算辦公室不可能在《醫(yī)療法案》通過，迫切地發(fā)布評(píng)估公告:“《醫(yī)改法案》在生效后的第一個(gè)10年內(nèi)有望使美國政府預(yù)算赤字減少大約1 380億美元，在第二個(gè)10年內(nèi)減少約1.2萬億美元?！保?］金融危機(jī)以后，隨著美國經(jīng)濟(jì)的衰退，預(yù)算赤字連年增長。2008年預(yù)算赤字為4 500億美元，接近上年的兩倍，占當(dāng)年GDP比重的3.2%;2009年14 700億美元，占當(dāng)年GDP比重的9.9%;2010年13 000億美元，占當(dāng)年GDP比重的9.1%。2009年HI基金收入2 110.2億美元，而支出則達(dá)2 380億美元，超支26.8億美元，整個(gè)OASDI超支2 020.4億美元，政府對(duì)HI和OASDI分別轉(zhuǎn)移補(bǔ)貼了170.7億和3 330.1億美元。［6］根據(jù)美國審計(jì)總署(GAO)的數(shù)據(jù)，2040 年將債務(wù)GDP比會(huì)翻一番，預(yù)計(jì)2060年會(huì)再翻一番，到2080年將會(huì)達(dá)到600%。預(yù)計(jì)2080年，僅僅社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助就會(huì)超過GDP的20%，這個(gè)水平已經(jīng)接近歷史上聯(lián)邦政府的平均稅率了?？梢赃@樣說，以社會(huì)保障為主要內(nèi)容的強(qiáng)制性支出項(xiàng)目將拿走政府所有的利潤收入，這是一條財(cái)政不可持續(xù)的道路。［7］

一般情況下，預(yù)算赤字規(guī)模應(yīng)該等于債務(wù)利息支付規(guī)模，從而使每年的債務(wù)增長等于債務(wù)的融資成本。所以，債務(wù)增長率等于利率。如果利率高于GDP增長率，債務(wù)增長就超過了GDP增長，國債占GDP的比例就上升。國際公認(rèn)的安全警戒線是債務(wù)占GDP的60%，如果超過這一安全警戒線，要么犧牲經(jīng)濟(jì)增長，要么通過通貨膨脹犧牲民眾福利。截至2008年底，美國財(cái)政赤字占比在69.4%，［8］已經(jīng)超過了安全警戒線，這意味著美國更多的存款和收入是用來購買國債及支付利息，較少的部分用在了生產(chǎn)力提升和生產(chǎn)資料改進(jìn)上，這必然導(dǎo)致更低的產(chǎn)出和收入，如果用來償還利息的邊際稅率進(jìn)一步提高，那么儲(chǔ)蓄和生產(chǎn)的動(dòng)力都會(huì)降低，這又會(huì)危害到美國經(jīng)濟(jì)增長及財(cái)政的可持續(xù)性，因此從財(cái)政預(yù)算的角度來看，美國必須得削減赤字:要么增稅要么減支。既要增稅還要減支，那就非改革醫(yī)療保險(xiǎn)體系了。

(一)針對(duì)預(yù)算選擇的基本政治語境

按照前文的界定，醫(yī)療保險(xiǎn)支出可以歸入社會(huì)保障預(yù)算支出的重要內(nèi)容，屬于法定支出范疇。法定支出不同于其他日常支出和債務(wù)支出，其支出的規(guī)模、范圍和標(biāo)準(zhǔn)是按照法律授權(quán)規(guī)定，年度預(yù)算是無法對(duì)其有所決議的。如果要對(duì)法定支出的資源作重新分配，從公共選擇的角度上說，這涉及立憲和基本法律制度的選擇，必然涉及較大規(guī)模的利益調(diào)整，因此，這樣的改革必然備受爭論。

首先，美國是兩黨政治，其共和黨和民主黨代表了不同的利益階層，有迥然不同的利益價(jià)值及政治意識(shí)。削減預(yù)算支出的核心——增稅，從來都不是共和黨愿意看到的，因?yàn)檫@動(dòng)搖了共和黨對(duì)政府與市場關(guān)系的傳統(tǒng)判斷，政府職能邊界的擴(kuò)展意味著市場自由的侵蝕。以博納為代表的共和黨方案從中產(chǎn)階級(jí)和富人的角度，提出:對(duì)于中小企業(yè)來說，提高稅收就等于扼殺工作崗位。而民主黨長期以來代表的是中下層老百姓的利益要求，一方面要通過改革醫(yī)療體系給予4 700多萬弱勢群體以醫(yī)療保障，一方面又不想讓這些人來買單，一種辦法就是削減國防、科技等，同時(shí)通過對(duì)富人增稅來實(shí)現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)刺激計(jì)劃和醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃買單，這是讓共和黨難以接受的。共和黨反對(duì)改革的另一層政治考慮也是想阻礙民主黨總統(tǒng)的施政計(jì)劃，使他在中期國會(huì)選舉之前一事無成，為共和黨重新奪回兩院主導(dǎo)權(quán)提供喘息機(jī)會(huì)。

其次，美國醫(yī)療改革涉及了太多的利益主體和利益集團(tuán)。從利益的角度看，改革肯定會(huì)重新調(diào)整醫(yī)師協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司等商業(yè)組織的利益邊界和范圍，必然引起這些組織和個(gè)體的意見反彈。從價(jià)值的角度來看，改革同樣觸及了一些個(gè)體長期固守堅(jiān)持的觀念意識(shí)。美國是一個(gè)崇尚自由的國家，傳統(tǒng)價(jià)值一般認(rèn)為個(gè)體應(yīng)該對(duì)自己負(fù)責(zé)，反對(duì)政府對(duì)個(gè)人自由的過度干預(yù)。增加社會(huì)保障支出長期以來就得不到主流民意的支持。1935年，《社會(huì)保障法案》聽證會(huì)上，有人竟跑出來高聲叫喊:“主席先生，這個(gè)法案是從《共產(chǎn)黨宣言》第18頁逐字逐句抄來的，我這里有原書?！惫埠忘h議員大罵羅斯福新政要陰謀“赤化美國”，方案“本質(zhì)上是共產(chǎn)主義”，是“斯大林·迪蘭諾·羅斯?！边@個(gè)“合成人物”所想出來的“雜種”辦法。［9］所以，要解決醫(yī)療改革問題，難點(diǎn)往往就是利益格局的重組和價(jià)值觀念的轉(zhuǎn)換。

最后，美國是一個(gè)民主國家，任何改革法案的通過都必須經(jīng)過一系列的民主程序，而就立法來說，主導(dǎo)程序的是國會(huì)及其議員。一方面基于政黨的價(jià)值及偏好，共和黨的大部分議員反對(duì)任何帶有“福利主義傾向”的政府干預(yù);但是另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的邊際收益又確實(shí)在降低，如果不改革必然損害大家的共同利益，尤其是在預(yù)算赤字高企的背景下。在傳統(tǒng)價(jià)值和整體利益的雙重約束下，議員可能會(huì)傾向于后者。但是當(dāng)表決過程被利益集團(tuán)介入，那么政治邏輯就會(huì)發(fā)生偏轉(zhuǎn)，公共選擇的選票最大化機(jī)制就會(huì)起作用。如利益集團(tuán)為關(guān)鍵議員提供數(shù)額可觀的政治贊助，就有利于助其當(dāng)選。

(二)社會(huì)保障預(yù)算政治中的利益集團(tuán)

在預(yù)算政治環(huán)境下，政黨組織為了爭取和維持國家權(quán)力正常運(yùn)轉(zhuǎn)，需要多數(shù)人的支持且作用明顯。但政黨組織很難代表零碎的、專業(yè)化的、具體的利益。為了彌補(bǔ)政黨組織在實(shí)現(xiàn)零碎、具體利益方面的缺陷，政治生活中的利益集團(tuán)組織應(yīng)運(yùn)而生。在政治生活中，人民基于相似的利益訴求或者價(jià)值主張而結(jié)成聯(lián)盟，目的就是期望能夠依靠聯(lián)盟的力量放大自身的要求，從而影響政府政策。利益集團(tuán)的存在說明個(gè)體在政治市場面臨交易費(fèi)用的約束，同時(shí)在政黨的委托代理層次關(guān)系中處于邊緣失效的可能。政黨能夠代表但不能完全代表社會(huì)成員的訴求，或者在政治信息的傳播過程中，聯(lián)盟對(duì)信息話語的支配和控制明顯要強(qiáng)于個(gè)體。因此，個(gè)體為了取得更為有利的政治要求地位，必須要加入到形形色色的利益集團(tuán)中去。［10］

如果從經(jīng)濟(jì)假設(shè)出發(fā)來考察，各種利益集團(tuán)的目標(biāo)就是使集團(tuán)利益最大化，社會(huì)保障預(yù)算資金的需要方作為一個(gè)群體，其共同目標(biāo)是通過各種方式獲得更多的預(yù)算資金。他們獲得預(yù)算資金的途徑迥異，但有一點(diǎn)是共同的，即都需要通過集團(tuán)行動(dòng)來影響政府預(yù)算部門的資金分配來加以實(shí)現(xiàn)。從這個(gè)意義上來說，所謂利益集團(tuán)，就是對(duì)社會(huì)保障預(yù)算資金存在剛性需求的自利團(tuán)體。美國的利益集團(tuán)對(duì)社會(huì)保障預(yù)算資金的需求或者對(duì)社會(huì)保障資源分配政策的影響，或多或少地?fù)诫s了利益的需求。在美國，這樣的利益集團(tuán)通常是通過政治行動(dòng)委員會(huì)(Political Action Committees，PACs)予以實(shí)現(xiàn)特定的政治利益訴求。比如美國醫(yī)療協(xié)會(huì)就管理著一個(gè)非常富有影響力的PAC。由于美國法律規(guī)定，PAC可以合法地對(duì)政治候選人進(jìn)行政治捐助，因此，類似美國醫(yī)療協(xié)會(huì)這樣的利益組織就通過PAC這種方式來影響相關(guān)的社會(huì)保障政策。美國的社會(huì)保障預(yù)算政治中的利益集團(tuán)，就本次醫(yī)療保險(xiǎn)改革來看主要分為以下幾類:

1.以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為代表的利益集團(tuán)

醫(yī)療改革最大的利益沖擊可能就是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。按照奧巴馬設(shè)想，醫(yī)療改革要由政府出面成立公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，很顯然這對(duì)以盈利為目的的商業(yè)保險(xiǎn)公司形成了供給替代，私人的保險(xiǎn)公司擔(dān)心政府創(chuàng)設(shè)的保險(xiǎn)計(jì)劃具有競爭性從而擠占其份額，導(dǎo)致利潤下降甚至破產(chǎn)。所以，這些利益集團(tuán)都會(huì)展開政治游說活動(dòng)，以醫(yī)藥公司、醫(yī)療產(chǎn)品公司和醫(yī)院為代表的醫(yī)療行業(yè)在游說國會(huì)和聯(lián)邦政府上共花費(fèi)了3.96億美元，而商業(yè)保險(xiǎn)公司在2009年的游說開支接近1.6億美元，這些數(shù)字都創(chuàng)下了各行業(yè)歷年游說花費(fèi)的紀(jì)錄［11］。美國健康保險(xiǎn)計(jì)劃聯(lián)合會(huì)(HIAA)最近發(fā)起了總額超過100萬美元的廣告攻勢，號(hào)召人們向所在選區(qū)的議員施壓，反對(duì)醫(yī)改。

2.以制藥企業(yè)為代表的利益集團(tuán)

制藥行業(yè)或者企業(yè)并不是醫(yī)改的直接受損者，只是利益相關(guān)方而已，但是制藥企業(yè)對(duì)醫(yī)改的態(tài)度還是比較謹(jǐn)慎的。一方面，隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大可能帶來處方用藥的增加，帶來行業(yè)銷售及利潤的增長;但另一方面，醫(yī)改的本質(zhì)是減少政府在醫(yī)療方面的預(yù)算開支，這就可能在政府談判能力整合的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擠壓藥企利潤空間。同時(shí)，醫(yī)改法案的“醫(yī)療儲(chǔ)備基金”需要制藥商承擔(dān)部分責(zé)任，這對(duì)藥企來說也不是好事。

隨著醫(yī)改的深入，削減預(yù)算的“達(dá)摩克利斯之劍”必將長期高懸。政府會(huì)不會(huì)為了進(jìn)一步降低醫(yī)療成本，對(duì)國外廠商開放美國市場等，這些問題都是存在可能的。因此，制藥企業(yè)處于維持現(xiàn)狀的角度，對(duì)醫(yī)改也不會(huì)太積極。

3.以醫(yī)生、金融從業(yè)者為代表的中產(chǎn)階級(jí)

大部分中產(chǎn)階級(jí)并不支持改革。中產(chǎn)階級(jí)本身擁有完善的醫(yī)療保障，而奧巴馬的目標(biāo)是一方面給予4 700萬低收入人群醫(yī)療保障，一方面又不想增加預(yù)算負(fù)擔(dān)，可能的途徑就是征稅，而征稅的主體就是中產(chǎn)階級(jí)和富人。為了避免自己福利受損，大部分中產(chǎn)階級(jí)表示反對(duì)醫(yī)保方案。同時(shí)，大部分美國中產(chǎn)階級(jí)并不認(rèn)可所謂的“社會(huì)主義”價(jià)值觀，他們認(rèn)為不勞而獲是可恥的行為，因此從價(jià)值觀上也不認(rèn)可給予無業(yè)人士納入醫(yī)保。這里主要以“醫(yī)生”和“金融從業(yè)者”為基本代表。美國的醫(yī)生都是單獨(dú)執(zhí)業(yè)，或者掛靠大的醫(yī)院。醫(yī)生的利潤收入主要來自對(duì)病人的醫(yī)療服務(wù)及檢查，因?yàn)榇嬖谶^度醫(yī)療及檢查的動(dòng)力而獲取利潤。如果新醫(yī)療改革是按照政府出面組織醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，那么在政府強(qiáng)大的醫(yī)療談判能力及規(guī)制能力高壓下，醫(yī)生的利潤空間必然會(huì)大幅度壓縮。

對(duì)于金融業(yè)者來說，大部分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的資金都投入到了金融市場以獲取投資回報(bào)，金融從業(yè)者擔(dān)心，如果實(shí)施公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃會(huì)不會(huì)損害私人醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)的現(xiàn)金流量，從而導(dǎo)致金融行業(yè)的資金供給減少，損害行業(yè)的發(fā)展。當(dāng)然政府也會(huì)對(duì)高收入群體加征個(gè)人所得稅并對(duì)高額保單加征消費(fèi)稅，以此為改革籌措資金。

(三)社會(huì)保障預(yù)算各主體的行為選擇

1.總統(tǒng)

總統(tǒng)是醫(yī)改最強(qiáng)力的推動(dòng)者。在美國的法案建設(shè)過程中，總統(tǒng)有提議的權(quán)力?？偨y(tǒng)可以通過咨文行使立法倡議權(quán)，事實(shí)上在行政權(quán)日益走強(qiáng)的今天，美國國會(huì)每年的大部分立法工作主要就是圍繞總統(tǒng)的建議而進(jìn)行。早在民主黨內(nèi)部與希拉里競選總統(tǒng)侯選人的時(shí)候，奧巴馬就深刻地認(rèn)識(shí)到美國的基本政治文化環(huán)境及政治格局。應(yīng)該說，兩位都提出了“給每一個(gè)美國人以醫(yī)療保險(xiǎn)”的口號(hào)，正如保羅·克魯格曼所說:“都要求私營的保險(xiǎn)公司給每個(gè)人提供保險(xiǎn)，不得因病史將任何人拒之門外;都同意老百姓也可以不買商業(yè)保險(xiǎn)，而是買政府推薦的保險(xiǎn);都提出讓低收入階層買得起保險(xiǎn)［12］?！敝徊贿^，相對(duì)于希拉里那么執(zhí)著地堅(jiān)持專家意見而“強(qiáng)制”所有公民都要購買醫(yī)療保險(xiǎn)而言，奧巴馬更理解美國的自由選擇文化，他認(rèn)為如果人們健康就可以放棄醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，如果需要就可以購買，實(shí)際上這迎合了自由主義傳統(tǒng)深厚的美國國民。因?yàn)榇蠖鄶?shù)美國人崇尚“自由和奮斗”，反對(duì)政府包辦一切的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式。

那么，總統(tǒng)的行為目標(biāo)是什么?一方面強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革源于對(duì)選民的承諾及競選綱領(lǐng)的執(zhí)行，這服從于政治家的道德價(jià)值及審美追求;另一方面是國會(huì)中期選舉臨近，奧巴馬當(dāng)然希望能夠通過大刀闊斧的改革，解決美國歷史上百年難以實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)難題，提升民主黨的政治影響，為中期選舉加分。

當(dāng)然，奧巴馬醫(yī)療改革計(jì)劃總體上還是帶有民主黨“大政府”的烙印，這點(diǎn)和我們分析的美國政黨在社會(huì)保障的基本執(zhí)政價(jià)值是一致的。比如，奧巴馬計(jì)劃強(qiáng)制性地要求雇主必須要么為雇員提供商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，要么為新設(shè)立的NHIE計(jì)劃提供資金，否則將面臨罰款(具體罰多少不詳);其次，計(jì)劃還要求所有家庭必須為孩子購買私營或政府醫(yī)療保險(xiǎn)。這兩點(diǎn)強(qiáng)制性內(nèi)容雖說有壓制資本的嫌疑，但是計(jì)劃站住了道德的陣腳，也贏得了選民的支持。

2.國會(huì)

任何法案必然要經(jīng)過國會(huì)表決審核。如果國會(huì)兩院始終掌握在執(zhí)政黨手中，那么總統(tǒng)的任何政策理想幾乎都可以得到通過，當(dāng)然這要看執(zhí)政黨內(nèi)部的團(tuán)結(jié)及黨團(tuán)首領(lǐng)的領(lǐng)導(dǎo)能力。2008年大選，共和黨全面下野，失去參眾兩院控制權(quán)，這對(duì)于接手金融危機(jī)后期望改革的民主黨總統(tǒng)是件好事情，至少改革計(jì)劃在國會(huì)不會(huì)遭遇太多阻力。因此，除了民主黨內(nèi)部成員對(duì)《醫(yī)改法案》存在認(rèn)識(shí)的差異導(dǎo)致無法形成統(tǒng)一行動(dòng)外，2010年11月共和黨奪取眾議院控制權(quán)之前，民主黨控制的國會(huì)對(duì)總統(tǒng)的提案構(gòu)不成威脅。

但是一旦共和黨控制了國會(huì)，改革的走向就難以預(yù)測。2010年11月的美國國會(huì)中期選舉中，美國民主黨雖然把持住了在參議院的控制權(quán)，但共和黨卻在眾議院中以絕對(duì)優(yōu)勢獲勝。共和黨已經(jīng)開始對(duì)法案有所行動(dòng)，2011年1月，美國國會(huì)眾議院就已經(jīng)開始對(duì)廢除醫(yī)改法案投票，雖然遭遇失敗，但是估計(jì)這場政治爭執(zhí)短期不會(huì)罷休。

3.議員

議員是政策中的重要個(gè)體，其行為符合官僚效用最大化模型，那就是盡可能實(shí)現(xiàn)選票最大化。民主黨的議員，可以對(duì)總統(tǒng)的方案做兩種選擇，要么支持，要么反對(duì)?；邳h派價(jià)值執(zhí)政同盟考慮，民主黨議員一般會(huì)選擇支持，但這要取決他們對(duì)于總統(tǒng)推動(dòng)法案的能力和努力以及通過的可能性大小的判斷，因?yàn)檫@可能關(guān)系到他們?cè)俅萎?dāng)選的選票問題。如果總統(tǒng)迫于國會(huì)的強(qiáng)大壓力而放棄法案，那么那些支持他的兩院議員就將被暴露在“批評(píng)”火力下而斷送政治前途。1994年克林頓的醫(yī)改提案在眾議院獲得通過卻被參議院否決，這使得投贊成票的眾議員暴露在批評(píng)火力下。民主黨隨后在1994年國會(huì)中期選舉遭到慘敗，獲得連任的民主黨議員吸取了教訓(xùn)，認(rèn)識(shí)到總統(tǒng)往往只關(guān)心自己的政治生命，而不是支持他的議員。所以截至最后“預(yù)算協(xié)調(diào)法案”投票之前，奧巴馬和眾議院議長南?！づ迓逦鬟€在游說搖擺不定的民主黨眾議員。

而對(duì)于共和黨議員來說，黨派的集團(tuán)利益就是反對(duì)任何醫(yī)療體系的改革，以免增加預(yù)算負(fù)擔(dān)。因此，其行為選擇比較簡單。所以自奧巴馬醫(yī)改啟動(dòng)以來，歷次投票表決中，共和黨人幾乎無一例外地全部投了反對(duì)票。這其中固然有黨派主義思維作祟，但主要還是因?yàn)閳?zhí)政理念及利益歸屬不同。

(四)社會(huì)保障預(yù)算政治的結(jié)局

2010年3月21日，民主黨控制的眾議院先后通過了參議院醫(yī)改法案及“預(yù)算協(xié)調(diào)”法案，這標(biāo)志著最終版本的醫(yī)改法案在眾議院獲得通過。奧巴馬執(zhí)政以來全力推動(dòng)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得重大進(jìn)展，這為美國實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋鋪平了道路。新方案彌合了國會(huì)參眾兩院醫(yī)改法案的部分分歧，并吸收了共和黨人對(duì)醫(yī)改的部分建議，主要體現(xiàn)在打擊醫(yī)療保險(xiǎn)浪費(fèi)、濫用和欺詐等方面。

奧巴馬的新醫(yī)改方案將使超過3 100萬目前尚未獲保的美國人擁有醫(yī)療保險(xiǎn)。新方案提出創(chuàng)設(shè)“醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率管理局”監(jiān)管美國保險(xiǎn)公司的保費(fèi)政策，有權(quán)否決不合理的保費(fèi)上調(diào)計(jì)劃。在如何為醫(yī)改融資問題上，新方案在參眾兩院醫(yī)改方案基礎(chǔ)上提出了妥協(xié)辦法:征收“豪華保單”稅而替代之前的對(duì)高收入家庭征稅，征收時(shí)間由2013年延后至2018年，起征點(diǎn)則提高到家庭年保費(fèi)2.75萬美元或者個(gè)人年保費(fèi)1.02萬美元以上。

醫(yī)療改革能夠減少美國的預(yù)算赤字嗎?圍繞預(yù)算削減展開的政治爭斗能否達(dá)到預(yù)期的效果呢?目前還無法給出確切的評(píng)估，但是已經(jīng)有人作出預(yù)測，太平洋投資管理公司(Pimco)互惠基金經(jīng)理格羅斯(Bill Gross)表示，醫(yī)療保健改革將會(huì)增加而不是減少美國的赤字和未獲融資債務(wù)，法案將于未來十年增加5 620億美元赤字。［13］而白宮預(yù)算辦公室則堅(jiān)持認(rèn)為能夠在第一個(gè)10年減少預(yù)算赤字大約1 380億美元，在第二個(gè)10年內(nèi)減少約1.2萬億美元?？傊?，改革對(duì)預(yù)算的影響還需要一段時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。但留給我們的啟示卻非常深刻，在分析圍繞預(yù)算削減展開的各種政治行為和過程中，我們真切地感受到社會(huì)保障支出受外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境的制約與影響，以及支出剛性在政治變革面前的路徑依賴，權(quán)利性支出在特定的政治觀念下可能遭受的價(jià)值輕視。因此，更應(yīng)該把社會(huì)保障預(yù)算支出各條目內(nèi)容明白清楚地予以反映，才能為政治選擇提供基本的信息支持，也才可能確保相關(guān)改革明白清晰、客觀真實(shí)。

三、美國醫(yī)療改革給予我們的預(yù)算啟示

預(yù)算是一個(gè)涉及權(quán)力、權(quán)威、文化、分配、協(xié)商一致和沖突的復(fù)雜程序，不分析預(yù)算過程中相關(guān)利益主體的目標(biāo)及行動(dòng)策略，就不能更深刻地理解預(yù)算本身。代議民主制下的預(yù)算本質(zhì)上就是一種有效的資源配置工具。對(duì)于一個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)體來說，其持續(xù)發(fā)展的稟賦資源在通常情況下都是相對(duì)稀缺的，并且隨著人口數(shù)量的增加、政府社會(huì)職能的擴(kuò)展，資源的稀缺性更加明顯。越是稀缺的資源配置，越是需要進(jìn)行權(quán)力的運(yùn)用。Salancik and Pfeffer的實(shí)證研究表明，權(quán)力和資源之間存在著相關(guān)關(guān)系:越是資源稀缺，預(yù)算單位配置資源就越要運(yùn)用權(quán)力［14］。愛倫·魯賓也認(rèn)為，預(yù)算分配過程貫穿著權(quán)力運(yùn)用，而這種政治權(quán)力對(duì)政府的行政和立法機(jī)構(gòu)之間及內(nèi)部產(chǎn)生了政治影響。借助這種政治權(quán)力，各利益主體的預(yù)算目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)［15］。

社會(huì)保障是一種給予公民實(shí)物或者現(xiàn)金救濟(jì)與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的保障機(jī)制，這種機(jī)制作用發(fā)揮前提是政府財(cái)力的介入。不同類型的國家，公共財(cái)政介入社會(huì)保障分配的深度存在差異，但一旦發(fā)生了在各主體之間進(jìn)行權(quán)威性分配預(yù)算資源的行動(dòng)，政治性或者權(quán)力性要素必然發(fā)生。資源越稀缺，權(quán)力的運(yùn)用就越明顯，這可以成為當(dāng)前我們?yōu)槭裁刺貏e強(qiáng)調(diào)社會(huì)保障制度頂層設(shè)計(jì)的一種解釋吧。

按照公共選擇理論假設(shè)，如果存在以選票和政策為交易品的政治市場的話，那么擁有投票權(quán)利的選民、施加政治影響放大話語權(quán)的利益集團(tuán)及爭取選票最大化的政治家、供給政策的官員等，共同構(gòu)成了政治市場的主體譜系，然而就是通過民主投票機(jī)制，把這些主體有機(jī)地聯(lián)系起來，實(shí)現(xiàn)了選票、公共產(chǎn)品(服務(wù))及政策方案的相互交換［16］。在預(yù)算政治框架中，分析的主體分別是選民、特殊利益集團(tuán)、政治家和政黨、官僚以及投票決策規(guī)則。很顯然，市場供給的失靈或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的產(chǎn)品外溢性，決定了其提供只能是公共選擇的結(jié)果，那么在選擇的過程中，各主體在民主制下活動(dòng)的行為方式逐一呈現(xiàn)。在美國，包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保障的預(yù)算支出屬于法定賦權(quán)支出(Mandatory Outlays)，區(qū)別于年度的議定自主支出(Discretionary Spend)，法定賦權(quán)支出的權(quán)威性更強(qiáng)。如果要對(duì)賦權(quán)類預(yù)算作更改，必然要涉及相關(guān)權(quán)利項(xiàng)目的選擇。筆者以為，一個(gè)合理、公開、透明的選擇機(jī)制尤其重要。在美國，主要是通過《憲法》、《社會(huì)保障法》、《1921預(yù)算與會(huì)計(jì)法案》等條例予以保障。以社會(huì)保障、醫(yī)療照顧和醫(yī)療救濟(jì)為主要內(nèi)容的法定支出(Mandatory Outlays)看起來好像不由年度撥款法控制。但是1990年通過的《預(yù)算執(zhí)行法案》(The Budget Enforcement Act，BEA)，年度自主性支出的授權(quán)設(shè)置限額(Cap)，法定支出遵守“以收定支”(Pay-as-you-go)原則，即增加法定支出的前提是收入也必須增加或者另一項(xiàng)支出削減。因此，這為我們以后的社會(huì)保障類福利預(yù)算提供了借鑒:社會(huì)保障領(lǐng)域完善的法律制度及公開透明的財(cái)政分配機(jī)制，是社會(huì)保障預(yù)算構(gòu)建的前提和基礎(chǔ)。

就我國而言，憲法是國家的立法基礎(chǔ)和基本依據(jù)，《憲法》第44條、第45條分別規(guī)定:“國家依照法律規(guī)定實(shí)行企業(yè)事業(yè)組織的職工和國家機(jī)關(guān)工作人員的退休制度。退休人員的生活受到國家和社會(huì)的保障。”“中華人民共和國公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！薄秳趧?dòng)法》第9章對(duì)“社會(huì)保險(xiǎn)和福利”作了專門規(guī)定。應(yīng)該說，社會(huì)保障的基本法律框架已經(jīng)確立，但是涉及社會(huì)保障財(cái)政投入的基本法律制度還不完善，缺少類似于美國《1921預(yù)算與會(huì)計(jì)法案》、《預(yù)算執(zhí)行法案》等法律制度，這必然導(dǎo)致財(cái)政對(duì)社會(huì)保障的投入存在不確定性。

2010年10月通過的《社會(huì)保險(xiǎn)法》作為協(xié)調(diào)我國勞動(dòng)法律體系的重要立法之一，涉及當(dāng)前社會(huì)保障領(lǐng)域的諸多問題，但是實(shí)質(zhì)性的有關(guān)預(yù)算資源分配、各級(jí)政府財(cái)政責(zé)任劃分等則大部分都授權(quán)給了“國務(wù)院另行規(guī)定”，而且多達(dá)二十余處。這充分說明了社會(huì)保障過程的政治性質(zhì)和權(quán)力要素參與特征，也說明我國的政治過程一定程度上也符合預(yù)算政治的分析框架。當(dāng)前，應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)立法和制度建設(shè)，讓基于資源分配的社會(huì)保障預(yù)算過程和財(cái)政投入過程有法可依、有章可循，這樣才能促進(jìn)社會(huì)保障制度內(nèi)在機(jī)制的發(fā)展和制度的完善進(jìn)步。

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