瑜伽練習對慢性腰背痛患者的治療效果

祁俊菊，王仙園，周娟，謝夢

（第三軍醫(yī)大學 護理學院，重慶 400038）

腰背疼痛癥狀持續(xù)3個月以上，即為慢性腰背痛［1］。許多學者［2］認為，慢性疼痛本身是一種疾病，不僅導致患者生理上的疼痛、功能障礙，還可能引起心理－認知、情緒及社會問題。有研究［3－4］表明，慢性疼痛作為一種慢性病，康復更應依靠患者的自我管理、家庭及社會支持。而大多患者都依賴于醫(yī)生，離院后缺乏相關指導，尤其是腰背鍛煉。臨床最常見的慢性腰背痛患者包括退化性和軟組織損傷性，原因都涉及到椎間盤壓力大，肌肉、韌帶力量薄弱和僵硬。瑜伽練習溫和、舒緩，有200多項動作，適用于任何年齡和疾病群體，能改善疼痛患者的功能障礙，增加脊柱柔韌性和背部肌肉力量［5］。本研究團隊根據瑜伽體式的功能，科學選擇適合不同腰背疼痛患者的瑜伽體式動作，并根據研究目的和研究對象的特點進行改良，觀察瑜伽練習對慢性腰背痛患者的疼痛程度、功能障礙及生活質量的短期影響。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年3月至2013年5月，便利抽樣選擇重慶市3所醫(yī)療機構收治的的慢性腰背痛患者148例，其中腰椎間盤突出患者125例，其他如腰肌勞損、腰背肌筋膜炎、橫突炎等23例，所有患者接受物理和藥物治療，腰背疼痛持續(xù)時間長于3個月，伴或不伴腿部放射性疼痛。腰椎間盤突出以膨隆型為主，影像學改變包括：前者髓核向纖維環(huán)退變較重方向擠壓，導致纖維環(huán)開始向該側膨出，但表層尚完整。排除手術、發(fā)育畸形、外傷、器質性病變所致疼痛者，膝部、腕部、肩部疾患者，孕婦、低血壓及其他嚴重慢性疾病患者，神經系統(tǒng)疾病功能障礙者，體質量超重者（BMI＞39.9）。所有患者對本研究均知情同意，按入院先后將148例患者分為觀察組76例和對照組72例。觀察組中，腰椎間盤突出63例，其他13例（腰肌損傷6例，強直性脊柱炎1例，腰椎小關節(jié)炎2例，不明原因4例）；男17例、女59例；年齡（47.4±6.3）歲；病程3～144個月，平均（35.2±4.7）個月。對照組中，腰椎間盤突出62例，其他10例（腰肌損傷4例，腰椎椎管狹窄癥1例，橫突炎1例，腰椎小關節(jié)炎1例，不明原因3例）；男14例，女58例；年齡（46.7±8.1）歲；病程3～192個月，平均（33.3±4.6）個月。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組接受常規(guī)康復治療（物理和藥物治療），包括對患者的口頭教育、口服或輸注通經活絡、消炎藥，物理治療（微波、超短波等高頻、中頻電療），腰椎牽引治療、針灸、拔罐、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)治療等。觀察組除康復治療外，還進行為期12周的按病種制定的瑜伽練習。由研究團隊人員實施，先向患者講解瑜伽對慢性腰背疼痛康復的作用，并用數據說明目前瑜伽的應用效果，以激發(fā)患者練習的積極性；再按照暖身練習－完全呼吸－體位動作（研究改良）－休息的順序指導練習。腰肌勞損者的體位動作和其他病種有差別，含有腰部扭轉式練習。根據當日參與人員數量選擇練習場所，如病房、物理治療室及小會議室等，時間為45min／次。第1次練習完畢后，即向患者發(fā)放文字指導資料和光盤，第2周進行反饋指導。瑜伽練習方法如下。

1.2.1 練習準備及時間 身心準備：放松身體、心情愉快，取下佩戴的任何首飾或眼鏡；用品準備：硬板床上或地板上鋪軟墊子，衣著稍寬松；場地準備，寬敞、通風、寧靜、清潔；暖身動作：活動手腕、肩關節(jié)、腳腕、踝關節(jié)、腰、膝關節(jié)，防止活動中受傷。練習時間：建議早晚練習，避免空腹和飽腹，與自己日常生活規(guī)律結合，至少3次／周，20～40min／次，可根據身體適應性，逐漸增加練習次數；注意事項：呼吸和動作配合，不要屏氣；溫和拉伸，不要超越身體極限［6］。

1.2.2 完全呼吸法 瑜伽完全呼吸法把胸式呼吸和腹式呼吸結合起來，練習約5min／次，具有以下優(yōu)點：能最大限度地擴充肺部，使大多數肺小葉參與呼吸氧合過程，增加血液含氧量，凈化血液；調動腹部和胸部器官參與，按摩內臟，刺激各生理腺體良性分泌，激活體內潛在能量，清理潔凈身體；通過深度呼吸安撫情緒，控制身體放松和平衡，從而減輕疼痛［7－8］。具體步驟：（1）仰頭吸氣→屏氣，仰頭吸氣，橫膈膜上移，腹壁內收，雙肩向后內收，挺直脊柱，頭后仰，腹壁內收，橫膈膜上升，手臂放松；（2）頭回正中→呼氣，同時腹部復原，橫膈膜復原下移。感覺到腹部肌肉、肩膀放松，平和呼吸，待呼吸平穩(wěn)后，再繼續(xù)進行下一次完全呼吸［7－8］。

1.2.3 體位練習 瑜伽體位練習的每個動作都是配合呼吸完成，在伸展過程中運動部位得到更充足的氣體交換和血液滋養(yǎng)，排除毒素；同時，呼吸的配合能柔和地按摩各器官，增前肌肉力量，活化僵硬的關節(jié)部位，通暢經絡，矯正不良狀態(tài)；通過伸展的各種動作能使鍛煉部位血液供給豐富，流至組織深部，暢通微循環(huán)，同時能減輕人們壓力、焦慮。每練習3個動作放松1次，最后行仰尸式（仰臥，兩腿伸直，兩腳自然分開，兩手掌心向上，放在身體兩側，閉上眼睛）放松練習，練習以不引起肌肉緊張和疲勞為宜。本次研究對象以中老年患者居多，原有瑜伽體位練習并不完全適合各年齡段的慢性腰背痛患者。因此，本研究團隊依據有效、可行、安全原則對瑜伽動作進行改良，以適合研究目的，動作順序設計以便捷經濟、循序漸進、屈伸交替、避免疲勞為原則，先簡單，待身體適應后再練習提高動作［9－13］。

1.2.3.1 其他慢性腰背痛疾病患者的體位練習腰椎間盤突出患者、腰椎小關節(jié)炎及橫突炎體位動作的選擇根據患者本人實際情況和可行性，開始時避免前屈、轉動、坐式和雙腿交叉，因為前屈及側屈會使髓核產生不對稱運動，增加腰背區(qū)域神經根緊張而引起疼痛。采用瑜伽基礎級體位法，以腰部后伸姿勢為主，減少椎體間壓迫，增加腰背肌肉力量。其次還要注重腹肌的練習，和背肌共同維持腰椎穩(wěn)定。體位練習順序：山式站立開始（兩腿站直，雙腳分開與肩同寬，腿部伸直，收腹挺胸，凝視前方），第1～4周依次練習上山式（張開雙臂、向上伸展，雙掌合攏或掌心相對）－駱駝式（改良1）（跪在墊子上，大腿垂直于地板，上舉雙臂，雙肩向后內收）－站姿放松呼吸（5次呼吸）－獅身人面式（俯臥，屈肘垂直于地面，吸氣，雙肩向后內收，伸展頸部）－半蝗蟲式（俯臥，雙臂貼地，深吸一口氣，抬高左腿，伸直，放下左腿，再吸氣抬高右腿）－仰尸放松式（仰臥，兩腿伸直，兩腳自然分開，兩手掌心向上，放在身體兩側，閉上眼睛）5～10min，每個動作保持3～5次正常呼吸。5～12周依次練習山式－上山式－戰(zhàn)士1式（山式站立，左腿向前跨一大步，小腿與地垂直，吸氣，上舉雙臂于頭頂，掌心相對，伸展頸部）－駱駝式（改良2）（跪在地板上，大腿垂直于地板，吸氣，肩胛帶動雙臂向外向后延伸，同時向后伸展頸部和背部）－跪姿放松呼吸（5次呼吸）－眼鏡蛇式（俯臥，兩腿分開與肩寬，吸氣，雙臂伸直，抬起上半身）－雙腳支撐橋式（躺在墊子上，屈膝，雙腳踩地面，手臂放于身體兩側，以手臂為支撐，吸氣，抬起上半身）－貓式（跪趴在地上，手臂、大腿垂直于地面，吸氣，伸展脊柱，抬頭，呼氣低頭拱背）5個－仰尸放松式5～10min。

1.2.3.2 慢性腰肌勞損患者的體位練習 慢性腰肌勞損患者因不受體位對椎間盤活動的限制，動作為伸展、扭轉類型，目的是使整個脊柱及腰背肌肉得到血液滋養(yǎng)，更加靈活；增加腰背部肌肉和韌帶力量，緩解肌肉緊張感，釋放背部壓力。體位練習順序：山式站立開始，第1～4周依次練習上山式（改良）（上山式練習后脊柱帶動身體向后、左、右伸展）－伸展扭轉式（改良）（山式站立，雙腳分開與肩同寬，吸氣，雙臂側平舉，呼氣時身體帶動雙臂向右向下，髖部向右回旋，左手放于右膝，右手向后上方伸展）－駱駝式（改良1）－嬰兒式放松呼吸（跪姿，前屈上半身，雙臂交叉放于一抱枕上，頭枕于其上放松）（5次呼吸）－眼鏡蛇式－貓式5個－膝胸式5個 －仰尸放松5～10min。5～12周練習依次為山式－上山式（改良）－旋轉三角式（山式站立，雙腳分開與肩同寬，吸氣雙臂側平舉，呼氣時身體帶動雙臂向右向下，髖部向右回旋，左手放于右膝，右手向后上方伸展）－叭喇狗式（改良）（對墻練習，山式站立，兩腳分開間距為2倍肩寬，兩臂上舉，掌心向前，放于墻上，呼氣，雙手向下滑動到能保持背部伸展的位置，維持此姿勢）－嬰兒式放松呼吸（5次呼吸）－駱駝式（改良2）－脊柱扭轉式（山式站立，雙腿分開間距為2倍肩寬，雙手在后背合十或交叉放于腰后，吸氣，呼氣時向左轉體，再呼氣時向右轉體）－貓式5個－半蝗蟲式—膝胸式（平臥，雙腿屈膝靠近上半身，雙手環(huán)抱膝，吸氣時雙膝遠離身體，呼氣時雙膝靠近胸部）5個－仰臥脊柱扭轉式（仰臥，屈膝，雙臂張開放在身體兩側，吸氣，雙膝左轉而頭右轉，換之，反向）－仰尸放松式5～10min。練習過程中以平穩(wěn)舒適呼吸為主，以呼吸次數檢測練習的適宜和進步，伸式、扭轉動作分別以背部伸展、肌肉溫和拉伸為體位目標。

1.3 評價工具 干預前后分別采取長海痛尺、漢譯Roland－Morris功能障礙調查表（Roland－Morris disability questionnaire，RMDQ）及生活質量－健康調查簡表（SF－36）對兩組患者進行評估。（1）長海痛尺［14］：包括最輕疼痛、最重疼痛、平均疼痛及當前疼痛4個選項，分值范圍為0～10分，0分表示無痛，10分表示最痛，由患者根據自己的疼痛程度進行選擇。（2）漢譯 RMDQ 表［15］：1983年由英國學者 Roland和Moris等針對腰背痛患者的功能評估設計而成，包含與下腰痛密切相關的24個問題，如行走、站立、彎腰、工作、臥床、睡眠、穿衣服、日常生活自理能力等。每個問題回答“是”得1分，回答“否”得0分，總分0～24分，分值越高，表示功能障礙越嚴重。重測簡單相關系數r為0.90，Cronbachα系數為0.84.（3）SF－36表［16］：1991年浙江大學醫(yī)學院社會醫(yī) 學教研室翻譯了中文版的SF－36，廣泛應用于普通人群的生活質量測定、臨床試驗效果評價以及衛(wèi)生政策評估等領域，主要包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個維度，每個維度的得分范圍為0～100分，得分越高表示患者健康狀況越好。SF－36表的維度條目相關性r≥0.40，Cronbachα≥0.7。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SAS 8.2統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后疼痛評分的比較 見表1。干預前兩組患者的最輕疼痛、最重疼痛、平均疼痛及當前疼痛評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組患者的最重疼痛及平均疼痛評分均低于對照組（均P＜0.05），最輕疼痛及當前疼痛評分與對照組無差異（均P＞0.05）。

表1 兩組患者干預前后疼痛評分的比較（，分）

表1 兩組患者干預前后疼痛評分的比較（，分）

2.2 兩組患者干預前后功能障礙評分的比較 干預前，觀察組和對照組功能障礙的評分分別為（19.54±6.21）分、（17.76±4.60）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t＝2.70，P＞0.05）；干預后，觀察組和對照組功能障礙的評分分別為（7.35±2.07）分、（11.43±3.33）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t＝3.77，P＜0.05）。

2.3 兩組患者干預前后SF－36評分的比較 見表2。干預前，觀察組和對照組SF－36所有維度的評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組患者軀體疼痛、社會功能、情感職能及精神健康的評分均高于對照組（均P＜0.05），生理機能、生理職能、一般健康及精力的評分與對照組無差異（均P＞0.05）。

表2 兩組患者干預前后SF－36評分的比較（，分）

表2 兩組患者干預前后SF－36評分的比較（，分）

3 討論

3.1 瑜伽練習能減輕慢性腰背疼痛患者的疼痛程度和功能障礙 本次研究結果顯示，干預后，觀察組患者的最重疼痛、平均疼痛及功能障礙的評分均低于對照組（均P＜0.05），這一點和李海［17］的研究結果一致。RMDQ是專門了解腰背疼痛功能受限的問卷，評價內容包走路、休息、穿衣和吃飯等日常生活活動，但是缺乏精神和社會功能方面的測定，SF－36正好彌補了這方面的缺失。干預后，觀察組患者軀體疼痛評分均高于對照組（P＜0.05），表明瑜伽練習能減輕患者的功能受限程度，改善軀體功能。實際上，瑜伽練習需要體位動作和呼吸共同配合完成，伸展動作需要吸氣，收縮／恢復動作需要呼氣。并且瑜伽呼吸不同于平常的表淺呼吸，是喉－胸－腹都參與的呼吸運動，通過橫膈膜移動帶動腹部，屬于深慢呼吸，肺泡通氣 量 達 到 5100ml／min，遠 遠 高 于 平 常 呼 吸［6］。瑜伽呼吸練習的最終目的是放松肌肉、骨骼的習慣性緊張，使腹腔和胸腔擴充對背部施加壓力保護脊柱，且膈肌收縮增加身體的穩(wěn)定性，還有助于身體產熱。本研究根據患者具體情況改良形成的瑜伽體位動作，都是讓患者順著人體脊柱的自然彎曲進行伸展－舒縮練習（腰椎間盤突出者避免了前彎動作），無論是站位的戰(zhàn)士式和叭喇狗式、坐位的駱駝式，俯位的眼鏡蛇式和半蝗蟲式，都是通過伸展增加脊椎、肌肉及韌帶的力量和柔韌性，配合呼吸舒張軀體、排汗，釋放壓力和代謝產物；練習中增加了非自然伸展—縱向伸展練習，即上山式，能增加脊椎椎體間的間隔，緩解椎體重力導致的壓力；扭轉體位練習改善機體血液循環(huán)，緩解腰部肌肉痙攣，松解粘連，增強腰椎的穩(wěn)定性，增大關節(jié)的活動范圍。呼吸和體位練習兩者協(xié)調才能使吸入的能量隨著肌肉骨骼的伸展送到最深層組織，增加毛細血管開放數量，血液供應良好，促進氧和代謝物的運輸；能釋放脊椎的緊張和壓力，協(xié)調功能失調的身體［18］。

3.2 瑜伽練習能增強慢性腰背疼痛患者的社會功能和精神健康 干預后，觀察組患者的社會功能、情感職能及精神健康的評分均高于對照組（均P＜0.05）。瑜伽作為一種有氧活動，能增強有氧代謝酶活性，提高肌肉攝取氧、利用氧的能力和氧儲備能量，減輕患者的疲勞程度，提高活力。SF－36中的情感職能主要測量由于情感問題所造成的職能限制，精神健康主要測量4類精神健康項目（激勵、壓抑、行為或情感失控、心理的主觀感受）。瑜伽練習能顯著改善腰背痛患者的心理焦慮、抑郁，這點已得到公認［19－20］。本研究中的慢性腰椎間盤突出患者較多，病程較長，精神健康方面的改善需要患者在生理功能改善的基礎上增強信念、堅持瑜伽練習。同時，護理人員需要對患者進行健康教育，糾正患者對腰背疼痛的錯誤認知，教會患者采取保護性的行為，如讓家人代替自己做家務、依靠某物支撐等來避免疼痛。

4 小結

本次研究結果顯示，瑜伽對各種原因引起的慢性腰背痛有良好的效果，對不良心理如抑郁，災難及恐懼感也有一定緩解［21］。但是，同其他慢性病管理一樣，如何提高患者長期練習瑜伽的依從性，提高患者的信念和動力是保證確切療效的前提。且本研究只應用了瑜伽呼吸和體位練習，瑜伽冥想法并未應用，已有研究報道冥想能減輕慢性疼痛患者的恐懼感［22］，增強自我信念，提高疼痛應對能力［23－27］。將瑜伽三方面內容和心理干預結合進行長期大樣本量研究對不同疼痛患者的整體健康影響，是后續(xù)研究的重點。

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