肺康復(fù)聯(lián)合家庭無創(chuàng)通氣治療穩(wěn)定期COPD患者的效果觀察

陳志鵬，張清，劉素彥

（1.天津醫(yī)科大學 護理學院，天津 300070；2.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 呼吸科，天津 300052）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，COPD穩(wěn)定期患者存在的最大問題是：（1）肺功能呈進行性下降，通氣功能下降，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥；（2）活動能力降低，呼吸肌功能減退，生活質(zhì)量逐年下降［1］。目前，家庭無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD患者中的應(yīng)用逐年增多［2－4］。盡管已有研究［5－6］證明，家庭無創(chuàng)通氣能夠改善患者睡眠過程中的低通氣及CO2潴留，但是否能改善穩(wěn)定期COPD患者的動脈血氣及呼吸肌功能、提高患者的活動能力和生活質(zhì)量尚存在很多爭議。肺康復(fù)在COPD穩(wěn)定期具有重要的作用，其益處有增強活動能力、減少氣促、提高生活質(zhì)量等［7－8］。目前關(guān)于肺康復(fù)和無創(chuàng)通氣聯(lián)合應(yīng)用方面的研究報道較少，方法學也存在明顯差異［9］。本研究旨在探討肺康復(fù)聯(lián)合家庭無創(chuàng)通氣治療穩(wěn)定期COPD患者的效果，以期為COPD患者的家庭治療提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取天津市某三級甲等醫(yī)院2008年1月至2011年6月出院后在家接受無創(chuàng)通氣的COPD患者45例，其中男23例，女22例，年齡55～83歲，平均（67.3±7.6）歲。所有納入患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的COPD診斷指南［1］，且符合無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用專家共識中推薦的穩(wěn)定期應(yīng)用標準［10］，排除因其他疾病引起的活動和意識障礙而無法溝通者，均簽署知情同意書并得到校倫理委員會批準。45例患者住院期間均接受無創(chuàng)通氣治療，出院后購買機器（美國凱迪泰福通系列呼吸機），回家繼續(xù)戴機治療，戴機時間5～40個月，平均（16.1±10）個月。呼吸機參數(shù)由住院醫(yī)師根據(jù)患者血氣結(jié)果和病情進行設(shè)置，吸氣壓（inspirator positive airway pressure，IPAP）為0.17～0.32kPa，呼氣壓為0.05～0.10kPa。按隨機數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組23例和對照組25例，兩組患者在性別、年齡、學歷、家庭收入、肺功能等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 干預(yù)組給予家庭無創(chuàng)通氣聯(lián)合肺康復(fù)方案，干預(yù)時間為患者出院至出院后6個月；對照組給予家庭無創(chuàng)通氣及常規(guī)健康指導(dǎo)。

1.2.1 運動鍛煉 （1）運動方式：耐力訓練，可以選擇步行、慢跑或者上下樓梯，鍛煉過程中必須有家屬陪伴。（2）運動強度：通過監(jiān)測脈搏來測評，一般將最大心率的70%～85%作為目標心率，最大心率（maximum heart rate，HRmax）（次／min）＝220－年齡（歲）［11］。（3）運動頻率：根據(jù)美國胸科協(xié)會（American Thoracic Society，ATS）和歐洲呼吸病協(xié)會（European Respiratory Society，ERS）的建議，每周運動5～6次，每次20～30min；對于重度或極重度COPD患者，應(yīng)根據(jù)自身耐受條件，從較低強度開始，逐漸增加［7，12］。

1.2.2 呼吸鍛煉 指導(dǎo)患者練習腹式呼吸和縮唇呼吸，根據(jù)患者體力每次可重復(fù)5～10回，每天練習3～4次，每次10～15min。

1.2.3 營養(yǎng)指導(dǎo)和疾病知識指導(dǎo) （1）介紹適合穩(wěn)定期COPD患者的高熱量、高蛋白、高纖維飲食；（2）講解COPD臨床癥狀、診斷要點，以及應(yīng)對COPD的基本措施（包括戒煙、正確排痰及家庭用藥、吸氧、戴呼吸機的指導(dǎo)等）。

1.2.4 心理指導(dǎo) 與患者及家屬共同探討符合患者自身病情的康復(fù)鍛煉方案，保持與患者及家屬的長期聯(lián)系，鼓勵患者提出治療中的疑問，使其了解COPD疾病的廣泛性和長期性，樹立起長期堅持治療的信心和決心。

1.3 評價指標 分別于兩組患者出院時及出院后6個月通過家庭隨訪評價下列各項指標的變化。

1.3.1 肺功能 采用日本生產(chǎn)的Mninato便攜式肺功能儀，測定患者第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）、用力呼氣量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、用力呼氣量與肺活量比值（FEV1／FVC）。COPD患者的肺功能共分為四級：Ⅰ級（輕度）：FEV1／FVC＜0.70，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計值；Ⅱ級（中度）：FEV1／FVC＜0.70，F(xiàn)EV1為預(yù)計值的50%～80%；Ⅲ級（重度）：FEV1／FVC＜0.70；FEV1為預(yù)計值的30%～50%；Ⅳ級（極重度）：FEV1／FVC＜0.70，F(xiàn)EV1＜30%預(yù)計值，或伴有慢性呼吸衰竭。

1.3.2 動脈血氣分析 包括pH、PaCO2、PaO2、、SaO2等，并根據(jù)患者體溫和吸氧情況進行校正。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用由英國St.George’s醫(yī)學院Jones教授［13］提供的患者自我測量的健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷，共包括50項問題條目，分別測評患者呼吸癥狀、活動受限以及疾病的影響3個維度。各維度預(yù)計分值范圍為0～100分，分數(shù)越低代表生活質(zhì)量水平越高。該問卷的信效度已經(jīng)過科學驗證［14－15］。

1.3.4 6min步行試驗（6min walk test，6MWT） 標準方法是在平坦的地面劃出一條30.5m的直線，兩端各置一座椅，供研究者和受試者使用。受試者沿直線盡自己所能快速行走，直到6min停止，以研究人員喊“?！钡淖詈笠徊綖橹箿y量步行距離［16］。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能指標比較 從表1可見，出院時及出院后6個月，兩組患者FEV1、FVC、FEV1／FVC差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者肺功能指標比較（）

表1 兩組患者肺功能指標比較（）

2.2 兩組患者動脈血氣分析比較 從表2可見，出院時兩組患者動脈血氣值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院后6個月，干預(yù)組PCO2、PaO2和SaO2均優(yōu)于出院時及對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 兩組患者動脈血氣分析比較（）

表2 兩組患者動脈血氣分析比較（）

a：與出院時比較，P＜0.05

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 從表3可見，出院時兩組患者生活質(zhì)量各項得分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院后6個月，干預(yù)組各項得分均低于出院時及對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 兩組患者生活質(zhì)量的比較（，分）

表3 兩組患者生活質(zhì)量的比較（，分）

a：與出院時比較，P＜0.01

2.4 兩組患者6MWT比較 從表4可見，兩組患者出院時6MWT距離差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院后6個月，干預(yù)組6MWT距離大于出院時及對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表4 兩組患者6MWT距離比較（，l／cm）

表4 兩組患者6MWT距離比較（，l／cm）

3 討論

3.1 肺康復(fù)聯(lián)合家庭無創(chuàng)通氣對穩(wěn)定期COPD患者肺功能的影響 肺功能是反應(yīng)氣流受限的客觀指標，而氣流受限的主要原因有：氣道平滑肌的痙攣收縮和增厚及肥大，導(dǎo)致支氣管收縮過度；氣道炎癥致使管腔分泌物增多，黏液堵塞管腔；肺泡結(jié)構(gòu)的破壞使之對周圍小氣道的牽拉作用減弱，降低了維持小氣道開放的能力，這是導(dǎo)致患者氣流受限的不可逆性的重要原因［1］。張波等［17］對24例家庭無創(chuàng)正壓通 氣 （noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）患者通過為期1年的觀察發(fā)現(xiàn)，NIPPV治療對患者肺功能沒有顯著性影響。蔡珊等［18］將處于穩(wěn)定期的82例NIPPV患者分為健康教育組和對照組，通過半年的健康教育，并未發(fā)現(xiàn)兩組患者肺功能有統(tǒng)計學差異。劉秋云等［19］采用健康教育及康復(fù)鍛煉對COPD穩(wěn)定期的患者進行為期8周的干預(yù)，干預(yù)前后肺功能差異無統(tǒng)計學意義。可見，長期無創(chuàng)通氣加康復(fù)鍛煉并不能改變肺功能下降的趨勢，只能延緩其下降的速度。本次研究與以上報道的結(jié)果類似，干預(yù)組在干預(yù)6個月時，雖然較出院時的肺功能有所上升，但尚無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組在觀察6個月時，肺功能有下降的趨勢，這可能與對照組患者未參與康復(fù)鍛煉有關(guān)。

3.2 肺康復(fù)聯(lián)合家庭無創(chuàng)通氣對穩(wěn)定期COPD患者動脈血氣的影響 隨著病情進展，穩(wěn)定期COPD患者肺功能呈進行性下降，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，且存在CO2潴留。無創(chuàng)通氣短期（≤3個月）應(yīng)用雖能改善患者低氧血癥和高碳酸血癥，但有學者［6］認為長期（＞3個月）家庭無創(chuàng)通氣后，患者動脈血氣、肺功能等指標并未有明顯變化。而張波等［17］認為，長期家庭無創(chuàng)通氣能降低患者CO2含量，減輕CO2潴留程度，而延長治療時間后，CO2分壓水平并不能進一步下降。筆者認為，患者動脈血氣不能進一步改善的原因與呼吸肌及骨骼肌的功能沒有改善有關(guān)。雖然家庭無創(chuàng)通氣能夠部分緩解患者呼吸肌疲勞，使呼吸肌能夠得到休息，但被動的無創(chuàng)通氣并不能主動提高患者呼吸肌的肌力和耐力。本研究結(jié)果顯示，家庭無創(chuàng)通氣結(jié)合肺康復(fù)能夠改善COPD患者出院后6個月時的PaO2、SaO2，降低PaCO2，這與無創(chuàng)通氣過程中結(jié)合肺康復(fù)治療有很大關(guān)系。肺康復(fù)正是通過規(guī)律的呼吸肌訓練，即快速短暫的經(jīng)鼻深吸氣，使膈肌、肋間外肌、胸鎖乳頭肌等吸氣肌參與了吸氣過程，從而使進入肺的氣體達到最大化［20］，吸氣之后又予以緩慢地縮唇呼氣，減慢呼氣流速，使呼氣時間延長，呼氣末肺內(nèi)CO2潴留減少，利于氣體交換。同時，科學的肢體耐力訓練可改善患者肌細胞氧傳遞功能和最大攝氧量，避免乳酸堆積，減少CO2和 H＋生成［21］。

3.3 肺康復(fù)聯(lián)合家庭無創(chuàng)通氣對穩(wěn)定期COPD患者生活質(zhì)量的影響 家庭無創(chuàng)通氣能夠給患者提供呼吸末正壓，防止呼吸道的過早閉合，同時提供一定的呼吸道內(nèi)正壓，可保證患者呼吸肌得到充分休息，緩解呼吸肌疲勞，增加肺泡通氣量，從而減少患者呼吸困難發(fā)作的頻次，改善呼吸癥狀。一項Meta分析結(jié)果顯示，肺康復(fù)后短期內(nèi)能提高患者的健康感覺，改善呼吸困難，提高生活質(zhì)量，增加患者活動耐力及提高社會適應(yīng)能力等［22］。本研究中，干預(yù)組患者出院后6個月時生活質(zhì)量總分及3個維度得分均較出院時明顯降低，即生活質(zhì)量明顯改善。穩(wěn)定期COPD患者在家庭無創(chuàng)通氣治療的基礎(chǔ)上結(jié)合肺康復(fù)能夠使患者呼吸困難癥狀減輕，運動能力增強，能從事簡單的日常生活活動（如進食、穿脫衣服、平地步行等）；隨著日常活動能力的增強，患者主觀運動意識進一步增強，愿意嘗試一些中高級日常生活活動（如洗澡、戶外活動和社會活動等），使患者重新找回了自信，生活質(zhì)量得到提高。

3.4 肺康復(fù)聯(lián)合家庭無創(chuàng)通氣對穩(wěn)定期COPD患者活動能力的影響 6MWT是一種簡單易行、重復(fù)性好、能全面反映個體日常生活能力的方法，廣泛用于評價機體的功能狀態(tài)、治療效果及疾病的臨床變化［17］，是心肺、循環(huán)系統(tǒng)、骨骼肌、神經(jīng)肌肉、肌代謝等多方面功能綜合性的反映。有研究［23］報道，下肢的康復(fù)鍛煉存在強度－效應(yīng)關(guān)系，中高強度（＞60%VO2max）運動康復(fù)的優(yōu)勢是可獲得確切的生理變化，這些變化包括肌纖維毛細血管和線粒體密度增加、肌纖維攜氧能力升高、無氧閾（anaerobic threshold，AT）延遲等。呼吸肌訓練雖不能獲得整體功能改善，但對通氣限制的患者仍推薦使用［24］。關(guān)于家庭無創(chuàng)通氣是否能改善穩(wěn)定期COPD患者的活動能力還存在一定的爭議。Kolodziej等［25］、Peter等［26］及Chen等［27］的報道均未證實家庭無創(chuàng)通氣能夠增加患者的6MWT 距離；但 Garrod等［28］、劉華等［29］及Schonhofer［30］等認為，家庭無創(chuàng)通氣能增加穩(wěn)定期COPD患者的6MWT距離，這可能與干預(yù)方案的強度和時間不同有關(guān)。本研究采用肺康復(fù)聯(lián)合家庭無創(chuàng)通氣增加了患者出院后6個月時的6min行走距離，其效果肯定，比單純采用其中任何一種干預(yù)方式效果都更明顯。這提示我們，在家庭無創(chuàng)通氣的同時，更應(yīng)重視肺康復(fù)治療。尤其對于中重度穩(wěn)定期COPD患者，隨著肺功能的明顯下降，日?；顒幽芰ο陆蹈鼮槊黠@，對患者及家庭會產(chǎn)生巨大影響，因此堅持肺康復(fù)治療具有重要意義。

4 小結(jié)

家庭無創(chuàng)通氣的穩(wěn)定期COPD患者結(jié)合肺康復(fù)治療比單純應(yīng)用無創(chuàng)通氣更能改善患者出院后6個月時的動脈血氣和生活質(zhì)量，提高患者的活動能力，值得在穩(wěn)定期COPD患者的家庭治療中推廣應(yīng)用。但由于相關(guān)研究報道尚不多見，且方法學也存在明顯差異，故建議開展進一步的大樣本RCT研究。而且家庭無創(chuàng)通氣及肺康復(fù)都需要在醫(yī)護人員的長期隨訪教育及督導(dǎo)下方能發(fā)揮出最大效果，這就需要我們探索出一套更加符合穩(wěn)定期COPD患者的護理模式。

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