冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病患者死亡時(shí)間及其時(shí)間護(hù)理研究

潘曉彥，黃政德

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 中醫(yī)護(hù)理學(xué)教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┦侵腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟?。?］，屬于中醫(yī)心病范疇?！秲?nèi)經(jīng)》［2］認(rèn)為，心病在冬季易加重，且冬季死亡時(shí)間主要在半夜，夏季死亡時(shí)間一般在中午：“病在心，愈在長(zhǎng)夏，長(zhǎng)夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏”、“病先發(fā)于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾，三日不已，死，冬夜半，夏日中?！比绻@種觀點(diǎn)科學(xué)，就可以用來(lái)指導(dǎo)冠心病患者的時(shí)間護(hù)理。所謂時(shí)間護(hù)理，就是根據(jù)人體生物節(jié)律以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的時(shí)間規(guī)律，選擇最佳時(shí)間或最危險(xiǎn)的時(shí)間對(duì)患者實(shí)施最有效的觀察和護(hù)理［3］。目前，《內(nèi)經(jīng)》中的時(shí)間醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)很少在護(hù)理學(xué)中得到應(yīng)用和重視，為此，我們調(diào)查分析了345例冠心病患者的死亡時(shí)間，以驗(yàn)證上述觀點(diǎn)的科學(xué)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)2008年全國(guó)死因監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)（2009、2010年冠心病死亡數(shù)據(jù)尚未公開(kāi)），2008年湖南省醫(yī)院上報(bào)冠心病死亡病例3431例［4］，按隨機(jī)原則抽取其中的10%進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1979年世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要類型包括原發(fā)性心臟驟停、心絞痛、心肌梗死、冠心病并發(fā)心力衰竭、心律失常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因肺、肝、腎等其他器官疾病誘發(fā)者；（2）死亡時(shí)間不確切者；（3）診斷不明者。

1.2 調(diào)查方法 采用多階段整群抽樣法，先從湖南省123個(gè)縣（區(qū)）級(jí)行政區(qū)用抽簽法隨機(jī)選取30個(gè)縣（區(qū)），再?gòu)?0個(gè)縣（區(qū)）中各隨機(jī)抽選1所縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)和提問(wèn)方式，1名調(diào)查員是課題組成員，其他調(diào)查員為護(hù)理本科四年級(jí)實(shí)習(xí)學(xué)生。以冠心病患者何時(shí)死亡作為調(diào)查指標(biāo)，死亡時(shí)間以醫(yī)生醫(yī)囑或死亡病歷記錄時(shí)間為準(zhǔn)。其中晝時(shí)性資料準(zhǔn)確到時(shí)、分，季節(jié)性資料準(zhǔn)確到月、日。方法為2012年1－2月到醫(yī)院病案室調(diào)查冠心病死亡患者的病歷記錄，有疑問(wèn)者詢問(wèn)患者家屬或主管醫(yī)生，調(diào)查時(shí)間限定為2011年1月1日至2011年12月31日死亡的患者。

1.3 質(zhì)量控制 本問(wèn)卷?xiàng)l目少，容易理解，5min內(nèi)可以完成。正式調(diào)查前對(duì)其中一所醫(yī)院進(jìn)行預(yù)調(diào)查，選取10份病歷，間隔1周進(jìn)行重測(cè)，重測(cè)信度為0.90；不同調(diào)查員隨機(jī)抽取20份死亡病歷分別進(jìn)行調(diào)查，一致性系數(shù)為0.81。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用圓分布統(tǒng)計(jì)方法分析周期性規(guī)律［5］，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共調(diào)查30所醫(yī)院，345份死亡時(shí)間記錄有效，其中299例具體死亡時(shí)間記錄有效。

2.2 345例冠心病患者死亡時(shí)間分布情況 按照發(fā)病月份對(duì)死亡患者分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用圓分布分析方法推算死亡高峰期。從表1可見(jiàn)，冠心病死亡時(shí)間平均角α＝8.4°，換算成日期為1月8日。r＝0.35，校正極距rc＝0.36，角標(biāo)差S＝82.1°，r0.05＝0.09，P＜0.05，死亡時(shí)間有集中在1月8日的趨勢(shì)，標(biāo)準(zhǔn)差為83d。

表1 345例冠心病死亡月份平均角計(jì)算表

2.3 冠心病患者死亡晝時(shí)性資料分布情況 全年情況：r＝0.09＜r0.05，P＞0.05，無(wú)集中趨勢(shì)。春季情況：r＝0.23＞r0.05，P＜0.05，標(biāo)準(zhǔn)差為6時(shí)33分，集中趨勢(shì)不明顯；夏季情況：r＝0.69＞r0.05，P＜0.05，標(biāo)準(zhǔn)差為3時(shí)17分，有集中在12：52分的趨勢(shì)；秋季情況：r＝0.06＜r0.05，P＞0.05，較分散，無(wú)集中趨勢(shì)；冬季情況：r＝0.64＞r0.05，P＜0.05，標(biāo)準(zhǔn)差為3時(shí)38分，有集中在0：32分的趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 299例冠心病患者死亡時(shí)間分布

3 討論

3.1 《內(nèi)經(jīng)》中預(yù)測(cè)心病死亡時(shí)間的科學(xué)性 從調(diào)查結(jié)果看，冠心病患者死亡月份主要集中在11月至次年2月（冬季）；晝時(shí)性資料分析全年集中趨勢(shì)不明顯，但夏、冬季集中趨勢(shì)明顯，夏季有集中在中午的趨勢(shì)（12：52），冬季有集中在午夜的趨勢(shì)（0：32）。這些結(jié)果與《內(nèi)經(jīng)》中心病時(shí)間變化趨勢(shì)論述基本一致，調(diào)查結(jié)果從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度證實(shí)了《內(nèi)經(jīng)》觀點(diǎn)的科學(xué)性和正確性。研究結(jié)果與其他研究結(jié)果相近，如李十紅［6］、Crawford［7］等研究認(rèn)為，冬季是急性心肌梗死的高發(fā)季節(jié)，1－3月和10－12月發(fā)病率明顯高于其他月份?？梢?jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》心病時(shí)間理論仍然適用于當(dāng)代［8］。

3.2 時(shí)間護(hù)理對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)意義

3.2.1 要把握治療時(shí)機(jī) 隨著時(shí)間生物學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，藥物治療的中心正由“如何治療”逐漸向“何時(shí)治療”轉(zhuǎn)化。從本結(jié)果可知，冠心病患者死亡季節(jié)和死亡時(shí)間有集中趨勢(shì)，在冬季的半夜、夏季的中午易病情加重或死亡，我們要提前預(yù)測(cè)，早期給予藥物治療或因時(shí)治療，使患者在病情易病情加重的時(shí)間內(nèi)能平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期。

3.2.2 要科學(xué)配置人員 作為病房護(hù)理工作的管理者，護(hù)士長(zhǎng)可以參考《內(nèi)經(jīng)》心病時(shí)間醫(yī)學(xué)理論并指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，科學(xué)配置護(hù)士，保證臨床護(hù)理質(zhì)量?；颊咭归g機(jī)體各器官功能降低，迷走神經(jīng)張力增高，午夜至清晨4時(shí)，易發(fā)生病情惡化［9］。目前在大多數(shù)醫(yī)院，半夜和中午時(shí)段是護(hù)士相對(duì)較少的時(shí)候，且此時(shí)的護(hù)士精神狀態(tài)欠佳，不利于冠心病患者的搶救。因此，當(dāng)科室內(nèi)冠心病病重患者較多時(shí)，在這些特殊時(shí)段可考慮多配置人員準(zhǔn)備搶救；護(hù)士在這些時(shí)段要嚴(yán)密觀察病情，維持藥物的有效濃度，囑患者注意休息；告知家屬在這些時(shí)段要多關(guān)心、關(guān)注患者，做好心理護(hù)理。

3.2.3 《內(nèi)經(jīng)》心病時(shí)間醫(yī)學(xué)理論對(duì)現(xiàn)代時(shí)間護(hù)理的指導(dǎo)作用 近年來(lái)，關(guān)于時(shí)間護(hù)理的研究在理論構(gòu)建、實(shí)際應(yīng)用等方面取得了一定進(jìn)展［10］，認(rèn)為時(shí)間護(hù)理優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理［11］?！秲?nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)”理論包涵有現(xiàn)代時(shí)間醫(yī)學(xué)的發(fā)端和特質(zhì)，某種意義上說(shuō)，是現(xiàn)代時(shí)間醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)和前提之一，兩者之間的關(guān)系可以理解為源與流的關(guān)系［12］。我們要利用這些相關(guān)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論，做好時(shí)間護(hù)理。

3.3 《內(nèi)經(jīng)》時(shí)間醫(yī)學(xué)理論對(duì)時(shí)間護(hù)理的影響 《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于疾病時(shí)間變化的理論還有很多，在護(hù)理工作中還未受到重視，是護(hù)理學(xué)專業(yè)要不斷探索的未知領(lǐng)域。如能進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的研究，使之上升到理論的高度，就能指導(dǎo)判斷病情、四季養(yǎng)生、因時(shí)治療、估計(jì)患者何時(shí)死亡等等，這對(duì)護(hù)士做好護(hù)理工作是十分有益的。國(guó)外護(hù)士如美國(guó)注冊(cè)護(hù)士也在積極探索西醫(yī)的替代或輔助方式，如傳統(tǒng)的中醫(yī)［13］。而研究中醫(yī)更方便的中國(guó)護(hù)士，更有必要去探討《內(nèi)經(jīng)》中的時(shí)間醫(yī)學(xué)理論，并在臨床工作中充分發(fā)揮其指導(dǎo)作用。

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