維持性血液透析患者抑郁狀況及其與體力活動的相關(guān)性

張璐，李貞，羅紅梅，許暉

（1.西安醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院 外科護理學(xué)教研室，陜西 西安 710021；2.陜西省人民醫(yī)院 腎移植科血液凈化室，陜西 西安 710068；3.西安高新醫(yī)院 血液透析室，陜西 西安 710075）

隨著醫(yī)療水平的提高，終末期腎病患者（end stage renal disease，ESRD）的病死率逐年降低，生存期大為延長，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）已成為ESRD患者的重要替代治療方法。但是，MHD患者仍遭受著疾病本身和治療方式的雙重折磨，抑郁是MHD患者最重要的心理問題［1］。研究［2－4］表明，MHD 患者抑郁發(fā)生率為25%～68%。抑郁可以導(dǎo)致患者的睡眠質(zhì)量下降、食欲和注意力減退、與周圍人群或環(huán)境溝通交流的興趣降低等，而逐漸惡化的身體狀況又會加重患者的抑郁心境［5－6］。如此反復(fù)，患者的生活質(zhì)量就會受到嚴重影響。體力活動是指由于骨骼肌收縮導(dǎo)致能量消耗明顯增加的各種身體活動［3］，是機體維持正常功能的關(guān)鍵因素［4］。本研究旨在探討MHD患者的抑郁狀況及其與體力活動的相關(guān)性，為改善MHD患者的不良情緒提供對策依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年2－6月便利選取西安市4所醫(yī)院血液透析患者共101例。納入標準：接受MHD 3個月以上；意識清楚，能夠獨立或通過家屬及醫(yī)護人員的幫助完成問卷；能獨立或在他人的幫助下行走；知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 人口學(xué)資料：年齡，工作狀況，家庭人均月收入等；病情相關(guān)資料：終末期腎病原發(fā)病因，開始透析時間。

1.2.2 MHD患者體力活動的測量工具 人類活動概括量表（human activity profile，HAP）共94個條目8個維度，分為活動類型和肌群使用兩個子量表。受試者根據(jù)對自己活動能力的評估，對每個活動項目進行“仍然在做這項活動”、“已經(jīng)停止做這項活動”或“從未做過這項活動”的選擇。該量表通過最大活動得分（maximum activity score，MAS）和校正活動得分（adjusted activity score，AAS）評價受試者活動情況。MAS為受試者回答“仍然在做這項活動”的項目中，編號最大的項目編號，表示患者的最大活動能力；AAS為MAS減去MAS對應(yīng)項目之前所有回答“已經(jīng)停止做這項活動”的項目總數(shù)后的差值。Fix等［7］報道HAP量表 MAS、AAS的重測信度分別為0.84和0.79。

1.2.3 抑郁狀況的測量工具 Beck抑郁問卷（Beck depression inventory，BDI）［8］是最常用的抑郁量表，包括心情、悲觀、失敗感、不滿、罪感、懲罰感、自厭、自責(zé)、自殺意向、痛哭、易激惹、社會退縮、猶豫不決、體象歪曲、活動受抑制、睡眠障礙、疲勞、食欲下降、體重減輕、有關(guān)軀體的先占觀念與性欲減退等21個“癥狀－態(tài)度類別”。由受試者根據(jù)有無癥狀及癥狀嚴重程度選擇回答（0～3評分），各項目評分相加得總分，根據(jù)總分高低評定有無抑郁和抑郁嚴重程度：≤4分表示無抑郁或極輕微；5～13分表示輕度抑郁；14～20分表示中度抑郁；≥21分表示重度抑郁。

1.3 調(diào)查方法 發(fā)放問卷時，先解釋本次調(diào)查的目的及填寫方法，征得患者同意后，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，患者本人自選答案，若自己不能完成，可由家人協(xié)助完成。共發(fā)放問卷101份，回收有效問卷101份，回收率和有效率均為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，采用描述性分析及相關(guān)性分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者的一般資料 101例MHD患者的年齡17～79歲，性別構(gòu)成、文化程度及工作狀況等一般資料見表1。

表1 MHD患者的一般資料

2.2 MHD患者的抑郁狀況 從表2可見，MHD患者的抑郁發(fā)生率為83.17%。

表2 MHD患者抑郁狀況的調(diào)查

2.3 MHD患者抑郁與體力活動的相關(guān)性 MAS得分和AAS得分與BDI得分呈明顯負相關(guān)（r＝－0.43，P＜0.01；r＝－0.49，P＜0.01），即患者體力活動能力越低，抑郁程度越嚴重；從表3可見，各種類型體力活動得分均與BDI得分呈明顯負相關(guān)（P＜0.01）。

表3 MHD患者抑郁狀況與體力活動的相關(guān)性

3 討論

3.1 MHD患者抑郁的發(fā)生率高 本研究顯示，MHD患者的抑郁發(fā)生率為83.17%，遠遠高于文獻報道的25%～60%［2～4］。MHD患者每周都要進行2～3次透析，這會嚴重影響患者的工作和生活狀態(tài)，會占用患者大量的工作、生活和娛樂時間，從而使患者放松、休閑的時間減少。另外，經(jīng)濟問題也是影響MHD患者抑郁的重要因素。雖然大部分患者的醫(yī)療費用可以部分或全部報銷，但是高頻率的透析仍然會給患者帶來較重的經(jīng)濟負擔(dān)。對于MHD患者而言，如果沒有足夠的經(jīng)濟能力維持透析，將無法保證透析的充分性，從而影響透析效果［9］。另外，身體上的痛苦和長期的病程，也都會加重患者的心理負擔(dān)，從而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。抑郁的患者由于情緒低落、悲傷、失眠，社會功能降低，參加各種活動的時間減少，從而使身體狀況也隨之逐漸下降，而患者健康狀況的下降又會加重其心理負擔(dān)，使抑郁問題更加嚴重，從而造成MHD患者生理、心理問題的惡性循環(huán)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生存率［10］。

3.2 抑郁和體力活動緊密相關(guān)

3.2.1 體力活動的意義 適當(dāng)規(guī)律的體力活動能夠改善MHD患者的工作和生活質(zhì)量［5］，可以通過影響代謝、減輕體重、降低血壓等途徑來影響心血管系統(tǒng)的功能［6］，有效延緩或預(yù)防骨骼肌萎縮，降低患者軀體功能廢用的風(fēng)險，并保持其日常生活能力［11］。此外，體力活動還可以有效促進 MHD患者的心理健康［6］。

3.2.2 抑郁和體力活動各維度得分呈負相關(guān)

3.2.2.1 活動類型對抑郁的影響 HAP的活動類型子量表包括自理、個人／家務(wù)、娛樂／社交、獨立鍛煉等4個維度［12］。本研究結(jié)果顯示，患者的自理能力、個人／家務(wù)能力、娛樂／社交能力和獨立鍛煉能力越強，進行吃飯、穿衣、家務(wù)活動、休閑娛樂活動和跑步鍛煉等活動越多，其抑郁程度就越輕。在自理能力方面，患者具有基本的吃飯、穿衣能力，可以顯著增強其生活的自信心，減少抑郁的發(fā)生。在個人／家務(wù)方面，如果患者有足夠的能力去做家務(wù)或者工作，那么患者也有足夠的能力去改善自身的疼痛與不適，增進自尊，改善社會關(guān)系等。在娛樂／社交方面，MHD患者一般要進行每周2～3次的透析，這會占據(jù)患者較多的時間，從而使患者的社交活動減少。獨立鍛煉包括28項活動，該維度各內(nèi)容的活動強度在各維度中是最高的，包括跑步、游泳等強度較高的體力活動［12］。以上結(jié)果提示我們，醫(yī)護人員要鼓勵患者在透析間期多進行下棋、打牌、看電視、外出就餐、購物等休閑娛樂活動，促進其身心健康；同時也要鼓勵患者根據(jù)自身情況參與游泳、爬山或其他簡單易行的活動，這對于增強患者的社會融入感、提高生活質(zhì)量等有明顯的促進作用。

3.2.2.2 肌群使用強度對抑郁的影響 HAP肌群使用子量表包括手部使用、腿部使用、背部使用、輪椅使用有效性等4個維度［12］。本研究結(jié)果顯示，患者的手部、腿部、背部使用強度和輪椅使用有效性越好，抑郁程度則越輕。在手部使用方面，我們?nèi)粘Ｉ钪械暮芏嗷顒佣夹枰值呐浜喜拍芡瓿桑植渴褂迷筋l繁，進行的相關(guān)活動就越多，患者的抑郁程度就越低。腿部使用的各項活動主要代表下肢的活動內(nèi)容，MHD患者由于疾病和透析，會導(dǎo)致骨骼肌萎縮、肌肉和關(guān)節(jié)病變，從而導(dǎo)致肌力的下降。背部使用主要反映的是上肢的活動內(nèi)容，該維度得分越高，說明患者從事轉(zhuǎn)身、彎腰、提物品等活動越多，心理越健康。以上結(jié)果提示我們，醫(yī)護人員要鼓勵患者適當(dāng)參與散步、慢跑等使用腿部肌肉和關(guān)節(jié)的活動，這對于減輕肌肉萎縮、延緩肌肉和關(guān)節(jié)病變、促進身心健康等有重要意義；同時可以根據(jù)患者的體力活動能力，指導(dǎo)患者從事熨／疊衣服、種花草、跳交誼舞等簡單輕松的體力活動，從而改善患者的抑郁心境。

3.2.3 抑郁和體力活動總分呈負相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，患者的活動能力越強，抑郁程度越輕，即適當(dāng)規(guī)律的體力活動可以有效促進透析患者的心理健康。Suh等［13］基于20例患者的調(diào)查顯示，通過12周的體育鍛煉，MHD患者的最大耗氧量和活動耐力明顯增加，且抑郁得分也明顯降低。Kouidi等［14］的類似研究顯示，MHD患者通過1年的體育鍛煉，除了心臟功能得到明顯改善外，抑郁得分也顯著降低。此外，湯鴻鷹等［15］的研究顯示，每周進行3～4次的上下樓梯、打太極、踏車等康復(fù)運動，可以顯著改善透析患者的焦慮和抑郁情緒。

綜上所述，醫(yī)護人員不僅應(yīng)針對不同患者采取行之有效的心理護理，還應(yīng)鼓勵患者樹立信心，參與各種休閑娛樂活動和體育鍛煉，并從事力所能及的家務(wù)活動，在鍛煉身體的同時，放松心情，使患者能夠以積極的心態(tài)面對治療和生活，從而提高生活質(zhì)量。

［1］許際華，王麗，尹欣榮，等.維持性血液透析患者抑郁狀況調(diào)查及護理干預(yù)［J］.解放軍護理雜志，2004，21（4）：29－30.

［2］巢志復(fù).尿毒癥透析和腎移植治療指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：136.

［3］隋愛華，龔平，李學(xué)義，等.血液透析患者抑郁狀況及其相關(guān)因素的分析［J］.解放軍護理雜志，2006，23（4）：20－21.

［4］Cress M E，Buchner D M，Questad K A，et al.Exercise：Effects on physical functional performance in independent older adults［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，1999，54（5）：242－248.

［5］Stefanovi?V，Milojkovi?M.Effects of physical exercise in patients with end stage renal failure，on dialysis and renal transplantation：Current status and recommendations［J］.Int J Artif Organs，2005，28（1）：8－15.

［6］Johansen K L，Chertow G M，Ng A V，et al.Physical activity levels in patients on hemodialysis and healthy sedentary controls［J］.Kidney Int，2000，57（6）：2564－2570.

［7］鄭晶.維持性血液透析患者體力活動及其影響因素［D］.廣州：中山大學(xué)護理學(xué)院，2009.

［8］汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊［M］.北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999：12.

［9］周華.維持性血液透析患者死亡原因分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，25（4）：399.

［10］倪麗，匡鼎偉，黃碧紅，等.維持性血液透析患者抑郁癥狀及其相關(guān)因素分析［J.中國血液凈化，2009，8（1）：28－31.

［11］Krasnoff J，Painter P.The physiological consequences of bed rest and inactivity［J］.Adv Ren Replace Ther，1999，6（2）：124－132.

［12］董釗揚.維持性血液透析患者體力活動的追蹤研究［D］.廣州：中山大學(xué)護理學(xué)院，2009.

［13］Suh M R，Jung H H，Kim S B，et al.Effects of regular exercise on anxiety，depression，and quality of life in maintenance hemodialysis patients［J］.Ren Fail，2002，24（3）：337－345.

［14］Kouidi E，Karagiannis V，Grekas D，et al.Depression，heart rate variability，and exercise training in dialysis patients［J］.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2010，17（2）：160－167.

［15］湯鴻鷹，吳燕，吳紅敏.康復(fù)運動護理對老年血液透析患者焦慮和抑郁狀態(tài)的影響［J］.解放軍護理雜志，2007，24（3）：61－62.