推進(jìn)全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)機(jī)制案例分析

梁 鴻 蘆 煒 姜 寧 成 就

1.復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 上海 200135

1 醫(yī)療聯(lián)合體制度的政策目標(biāo)演進(jìn)與發(fā)展歷程

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展，醫(yī)療聯(lián)合體制度在實(shí)踐中不斷的探索與完善，各時(shí)期醫(yī)療聯(lián)合體制度的政策目標(biāo)和作用不盡相同。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，醫(yī)療聯(lián)合體經(jīng)歷了從以技術(shù)幫扶為目標(biāo)的協(xié)作組織、以做大做強(qiáng)為目標(biāo)的醫(yī)療集團(tuán)為組織模式，到新形勢(shì)下以整合縱向資源、提高資源使用效率為目的對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)在協(xié)作機(jī)制的探索。

1.1 以技術(shù)幫扶為目標(biāo)的協(xié)作組織

我國(guó)有關(guān)醫(yī)療聯(lián)合體的提法在改革開放初期就已出現(xiàn)，但形式還較為簡(jiǎn)單，主要是通過(guò)大醫(yī)院的技術(shù)幫扶來(lái)提升基層醫(yī)院的能級(jí)和水平，是責(zé)任式的醫(yī)療聯(lián)合組織。［1］20世紀(jì)80年代中期，沈陽(yáng)等城市基于技術(shù)幫扶的聯(lián)合創(chuàng)建了“醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體”，開始了第一階段的探索。［2］這一時(shí)期合作的主要形式包括建立協(xié)作病房、開展單項(xiàng)技術(shù)協(xié)作、單病種橫向聯(lián)合、城市醫(yī)院與縣、區(qū)、鄉(xiāng)醫(yī)院聯(lián)合、衛(wèi)生院與個(gè)體醫(yī)生聯(lián)合等。［3］此模式貫徹了自愿互利原則，打破了行政隸屬關(guān)系和條塊分割，采取靈活多樣的聯(lián)合方式，自由結(jié)合互幫互助，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作進(jìn)行有效探索，其發(fā)揮的作用逐漸得到人們的重視，為以后其他模式的出現(xiàn)奠定了較好的基礎(chǔ)。［2］

1.2 以做大做強(qiáng)為目標(biāo)的醫(yī)療集團(tuán)

20世紀(jì)90年代中后期，醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)合作促使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始實(shí)施資源重組，醫(yī)院連鎖經(jīng)營(yíng)和醫(yī)院集團(tuán)的出現(xiàn)使醫(yī)療聯(lián)合體模式得到了發(fā)展，并重點(diǎn)集中在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源內(nèi)部。1996年12月，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)掛牌成立，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)院集團(tuán)建設(shè)正式開始。［4］這一時(shí)期的醫(yī)療聯(lián)合體是人、財(cái)、物高度集團(tuán)化、實(shí)體化的組織模式，許多大醫(yī)院組成集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)了有限醫(yī)療資源的流動(dòng)，適應(yīng)了當(dāng)時(shí)“醫(yī)療市場(chǎng)化”浪潮中優(yōu)質(zhì)醫(yī)院謀求拓寬發(fā)展空間和增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的需要。［5］

這一階段各地不斷開展實(shí)踐，上海、天津、遼寧、江蘇、湖北、廣東等地先后出現(xiàn)了以集團(tuán)為運(yùn)行方式的醫(yī)療聯(lián)合體，名稱上也出現(xiàn)了“醫(yī)療集團(tuán)”、“醫(yī)院集團(tuán)”、“醫(yī)院聯(lián)盟”、“醫(yī)院聯(lián)合體”等，部分地區(qū)還專門成立了醫(yī)院管理公司來(lái)組織運(yùn)作。［6］

這一時(shí)期我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合創(chuàng)新主要有3種典型模式——知識(shí)整合型、經(jīng)營(yíng)整合型和資產(chǎn)整合型。［7］以上多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療單位之間的協(xié)作聯(lián)合，逐步打破了地區(qū)、部門各自封閉的狀態(tài)，有力促進(jìn)了我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展，這種多渠道、多層次、多形式舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)途徑，顯示出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自組聯(lián)合可以作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的一種組織形式和運(yùn)行方式，具有一定的社會(huì)、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)效益。

1.3 新形勢(shì)下醫(yī)療聯(lián)合體的探索

隨著疾病譜和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，20世紀(jì)90年代強(qiáng)調(diào)醫(yī)院“做大做強(qiáng)、走向高精尖”的醫(yī)療聯(lián)合體模式已經(jīng)不能適應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需求。以前的醫(yī)療聯(lián)合體因?yàn)槭菃蜗蜇暙I(xiàn)或者沒(méi)有構(gòu)建有效的利益機(jī)制，缺乏持久的發(fā)展動(dòng)力，由于行政體制的分割，集團(tuán)化的利益在產(chǎn)權(quán)、人權(quán)等很多方面很難界定，最終導(dǎo)致走向松散。因此，當(dāng)前推行的醫(yī)療聯(lián)合體更加關(guān)注如何提高資源的配置效率，即通過(guò)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)同服務(wù)，建立功能明確的服務(wù)體系，有效整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，提高資源配置效率，使其發(fā)揮最大效用，從而滿足群眾就醫(yī)需求，而探索適應(yīng)社會(huì)需求的醫(yī)療聯(lián)合體模式成為當(dāng)前許多省市面臨的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。

在新形勢(shì)下，上海市2005年底開始嘗試區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體，在浦東新區(qū)先行試點(diǎn)推開，外高橋功能區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體是上海市乃至全國(guó)范圍內(nèi)建立的首個(gè)跨越城鄉(xiāng)的聯(lián)合體，提出了多項(xiàng)具有實(shí)踐意義和創(chuàng)新價(jià)值的服務(wù)模式。［8-9］2009年浦東新區(qū)在全區(qū)推廣“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)+區(qū)域級(jí)醫(yī)療中心”的模式，對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體模式進(jìn)行了深化和發(fā)展。［8］其中，陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體通過(guò)探索建立有效的協(xié)同服務(wù)機(jī)制和內(nèi)部成員利益保障機(jī)制，從而形成長(zhǎng)期的發(fā)展動(dòng)力。

2 全科醫(yī)師家庭責(zé)任制背景下醫(yī)療聯(lián)合體面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

上海市自2002年實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革以來(lái)，先后經(jīng)歷了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和體制機(jī)制建設(shè)階段，即將進(jìn)入家庭醫(yī)生制度建設(shè)階段。經(jīng)過(guò)前兩個(gè)階段的改革，上海市已經(jīng)完成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，設(shè)立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，實(shí)施收支兩條線管理，創(chuàng)新服務(wù)機(jī)制，構(gòu)建全科服務(wù)模式，目前正探索建立家庭醫(yī)生制度。

家庭醫(yī)生制度是在政府主導(dǎo)下，以全科醫(yī)生為主體、社區(qū)為載體、家庭為單位、個(gè)人為目標(biāo)，以契約式服務(wù)的形式為家庭和家庭成員提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。國(guó)內(nèi)部分地區(qū)也于近期在社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的基礎(chǔ)上，探索家庭醫(yī)生服務(wù)模式改革試點(diǎn)。2010年底上海市在浦東、長(zhǎng)寧和徐匯三區(qū)正式開展全科醫(yī)師家庭責(zé)任制改革試點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生和社區(qū)居民的契約關(guān)系，為居民提供家庭健康管理服務(wù)，這給醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展帶來(lái)了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

2.1 機(jī)遇:全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的推進(jìn)為醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展提供了支持和動(dòng)力

醫(yī)療聯(lián)合體通過(guò)建立不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作關(guān)系，可以引導(dǎo)患者形成一個(gè)社區(qū)首診、梯度就診的新型就醫(yī)習(xí)慣，使得患者下沉社區(qū)。但是醫(yī)療聯(lián)合體在實(shí)際推行實(shí)施的過(guò)程中，難以獲得患者的認(rèn)可和支持，究其原因，主要在于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)前的發(fā)展水平較低，社區(qū)醫(yī)生能力和水平有限，難以使患者產(chǎn)生依從性。而如果患者不能自主前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)作體系就難以維持，社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等機(jī)制就不能發(fā)揮作用，醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展也會(huì)嚴(yán)重受限。

醫(yī)療聯(lián)合體在實(shí)施過(guò)程中能夠發(fā)揮作用并對(duì)患者產(chǎn)生強(qiáng)大的吸引力，一是由于二、三級(jí)醫(yī)院的高水平、高質(zhì)量服務(wù)帶來(lái)的拉力，簽約患者有機(jī)會(huì)獲得便捷、有效的服務(wù);另一方面是家庭醫(yī)生服務(wù)給患者帶來(lái)的吸引力，引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)居民在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)就醫(yī)。經(jīng)過(guò)多年的改革，這一作用已經(jīng)得到了提升，但目前我國(guó)全科醫(yī)生能力和水平相對(duì)較低，實(shí)際產(chǎn)生的吸引作用有限。如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能對(duì)患者產(chǎn)生吸引力，那么醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)施和發(fā)展的根基就難以維系，最終只會(huì)是一個(gè)體制的空殼，從而無(wú)法真正運(yùn)行。

當(dāng)前浦東新區(qū)深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，大力推行全科醫(yī)師家庭責(zé)任制，通過(guò)轉(zhuǎn)變服務(wù)方式以期得到患者的認(rèn)可，與患者建立一個(gè)穩(wěn)定持久的關(guān)系。全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的建立健全，可以吸引和鞏固轄區(qū)內(nèi)患者，解決醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展中因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力不足所造成的瓶頸問(wèn)題，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠充分發(fā)揮推力作用，為醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展提供支持和動(dòng)力。

2.2 挑戰(zhàn):全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的發(fā)展對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體提出了新的要求

全科醫(yī)師家庭責(zé)任制通過(guò)全科家庭醫(yī)生為簽約患者提供規(guī)范化的診療服務(wù)，進(jìn)行服藥安全性的指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)，將全科與?？啤⒐残l(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療相結(jié)合。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生需要應(yīng)對(duì)患者可能發(fā)生的各種疾病，而當(dāng)前我國(guó)規(guī)范化的全科醫(yī)生培訓(xùn)還處于起步階段，全科家庭醫(yī)生人才匱乏，服務(wù)能力較為薄弱，難以真正為居民提供有價(jià)值的服務(wù)，這需要一個(gè)強(qiáng)大的技術(shù)團(tuán)隊(duì)予以支持。同時(shí)，開展全科醫(yī)師家庭責(zé)任制，需要全科家庭醫(yī)生針對(duì)患者設(shè)計(jì)全面、系統(tǒng)、個(gè)性化的健康管理，為患者提供全面、連續(xù)的就醫(yī)服務(wù)。而當(dāng)出現(xiàn)疑難雜癥等全科醫(yī)生難以解決的問(wèn)題時(shí)，需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保證患者就醫(yī)鏈條的完整，增強(qiáng)患者對(duì)全科家庭醫(yī)生的依從性，從而建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)系，保證全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的有效落實(shí)。

由此可以看出，全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的有效開展，需要打破以往醫(yī)療資源的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)格局，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作關(guān)系，整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，通過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)同服務(wù)引導(dǎo)患者下沉社區(qū)，推進(jìn)全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的建設(shè)。全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的探索和建立對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的開展提出了更高的要求，是新時(shí)期、新背景下推行全科醫(yī)師家庭責(zé)任制所帶來(lái)的挑戰(zhàn)。

3 以全科醫(yī)師家庭責(zé)任制為基礎(chǔ)的浦東新區(qū)陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)機(jī)制的探索實(shí)踐

浦東新區(qū)全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的推行，對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的有效運(yùn)行、合作協(xié)調(diào)提出了更高要求:需要醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建配套的協(xié)同服務(wù)機(jī)制來(lái)為家庭醫(yī)生制度的實(shí)施提供技術(shù)支撐。［10］陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體結(jié)合改革背景和要求，對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)同服務(wù)機(jī)制進(jìn)行了相關(guān)探索實(shí)踐，構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體的內(nèi)部組織架構(gòu)，探索醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)機(jī)制的運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式，為建立和完善全科醫(yī)師家庭責(zé)任制切實(shí)發(fā)揮了支持和協(xié)同作用。

3.1 構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)的組織架構(gòu)

浦東新區(qū)陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體是由二級(jí)公利醫(yī)院聯(lián)合周邊8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成的一個(gè)區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合共同體。2010年，醫(yī)療聯(lián)合體已經(jīng)涵蓋到周邊的金橋、金楊、濰坊、陸家嘴、洋涇、滬東、浦興和聯(lián)洋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，區(qū)域內(nèi)服務(wù)人口數(shù)(含流動(dòng)人口)達(dá)111.9萬(wàn)人。

醫(yī)療聯(lián)合體涉及多個(gè)單位之間的分工管理、協(xié)調(diào)合作，同時(shí)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是獨(dú)立的法人代表，二、三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間不是行政隸屬關(guān)系，各自具有獨(dú)立管理權(quán)。為了保證醫(yī)療聯(lián)合體的有效運(yùn)行以及內(nèi)部協(xié)同服務(wù)模式的順利開展，二級(jí)醫(yī)院需要發(fā)揮中樞作用，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)實(shí)現(xiàn)協(xié)同服務(wù)。從機(jī)構(gòu)內(nèi)部看，公利醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體的溝通協(xié)調(diào)需要?jiǎng)?chuàng)立了醫(yī)療聯(lián)合體辦公室，直接負(fù)責(zé)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的各種協(xié)調(diào)、組織、管理工作，銜接公利醫(yī)院與各個(gè)中心相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)以及對(duì)口業(yè)務(wù)科室，起到了中轉(zhuǎn)樞紐作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)直接管理中心內(nèi)的醫(yī)療聯(lián)合體事務(wù)，直接協(xié)調(diào)中心內(nèi)各科室與公利醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體辦公室以及對(duì)口科室之間的合作。

自2009年9月組建陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體以來(lái)，參與其中的各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與公利醫(yī)院簽訂了相關(guān)協(xié)議，并參與討論制訂了《陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體工作章程》，在此章程的指導(dǎo)下，開展了醫(yī)療、護(hù)理、繼續(xù)教育等各項(xiàng)合作，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展起到了積極的推動(dòng)作用。

3.2 探索醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)的運(yùn)行機(jī)制

3.2.1 開通雙向轉(zhuǎn)診“淺綠色”通道

為保證家庭醫(yī)師服務(wù)工作順利推進(jìn)，2010年底，陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體辦公室制定了《陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案》，并在濰坊、金楊等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)實(shí)施，為轉(zhuǎn)診患者提供便捷通道，保證第一時(shí)間內(nèi)能到上級(jí)公利醫(yī)院就診。

在公利醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體辦公室的組織協(xié)調(diào)下，確定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診對(duì)口科室的第一聯(lián)系人，共涉及內(nèi)科、外科、婦科等15個(gè)科室，其中主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師11人，主治醫(yī)師3人，并將聯(lián)系人名單打印成冊(cè)分發(fā)給各個(gè)中心。當(dāng)社區(qū)有病人需要轉(zhuǎn)診時(shí)，無(wú)需通過(guò)聯(lián)合體辦公室的安排，可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室的聯(lián)系人，將病人直接轉(zhuǎn)入公利醫(yī)院對(duì)口科室就診，免除了常規(guī)的掛號(hào)等程序，在就診完畢之后再回到中心，大大節(jié)省了患者就醫(yī)等待時(shí)間，形成了社區(qū)和醫(yī)院之間的“淺綠色”通道。根據(jù)公利醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體辦公室的統(tǒng)計(jì)，自實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)以來(lái)，濰坊和金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心累計(jì)轉(zhuǎn)診77人次，轉(zhuǎn)診患者都得到了及時(shí)治療。

3.2.2 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)

在當(dāng)前全科教育缺失、家庭醫(yī)生人員數(shù)量有限、技能不足的情況下，如果不能從根本上改變社區(qū)全科醫(yī)生自身的能力和素質(zhì)，則難以推動(dòng)全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的建立和實(shí)施，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要二級(jí)醫(yī)院給予人才培養(yǎng)、技能培訓(xùn)等方面的支持。

陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的公利醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)生的不同需求，結(jié)合學(xué)科的自身特點(diǎn)，通過(guò)進(jìn)修、專家結(jié)對(duì)師帶徒、學(xué)術(shù)講座和交流、專題培訓(xùn)、專家指導(dǎo)以及基本技能考試等為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生提供人才培養(yǎng)和技能提升的機(jī)會(huì)。2010年，公利醫(yī)院安排中心的11名全科醫(yī)生到急診、B超、心內(nèi)科等科室進(jìn)修學(xué)習(xí);選派院內(nèi)8名專家為濰坊等中心進(jìn)行2年的“師帶徒”培養(yǎng);邀請(qǐng)中心全科醫(yī)生參加心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、藥劑科的學(xué)術(shù)交流活動(dòng);開展針對(duì)陸家嘴社區(qū)醫(yī)生的三基考試，夯實(shí)全科醫(yī)生的基本技能。通過(guò)以上工作，提升了全科醫(yī)生的技術(shù)水平和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力。

3.2.3 建立醫(yī)療聯(lián)合體資源共享機(jī)制

一是建立設(shè)備共享機(jī)制。公利醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作協(xié)議，探索建立設(shè)備共享機(jī)制。據(jù)公利醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，自2010年試點(diǎn)實(shí)施以來(lái)，公利醫(yī)院先后為區(qū)域內(nèi)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，全年共計(jì)543 635元，該項(xiàng)合作充分滿足了社區(qū)診斷的需要，緩解了社區(qū)診斷技術(shù)相對(duì)落后的問(wèn)題，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)夯實(shí)了技術(shù)基礎(chǔ)。

二是建立檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)機(jī)制。隨著雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的開展，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)入公利醫(yī)院的病人數(shù)量逐漸增多，檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)可以保證患者得到有效及時(shí)的治療?；颊咴谏鐓^(qū)進(jìn)行的化驗(yàn)檢查項(xiàng)目可以得到公利醫(yī)院的承認(rèn)，沒(méi)有特殊要求不再進(jìn)行相關(guān)的檢驗(yàn)檢查，從而減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

三是建立科研合作機(jī)制。自陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體成立以來(lái)，公利醫(yī)院和8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了多項(xiàng)科研合作項(xiàng)目，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的科研水平和業(yè)務(wù)能力，也為公利醫(yī)院開展慢性病管理研究提供了較好的樣本。

3.3 建立醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)模式

3.3.1 “信息化”的社區(qū)首診預(yù)約模式

醫(yī)療聯(lián)合體的有效開展，需要特別重視發(fā)揮社區(qū)首診的作用，陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體探索信息化的社區(qū)首診預(yù)約模式是其中的一種有效形式。以濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，居民可以在中心等候大廳的觸摸一體式預(yù)約機(jī)上預(yù)約自己的全科家庭醫(yī)生，預(yù)約時(shí)間詳細(xì)劃分到每天的不同時(shí)段。對(duì)于不能熟練操作電腦的特殊人群，則有專職護(hù)士通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助、電話預(yù)約等方式實(shí)現(xiàn)預(yù)約。在提前預(yù)約的情況下，患者來(lái)到中心無(wú)需排隊(duì)等候即可馬上就診。

3.3.2 “門對(duì)門，面對(duì)面”的綠色轉(zhuǎn)診模式

隨著《陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案》的實(shí)施，陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體之間已經(jīng)建立了一個(gè)“門對(duì)門，面對(duì)面”的綠色轉(zhuǎn)診新模式?！伴T對(duì)門”是指雙向轉(zhuǎn)診時(shí)通過(guò)公利醫(yī)院轉(zhuǎn)診聯(lián)系人可以第一時(shí)間安排接診的醫(yī)生，將病人轉(zhuǎn)診至公利醫(yī)院?？漆t(yī)生處，實(shí)現(xiàn)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科家庭醫(yī)生到公利醫(yī)院專家門診的“門對(duì)門”服務(wù)?！懊鎸?duì)面”則是通過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)機(jī)制，簽約的患者可以較為便捷的接觸到公利醫(yī)院以及三級(jí)醫(yī)院的專家，實(shí)現(xiàn)居民和專家“面對(duì)面”的服務(wù)。

3.3.3 “鏈條式”的全科家庭醫(yī)生管理模式

如果將患者固守在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二級(jí)醫(yī)院之間，醫(yī)療聯(lián)合體就難以滿足患者的就醫(yī)需求，也難以建立患者與醫(yī)療聯(lián)合體、全科家庭醫(yī)生之間的信任關(guān)系。所以陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體試圖探索建立一個(gè)完整的“鏈條式”全科家庭醫(yī)生管理模式，通過(guò)公利醫(yī)院與數(shù)家三級(jí)醫(yī)院建立合作關(guān)系，拓展延伸現(xiàn)有的就醫(yī)路徑。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)公利醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)科室、專家醫(yī)師建立聯(lián)系，形成一個(gè)連接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三級(jí)醫(yī)院的鏈條，從而鏈接社區(qū)簽約患者。

圖1 陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體鏈條式全科家庭醫(yī)生管理模式

同時(shí)，陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體的就醫(yī)鏈條模式并沒(méi)有阻止患者前往二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院，在當(dāng)前醫(yī)保非定點(diǎn)的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)療聯(lián)合體必須通過(guò)加強(qiáng)自身內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建良好、有效、完整的就醫(yī)鏈條，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的人群，發(fā)揮其協(xié)同服務(wù)機(jī)制的作用，增強(qiáng)就醫(yī)鏈條的競(jìng)爭(zhēng)性，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配，提高患者的滿意度，構(gòu)建一個(gè)有序有效的醫(yī)療服務(wù)體系。

4 存在的問(wèn)題

經(jīng)過(guò)改革和實(shí)踐，陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體確定了一系列的工作章程和服務(wù)模式，為實(shí)際工作的開展積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。但是在具體開展過(guò)程中仍存在著一些問(wèn)題需要在后續(xù)的改革深化階段予以重視并解決。

4.1 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的組織架構(gòu)和功能定位尚未明晰

當(dāng)前陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體沒(méi)有明確醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具體的組織架構(gòu)和功能定位，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療聯(lián)合體在開展實(shí)際工作中出現(xiàn)分工不明、權(quán)責(zé)不清、互相推諉、服務(wù)真空的現(xiàn)象;同時(shí)，由于沒(méi)有明確醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部具體工作的接口，也會(huì)影響到醫(yī)療聯(lián)合體轉(zhuǎn)診、培訓(xùn)等工作的順利進(jìn)行。

4.2 部分工作流于形式，沒(méi)有切實(shí)形成一個(gè)長(zhǎng)期連續(xù)性的工作機(jī)制

當(dāng)前陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體開展的諸多工作缺乏主動(dòng)性和創(chuàng)造性，多流于形式，難以形成一個(gè)長(zhǎng)期連續(xù)性的工作機(jī)制。如上級(jí)衛(wèi)生部門要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施簽約服務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也將其納入工作制度中，但在具體開展過(guò)程中，卻沒(méi)有建立完整有效的簽約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制和具體的實(shí)施辦法，多是為了完成硬性的考核指標(biāo)，難以真正有效的發(fā)揮機(jī)制本身的作用。

4.3 醫(yī)療聯(lián)合體的服務(wù)模式尚待完善

醫(yī)療聯(lián)合體自試點(diǎn)以來(lái)，對(duì)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)模式進(jìn)行多次的探索和嘗試，推出了許多便民、利民的服務(wù)措施。但總體來(lái)看，陸家嘴醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部尚未形成一個(gè)完整的服務(wù)模式，并且現(xiàn)有服務(wù)模式的內(nèi)涵仍需進(jìn)一步挖掘。同時(shí)，隨著上海市家庭醫(yī)生制度的推行，醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)當(dāng)繼續(xù)創(chuàng)新服務(wù)模式，結(jié)合當(dāng)前的政策環(huán)境、居民需求以及醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展情況深化服務(wù)內(nèi)涵，建立一個(gè)推進(jìn)家庭醫(yī)生制度和滿足居民需求的服務(wù)模式。

4.4 醫(yī)療聯(lián)合體的自主發(fā)展動(dòng)力不足

經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展，醫(yī)療聯(lián)合體雖然取得了一定的成效，但也進(jìn)入了一個(gè)發(fā)展減緩、自主性和創(chuàng)造力下降的階段。究其原因，主要是因?yàn)獒t(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部沒(méi)有形成一個(gè)持續(xù)有效的利益平衡機(jī)制，很多工作的開展多是源于外部政策推力，迫于政府的行政命令和硬性指標(biāo)，沒(méi)有形成自主發(fā)展的動(dòng)機(jī)，導(dǎo)致現(xiàn)在的發(fā)展后勁不足，改革創(chuàng)新的積極性不高。這也是醫(yī)療聯(lián)合體產(chǎn)生諸多問(wèn)題并發(fā)展緩慢的一個(gè)重要原因。

5 建議

5.1 構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)協(xié)同服務(wù)的利益平衡

針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展動(dòng)力不足的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮醫(yī)保的主導(dǎo)性作用，開展支付方式改革，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級(jí)醫(yī)院之間建立穩(wěn)定的利益平衡機(jī)制和長(zhǎng)期有效的激勵(lì)機(jī)制。具體來(lái)看，一是要對(duì)當(dāng)前的醫(yī)保全額預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)于轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)保額度單列;二是在當(dāng)前全額預(yù)算制的基礎(chǔ)之上探索開展按人頭付費(fèi)的支付方式，將醫(yī)保費(fèi)用的總管理權(quán)逐步分階段地下沉社區(qū)，將醫(yī)保費(fèi)用圈在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，由家庭醫(yī)生管理簽約患者的費(fèi)用使用，真正成為居民的健康守門人。

5.2 明確醫(yī)療聯(lián)合體組織架構(gòu)，加強(qiáng)協(xié)同機(jī)制建設(shè)

作為醫(yī)療聯(lián)合體的樞紐，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部組織架構(gòu)的建設(shè)，在醫(yī)療聯(lián)合體辦公室下繼續(xù)搭建相應(yīng)的協(xié)同部門和聯(lián)合平臺(tái)，結(jié)合下一階段醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)的內(nèi)容，制定配套的管理和運(yùn)行機(jī)制。同時(shí)，將這一機(jī)制建設(shè)長(zhǎng)期化、制度化，探索建立可考核、評(píng)估、監(jiān)督并可復(fù)制、推廣的組織模式和管理機(jī)制。

5.3 拓寬醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)領(lǐng)域，完善協(xié)同服務(wù)模式

隨著新醫(yī)改的推進(jìn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的深化，醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)的內(nèi)容和模式應(yīng)當(dāng)適應(yīng)家庭醫(yī)生制度改革的要求。在今后的實(shí)踐中要繼續(xù)完善醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，搭建雙向轉(zhuǎn)診的“綠色通道”;積極開展針對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)和再培訓(xùn)工作，健全社區(qū)全科家庭醫(yī)生的人才培養(yǎng)機(jī)制;搭建醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)的信息、人員、物資等資源共享平臺(tái)。通過(guò)開展和完善以上協(xié)同服務(wù)，探索建立一種有序、有效的新型醫(yī)療服務(wù)體系，重建醫(yī)療秩序，實(shí)現(xiàn)“定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診、分級(jí)轉(zhuǎn)診、逐級(jí)診療、防治結(jié)合”的政策目標(biāo)。

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