從三個(gè)公平的視角認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

仇雨臨 黃國(guó)武

中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872

黨的十八大報(bào)告中20多次提到公平，明確要求建立社會(huì)公平保障體系，并從權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平和規(guī)則公平三個(gè)維度勾畫(huà)了社會(huì)公平的藍(lán)圖，這表明社會(huì)和國(guó)民對(duì)公平的強(qiáng)烈渴望。而天然追求公平并把公平作為其核心價(jià)值訴求的社會(huì)保障［1］，如果其本身不能起到縮小不公平、促進(jìn)公平的作用，那么社會(huì)保障存在的價(jià)值就會(huì)被懷疑，社會(huì)保障將產(chǎn)生信任危機(jī)。推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是實(shí)現(xiàn)三個(gè)公平的有效途徑，在醫(yī)療保險(xiǎn)上尤為如此，醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是三個(gè)公平的集中體現(xiàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是轉(zhuǎn)型時(shí)期促進(jìn)勞動(dòng)力自由流動(dòng)、方便參保人員異地就醫(yī)、打破城鄉(xiāng)二元界限的必然選擇，是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)享有公平的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)、促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)在效率提高的理想選擇，結(jié)合已經(jīng)成熟的政治、經(jīng)濟(jì)與制度條件，醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不僅是形勢(shì)所迫，更是現(xiàn)實(shí)所需。目前，關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵內(nèi)容主要圍繞以下幾個(gè)方面:醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，包括籌資的公平性、籌資檔次的靈活性以及政府補(bǔ)貼的平等性等［2-3］;醫(yī)療保險(xiǎn)管理的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，包括部門(mén)管理的統(tǒng)一化以及醫(yī)療保險(xiǎn)信息及資源的網(wǎng)絡(luò)化、共享化［4］;醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，包括保險(xiǎn)待遇的公平與趨同等［5］;醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌等［6］。雖然學(xué)界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的諸多問(wèn)題已基本達(dá)成一致，但對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與實(shí)現(xiàn)權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平的關(guān)系認(rèn)識(shí)并不深入，對(duì)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與實(shí)現(xiàn)“公平醫(yī)?！钡倪壿嬄?lián)系還需要進(jìn)一步的梳理，這關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過(guò)程中能夠保持方向的正確性。

1 三個(gè)公平的內(nèi)涵

權(quán)利公平指憲法和法律賦予國(guó)民相同的權(quán)利，這是實(shí)現(xiàn)公平的基礎(chǔ)和依據(jù);機(jī)會(huì)公平指國(guó)民擁有通過(guò)權(quán)利獲得利益的機(jī)會(huì)，真正的機(jī)會(huì)公平需要向弱者傾斜，這是實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)公平的方式;規(guī)則公平指國(guó)民不被制度排斥或沒(méi)有被分為不同等級(jí)進(jìn)入不同的制度安排，而是在統(tǒng)一的制度下，受到同樣的規(guī)則約束，這是實(shí)現(xiàn)公平的有力保障。三個(gè)公平有機(jī)組合，各司其職，相互促進(jìn)，互相影響，構(gòu)成完整的公平體系。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與三個(gè)公平的關(guān)系

由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度構(gòu)成的我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架已基本形成，從制度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋，實(shí)現(xiàn)了全體國(guó)民參與醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。但是，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的二元失衡，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的三維分立態(tài)勢(shì)，醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)差距和制度分割已經(jīng)成為阻礙“全民醫(yī)?！焙汀肮结t(yī)?！钡闹卮髥?wèn)題。［7］城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是縮小這種不公平、促進(jìn)和實(shí)現(xiàn)三個(gè)公平的有效途徑，是醫(yī)療保險(xiǎn)深化改革的重要內(nèi)容。

2.1 權(quán)利公平與醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

權(quán)利公平從法理上規(guī)定了城鄉(xiāng)居民都應(yīng)該擁有免除疾病恐懼和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)利，這是建立權(quán)利公平的應(yīng)有要義。我國(guó)《憲法》第四十五條明確規(guī)定了我國(guó)公民在疾病時(shí)有獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利，《勞動(dòng)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律也進(jìn)一步確定了國(guó)民的這種權(quán)利。隨著我國(guó)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等制度的建立，把參與醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利賦予了每個(gè)國(guó)民。但是，賦予了權(quán)利并不等于實(shí)現(xiàn)了權(quán)利公平，權(quán)利公平還要求賦予權(quán)利的內(nèi)容相等。目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民在參加醫(yī)療保險(xiǎn)上存在較大差異:如繳費(fèi)水平、政府補(bǔ)貼、報(bào)銷(xiāo)比例、起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)等方面，這實(shí)際上造成了城鄉(xiāng)居民權(quán)利的不平等。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系到國(guó)民生命健康的基本權(quán)利，這要求國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)居民的健康需求一視同仁。因而需要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，使其從“三元分割”到“二元并行”，再到“一元覆蓋”，賦予城鄉(xiāng)居民獲得醫(yī)療保險(xiǎn)同等的權(quán)利，實(shí)現(xiàn)權(quán)利公平。

權(quán)利公平還包括顯性權(quán)利公平和隱性權(quán)利公平。醫(yī)療保險(xiǎn)制度全覆蓋只消除了顯性的權(quán)利不公平，而制度全覆蓋下的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和制度的三維分立實(shí)際上卻存在很大的隱性權(quán)利不公平。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)水平存在明顯差異，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇支付水平都大大高于新農(nóng)合，一些地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在籌資水平、保障范圍和待遇支付水平方面也高于新農(nóng)合，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供水平也明顯落后于城鎮(zhèn)地區(qū)。隱性權(quán)利不公平導(dǎo)致城鄉(xiāng)健康水平的差異，如2011年5歲以下兒童死亡率中，城市0.71%，農(nóng)村 1.91%;嬰兒死亡率中，城市0.58%，農(nóng)村1.47%;新生兒死亡率中，城市0.4%，農(nóng)村0.94%。［8］農(nóng)村居民利用醫(yī)療服務(wù)權(quán)利受到了不同程度的限制，隱性權(quán)利不公平抑制了農(nóng)村居民合理的醫(yī)療服務(wù)需求，使其可能錯(cuò)過(guò)治愈潛在大病的最佳時(shí)期，增加了患大病的風(fēng)險(xiǎn)，負(fù)擔(dān)了高昂的后期治療成本。國(guó)民對(duì)健康的追求不應(yīng)該因所處的地域或者身份而有所差異，而這正是顯性公平覆蓋下所不易被重視的隱性權(quán)利不公平，是目前迫切需要解決的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，使農(nóng)村居民獲得便捷、高效、均等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而化解制度之間以及制度下隱藏的權(quán)利不公平，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)權(quán)利公平。

2.2 機(jī)會(huì)公平與醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

機(jī)會(huì)公平，即起點(diǎn)公平。由于個(gè)人的先天稟賦和后天條件的不同，必然導(dǎo)致國(guó)民個(gè)體通過(guò)權(quán)利獲得權(quán)益的機(jī)會(huì)是不公平的。因此，實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)公平，需要通過(guò)新的社會(huì)政策給予處于不利地位的弱勢(shì)群體予以照顧。

醫(yī)療資源分布是否合理，城鄉(xiāng)居民獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性是否相同，都反映了機(jī)會(huì)是否公平。我國(guó)城市居民明顯比農(nóng)村居民擁有更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源，醫(yī)療資源向上集中，好醫(yī)院和大醫(yī)院都分布在城市。2010年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)19 980.4億元，其中城市占77.6%，農(nóng)村占22.4%。［8］2011年城市各級(jí)醫(yī)院擁有371萬(wàn)張床位，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有103萬(wàn)張;2011年全國(guó)衛(wèi)生人員總數(shù)為861.6萬(wàn)人，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員112.6萬(wàn)人。2011年農(nóng)村居民人均純收入6 977元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入21 810元，農(nóng)村居民食品消費(fèi)支出占40.4%，城鎮(zhèn)為36.3%。［9］這種事實(shí)的不公平只有通過(guò)新的制度傾斜才能縮小，否則不公平將會(huì)繼續(xù)存在甚至擴(kuò)大。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度如果任由目前這種城鄉(xiāng)二元失衡、三維分立的態(tài)勢(shì)繼續(xù)發(fā)展，而不去整合，即使這三種制度做的再好，也將造成原有不公平的擴(kuò)大。只有通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，農(nóng)村居民獲得和城市居民同等化解風(fēng)險(xiǎn)的能力，才能實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)公平。

此外，醫(yī)療保險(xiǎn)作為勞動(dòng)力再生產(chǎn)的重要保障，如果疾病風(fēng)險(xiǎn)不能得到合理的化解，那么“因病致貧”、“因病返貧”將使勞動(dòng)者再次參與勞動(dòng)力市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)會(huì)不公平。要實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)公平，重點(diǎn)需要加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，通過(guò)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌使醫(yī)療資源向農(nóng)村傾斜，防止不公平繼續(xù)擴(kuò)大，縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源差距，增加農(nóng)村居民獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。

2.3 規(guī)則公平與醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

規(guī)則公平指國(guó)民受到同樣的規(guī)則約束，沒(méi)有特權(quán)的存在。規(guī)則公平要求我國(guó)國(guó)民，尤其是長(zhǎng)期以來(lái)得到利益更多的城市居民，能夠樹(shù)立與農(nóng)村居民共享城市優(yōu)質(zhì)資源的理念。規(guī)則公平首先表現(xiàn)在制度的統(tǒng)一，統(tǒng)一性和公平性呈正相關(guān)，快速推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌是合理選擇。［10］通過(guò)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦和居民就醫(yī)管理，城鄉(xiāng)居民可以在相同的范圍內(nèi)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu);統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，城鄉(xiāng)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)資格認(rèn)定、簽署統(tǒng)一的管理服務(wù)協(xié)議，統(tǒng)一對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和考核辦法等，促使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非歧視性對(duì)待城鄉(xiāng)居民;以城市醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)和藥品目錄為基礎(chǔ)，建立統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)和藥品目錄，城鄉(xiāng)居民享受同等的醫(yī)療服務(wù)范圍;實(shí)施統(tǒng)一的費(fèi)用支付和結(jié)算辦法，使城鄉(xiāng)居民獲得同樣的保障水平和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。［11］

規(guī)則公平不僅僅是制度安排的一致性，更重要的是規(guī)則所對(duì)應(yīng)的實(shí)現(xiàn)路徑的公平，較少的受到制度以外因素的干擾，不存在潛規(guī)則、暗箱操作等，即不同個(gè)體在同樣規(guī)則下獲得的結(jié)果經(jīng)得起檢驗(yàn)，并且這個(gè)過(guò)程應(yīng)該公開(kāi)透明，這樣才能增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民對(duì)規(guī)則的信任，實(shí)現(xiàn)規(guī)則公平。農(nóng)村和城市居民通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度化解疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力的承受能力是一致的，如參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)占其收入的比重以及看病自付的部分占其個(gè)人收入的比重，城鄉(xiāng)之間應(yīng)該是趨同的。如果僅從權(quán)利義務(wù)對(duì)等的角度說(shuō)，似乎農(nóng)村居民比城市居民繳費(fèi)少，那么報(bào)銷(xiāo)比例低是合理的，但從公平角度來(lái)說(shuō)，雖然農(nóng)村居民繳費(fèi)少但是其收入也少，農(nóng)村居民承受風(fēng)險(xiǎn)能力也弱，因此農(nóng)村居民也應(yīng)該得到更多支持，這樣才能保障規(guī)則設(shè)計(jì)初衷的公平。醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的最終目的是一元覆蓋，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是必經(jīng)之路。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌對(duì)實(shí)現(xiàn)三個(gè)公平的作用

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的核心任務(wù)在于公平籌資和均等收益，即建立“適度繳費(fèi)率、多方籌資、合理分?jǐn)偂⒇?cái)政補(bǔ)貼”的籌資機(jī)制和消除城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療資源使用、保障待遇享有等方面的差異。［7］醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的最終目標(biāo)是使所有的公民都統(tǒng)一到全國(guó)性的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度中［1］，即把職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合都整合在一個(gè)健康保障體系中，真正實(shí)現(xiàn)規(guī)則公平。

實(shí)踐中，目前大部分進(jìn)行了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)都是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合在一起。醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，一般是實(shí)行一個(gè)制度覆蓋下不同的繳費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)水平，即“一制兩檔或三檔”。農(nóng)村居民根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)條件和面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，在城鄉(xiāng)統(tǒng)一的制度安排中，可以選擇和城市居民一樣的繳費(fèi)檔次，享受更高的報(bào)銷(xiāo)水平，從而提升應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。當(dāng)然，一制多檔還只是權(quán)宜之策，但其在制度上的可選擇性，在理念上跨出了重要一步，即農(nóng)村居民應(yīng)該享有與城市居民同等保障水平的權(quán)利。實(shí)踐中確實(shí)存在部分農(nóng)村居民需要較高層次的保障水平，比如推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的寧夏，在實(shí)施一制三檔的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，石嘴山和固原市選擇二、三檔的農(nóng)村居民合計(jì)超過(guò)了1萬(wàn)多人［12］，并且隨著農(nóng)村居民對(duì)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌新制度認(rèn)識(shí)的深入，未來(lái)選擇第二、三檔的農(nóng)村居民將會(huì)越來(lái)越多，因此，我們應(yīng)當(dāng)賦予農(nóng)村居民擁有選擇更高保障水平的權(quán)利，保障權(quán)利公平的實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌在一定程度上提高了農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)可及性。通過(guò)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民在同樣的制度安排下，得到相同的財(cái)政補(bǔ)貼和享受同樣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(表1)，常熟市從2007年把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合并軌，到2010年全面實(shí)施統(tǒng)一的制度、標(biāo)準(zhǔn)、管理、運(yùn)行機(jī)制后，城鄉(xiāng)居民繳納同樣的費(fèi)用，享有同等的財(cái)政補(bǔ)貼，住院補(bǔ)償水平不斷提高，年最高支付限額與農(nóng)村居民年純收入比增大，農(nóng)村居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)下降。通過(guò)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，使制度運(yùn)行的成本大大降低，農(nóng)村居民得到更高的報(bào)銷(xiāo)水平，增強(qiáng)其化解疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，常熟市統(tǒng)籌后，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民人均受益比從2009年的2.27降至2010年的0.71，受益補(bǔ)償形勢(shì)呈現(xiàn)出家庭抗風(fēng)險(xiǎn)能力相對(duì)較高的城鎮(zhèn)居民幫助農(nóng)村居民的趨勢(shì)。［13］

表1 2008—2011年常熟市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌前后相關(guān)情況比較

4 醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)路徑

首先，在一個(gè)制度框架下建立多檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，要求不斷通過(guò)縮小城鄉(xiāng)居民差距，直至統(tǒng)一，但是目前我國(guó)絕大部分地區(qū)城鄉(xiāng)存在較大差異，需要先建立多檔次的籌資機(jī)制作為過(guò)渡方式。其次，整合經(jīng)辦資源，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的信息管理系統(tǒng)。盡管由于各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡導(dǎo)致統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不可能在短期內(nèi)同步實(shí)現(xiàn)，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合在經(jīng)辦管理上一體化是可以做到的。建議以此為突破口，在制度完全整合之前，至少將管理資源整合，使居民醫(yī)保和新農(nóng)合歸并一個(gè)信息系統(tǒng)管理。再次，改變部門(mén)分割管理，實(shí)現(xiàn)行政管理體制的統(tǒng)一化。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合與發(fā)展，必然要求理順醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理體制。整合管理資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一歸口經(jīng)辦管理，有利于促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性和可及性，節(jié)約管理成本和社會(huì)資源。最后，提高統(tǒng)籌層次，發(fā)揮制度效應(yīng)。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不僅包括制度之間的整合銜接，而且包括統(tǒng)籌層次的提升。從大數(shù)法則來(lái)看，統(tǒng)籌層次越高，抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)，越能夠在更高層次實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的公平和管理的高效。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌條件還不成熟，但是可以先從縣級(jí)統(tǒng)籌發(fā)展到市級(jí)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，這樣有利于更大范圍內(nèi)分散醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)，更大程度上保護(hù)參保人權(quán)益。

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